医学26年：甲状腺癌指南更新 查房课件

1本次查房的背景与指南更新的核心动因演讲人2026-05-04

本次查房的背景与指南更新的核心动因01指南更新带来的临床实践思考与应对02临床查房病例的指南落地实践03总结与展望04目录

医学26年：甲状腺癌指南更新查房课件各位科室同仁、住院医朋友们，大家上午好。我是甲状腺外科的张主任，从1998年进入外科临床至今，已经走过了26个年头。刚入行时，甲状腺癌还是我们外科相对小众的病种，手术方式保守、诊疗方案单一；如今随着体检普及、分子诊断技术进步，甲状腺癌的检出率逐年攀升，国内外指南也在近5年完成了多轮重大更新。今天的查房课件，我就结合自己26年的临床见闻，从亲历者的视角，和大家梳理2023-2024版国内外甲状腺癌指南的核心更新要点，结合日常查房的真实病例谈落地实践。01ONE本次查房的背景与指南更新的核心动因

1我从医26年的甲状腺癌诊疗亲历刚上班那年，我跟着带教老师做的第一台甲状腺癌手术，是一位42岁的女性患者，术前超声提示左叶甲状腺1.2cm结节，术中冰冻证实乳头状癌，当时我们只做了患侧腺叶加峡部切除，并没有常规清扫中央区淋巴结。术后患者恢复顺利，但10年后复查发现中央区淋巴结复发，再次手术时才发现当年遗漏的转移淋巴结。那时候我就在想：甲状腺癌的诊疗标准，是不是还有很多需要完善的地方？2008年我到北京进修，当时国内已经开始推广甲状腺癌根治术加中央区清扫，但侧颈淋巴结清扫的指征依然很严格；2015年ATA指南更新后，我们科室开始逐步调整手术方案；到2024年的今天，新版指南已经把“个体化决策”放在了核心位置，这背后是20余年的循证医学证据积累，也是我们临床医生对疾病认知的不断深化。

2近年甲状腺癌流行病学变迁与诊疗争议根据国家癌症中心2023年发布的数据，甲状腺癌已成为我国发病率上升最快的恶性肿瘤之一，其中90%以上为分化型甲状腺癌（DTC）。但随着高分辨率超声的普及，甲状腺微小乳头状癌（PTMC，≤1cm）的检出率大幅提升，随之而来的是过度诊疗的争议：部分患者因体检发现微小癌产生严重焦虑，甚至要求直接全切甲状腺；但也有部分低危患者接受了不必要的淋巴结清扫，带来了术后声音嘶哑、低钙血症等并发症。这些临床痛点，正是近年国内外指南更新的核心动因：从“标准化治疗”转向“个体化精准诊疗”，在保证治疗效果的前提下，最大限度减少患者的手术创伤和经济负担。

3国内外甲状腺癌指南更新的核心脉络目前国内临床主要参考的指南包括中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌诊疗指南、美国甲状腺协会（ATA）指南、美国国家综合癌症网络（NCCN）甲状腺癌指南。2023年ATA发布了第5版修订版指南，2024年CSCO和NCCN也同步更新了诊疗规范，核心更新方向集中在四个方面：分期系统细化、手术指征优化、淋巴结清扫范围去过度化、系统性治疗拓展。22023-2024版国内外甲状腺癌指南核心更新要点解析

1分期系统的修订：从AJCC第8版到第9版的核心变化AJCC第9版癌症分期手册已于2024年1月正式在国内临床推广，这也是本次指南更新的核心依据之一。和第8版相比，甲状腺癌的分期调整主要集中在三个方面：年龄分层的细化：对于分化型甲状腺癌，≤55岁患者的分期不再区分T、N指标，仅以是否存在远处转移分为I期（M0）和II期（M1）；>55岁患者则保留了T、N、M的分层逻辑，其中T4期或N1b期患者直接划归IVA期，M1患者划归IVB期。这一调整更贴合临床实际：年轻患者即使出现远处转移，预后也远优于老年患者，分期调整后可以避免过度焦虑。微小癌的T分期优化：将T1期进一步分为T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm），取消了原有的T1c（2-4cm）分类，将2-4cm的肿瘤统一归为T2期，更精准地反映肿瘤体积对预后的影响。

1分期系统的修订：从AJCC第8版到第9版的核心变化淋巴结转移的分层调整：将N1期分为N1a（中央区淋巴结转移，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结）和N1b（侧颈淋巴结转移，包括颈侧区、颈后三角区淋巴结），取消了原有的N1c（纵隔淋巴结转移）分类，将纵隔淋巴结转移统一归为N1b或远处转移，简化了分期逻辑。查房实践中的应用：上周我们收了一位60岁的男性患者，术前超声提示右叶甲状腺3cm乳头状癌伴中央区淋巴结肿大，按照第8版分期属于III期，但按照第9版分期，由于患者>55岁且伴中央区淋巴结转移，同样属于III期，治疗方案无需调整，但向患者解释预后时可以更精准地匹配分期数据。

2手术指征的调整：从“一刀切”到个体化决策新版指南最大的调整之一，就是放宽了低危甲状腺微小乳头状癌的随访指征，具体变化如下：极低危PTMC的随访推荐：对于满足以下全部条件的PTMC患者，指南不再强制推荐手术，可选择密切随访：①肿瘤≤1cm且未侵犯被膜、气管、食管或喉返神经；②术前超声未提示颈部淋巴结转移；③穿刺活检证实为低危亚型（无BRAFV600E突变或合并其他高危分子改变）；④患者知情同意并愿意定期随访。手术指征的扩展：对于高危PTMC（肿瘤侵犯被膜、合并淋巴结转移、有BRAFV600E突变）、肿瘤位于甲状腺背侧靠近喉返神经、患者焦虑症状明显的PTMC患者，依然推荐手术治疗。

2手术指征的调整：从“一刀切”到个体化决策髓样癌与未分化癌的手术指征：新版指南明确推荐所有髓样癌患者接受全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫；未分化癌患者若为局部晚期，可先接受新辅助免疫治疗再评估手术指征，而非直接放弃手术。查房实践中的困惑：昨天有一位32岁的女性患者拿着体检报告来查房，她的左叶甲状腺0.8cm结节，穿刺证实乳头状癌，无淋巴结转移，肿瘤位于甲状腺中部，不属于高危亚型。她本人非常焦虑，坚持要求手术，但按照新版指南，她完全可以选择随访。我们当时花了近20分钟和她讲解随访的安全性，最终她同意先随访3个月再做决定——这也是新版指南强调的“共同决策”原则：医生提供循证医学证据，患者结合自身意愿做出选择。

3淋巴结清扫范围的优化：精准化与去过度化这是本次指南更新中争议最大、也是临床实践中调整最多的部分：预防性中央区清扫的指征收紧：对于cN0（术前超声未提示淋巴结转移）的低危DTC患者，指南不再推荐常规预防性中央区清扫，仅在以下情况时推荐清扫：①肿瘤侵犯被膜、气管或食管；②肿瘤位于甲状腺背侧，术中可能残留癌组织；③患者有明确的家族性甲状腺癌病史。侧颈淋巴结清扫的精准化：对于cN1b（术前超声证实侧颈淋巴结转移）的患者，指南推荐行改良根治性颈淋巴结清扫术，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经；对于术前超声仅提示1-2枚侧颈淋巴结转移、且转移灶直径<0.5cm的患者，可考虑行选择性侧颈淋巴结清扫，而非全侧颈清扫。

3淋巴结清扫范围的优化：精准化与去过度化腔镜手术的适应证扩展：2024版NCCN指南将腔镜甲状腺手术的适应证扩展到低危DTC、良性甲状腺结节患者，只要肿瘤≤4cm且未侵犯周围组织，均可选择经口腔、经腋窝或经胸乳入路的腔镜手术，兼顾治疗效果和美容效果。我的临床体会：2010年以前，我们科室几乎对所有甲状腺癌患者都做预防性中央区清扫，但2015年ATA指南更新后，我们逐步调整了方案，目前cN0的低危患者中，只有不到30%需要行中央区清扫，术后低钙血症的发生率从15%降到了3%左右，患者的住院时间也明显缩短。

4术后随访与复发风险分层的细化新版指南将复发风险分层从原来的低、中、高三层，调整为极低危、低危、中危、高危四层，这一调整直接影响了术后随访的频率和强度：极低危组：满足全甲状腺切除、切缘阴性、无淋巴结转移、无远处转移、肿瘤≤1cm且无高危分子改变的患者，随访间隔可延长至每2-3年一次，仅需行颈部超声检查，无需常规检测甲状腺球蛋白（Tg）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。低危组：满足患侧腺叶切除、切缘阴性、无淋巴结转移、肿瘤≤2cm的患者，随访间隔为每6-12个月一次，术后1年内检测Tg和TgAb，之后每年检测一次。中危组：存在微小淋巴结转移、肿瘤侵犯被膜、术后Tg水平轻度升高的患者，随访间隔为每3-6个月一次，需定期检测Tg和TgAb。高危组：存在广泛淋巴结转移、肿瘤侵犯周围组织、术后Tg水平明显升高的患者，随访间隔为每1-3个月一次，需结合影像学检查和Tg水平评估复发情况。

5系统性治疗的拓展：从晚期到围手术期的应用新版指南最大的突破之一，就是扩大了靶向治疗和免疫治疗的应用范围：放射性碘难治性DTC的一线治疗：对于进展性放射性碘难治性DTC患者，指南推荐仑伐替尼、索拉非尼作为一线治疗方案，替代了以往的化疗药物，客观缓解率从原来的10%左右提升到了30%-40%。围手术期靶向治疗的推荐：对于高危DTC患者，若术前评估存在广泛淋巴结转移或远处转移，可考虑术前给予短期靶向治疗，缩小肿瘤体积，提高手术切除率。髓样癌的靶向治疗：对于进展性髓样癌患者，指南推荐凡德他尼或卡博替尼作为一线治疗方案，可显著延长患者的无进展生存期。未分化癌的免疫联合治疗：对于局部晚期或转移性未分化癌患者，指南推荐帕博利珠单抗联合化疗作为一线治疗方案，客观缓解率可达40%以上，显著改善了这类患者的预后。02ONE临床查房病例的指南落地实践

1病例1：低危甲状腺微小乳头状癌的随访决策患者女性，32岁，2024年3月体检发现左叶甲状腺0.8cm低回声结节，TI-RADS5级，穿刺活检证实为乳头状癌，无BRAFV600E突变，术前超声未提示颈部淋巴结转移，肿瘤位于甲状腺中部，未侵犯被膜。患者初始焦虑明显，坚持要求手术，经科室讨论后，我们按照新版指南的共同决策原则，向患者详细讲解了随访的安全性：根据2023版ATA指南，这类患者的10年复发率<1%，随访期间若出现肿瘤增大或淋巴结转移，再行手术也不影响预后。最终患者同意选择密切随访，计划每6个月复查一次颈部超声。

2病例2：cN1a分化型甲状腺癌的规范化淋巴结清扫患者男性，58岁，2024年4月因颈部淋巴结肿大就诊，术前超声提示右叶甲状腺2.5cm乳头状癌，伴中央区淋巴结肿大，穿刺活检证实淋巴结转移，肿瘤侵犯甲状腺被膜。按照新版指南，我们为患者实施了全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫术，术后病理证实中央区有3枚淋巴结转移，患者无术后声音嘶哑、低钙血症等并发症，术后1周Tg水平降至0.1ng/ml，符合低危复发风险分层，随访间隔调整为每6个月一次。

3病例3：放射性碘难治性DTC的靶向治疗实践患者女性，62岁，2018年因甲状腺乳头状癌伴肺转移行全甲状腺切除加碘131治疗，2022年复查发现肺部转移灶增大，Tg水平升至100ng/ml，基因检测证实存在BRAFV600E突变，属于放射性碘难治性DTC。按照2024版CSCO指南，我们给予患者仑伐替尼治疗，用药3个月后复查CT发现肺部转移灶缩小30%，Tg水平降至20ng/ml，目前患者继续接受靶向治疗，不良反应可控（轻度高血压、腹泻）。03ONE指南更新带来的临床实践思考与应对

1平衡过度诊疗与诊疗不足的沟通难题新版指南放宽了低危PTMC的随访指征，但很多患者依然存在“癌症就要切”的固有观念，如何向患者解释随访的安全性，是我们临床工作中面临的最大难题。我的经验是：结合患者的具体检查结果，用通俗易懂的语言讲解疾病的预后，同时提供随访和手术两种方案的利弊，让患者真正理解“个体化决策”的含义，而非医生单方面下达治疗指令。

2基层诊疗的指南同质化推广目前国内基层医院的甲状腺癌诊疗水平参差不齐，很多基层医生依然按照旧版指南的标准，对所有cN0的DTC患者行预防性中央区清扫。我们科室今年已经和3家基层医院建立了帮扶关系，通过定期查房、线上会诊、指南培训等方式，帮助基层医生掌握新版指南的核心要点，提升基层诊疗的同质化水平。

3分子检测结果的临床转化应用新版指南越来越重视分子检测结果在诊疗决策中的作用，比如BRAFV600E突变的患者复发风险更高，对于这类患者，我们可以更积极地推荐手术治疗或术后碘131治疗。但目前国内分子检测的普及度还不够，很多基层医院无法开展BRAF基因检测，这也是我们下一步需要推动的工作：建立区域内的分子检测平台，为基层医院提供检测支持。

4共同决策模式下的医患沟通优化新版指南强调“共同决策”，这要求我们医生不仅要提供专业的诊疗建议，还要关注患者的心理需求和生活质量。比如对于年轻女性患者，我们需要兼顾手术的美容效果和治疗效果，推荐腔镜手术；对于老年患者，我们需要更注重手术的安全性，避免过度治疗。04ONE总结与展望

总结与展望各位同仁，从我1998年刚入行到2024年的今天，甲状腺癌的诊疗模式已经发生了翻天覆地的变化：从最初的“只要发现就手术”，到如今的“个体化精准诊疗”，这背后是20余年的循证医学证据积累，也是我们临床医生对疾病认知的不断深化。2023-2024版甲状腺癌指南的核心更