硬膜下外脑内血肿护理常规完整

一、概述颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变，按血肿部位可分为硬膜下血肿、硬膜外血肿和脑内血肿。此类损伤病情多较危急，进展迅速，若不及时处理，可因颅内压增高、脑疝形成而危及生命。科学、细致的护理是提高治疗效果、促进患者康复、减少并发症的关键环节。本常规旨在为临床护理工作提供标准化指导。二、护理评估（一）健康史与受伤史详细询问患者受伤时间、原因、致伤方式、着力部位、伤后意识状态变化（如有无中间清醒期、昏迷程度及持续时间）、有无恶心呕吐、抽搐、肢体活动障碍等症状，以及既往有无高血压、癫痫、脑血管疾病等病史。（二）身体状况评估1.意识状态：是判断病情轻重及变化的重要指标。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，密切观察患者睁眼、言语及运动反应，记录评分并动态比较。2.瞳孔变化：观察两侧瞳孔的大小、形状、对光反射是否对称、灵敏。瞳孔散大、对光反射消失常提示脑疝形成。3.生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、体温。注意有无“两慢一高”（血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢）的颅内压增高典型表现，以及高热或体温不升等情况。4.神经系统体征：检查有无肢体瘫痪、肌力肌张力改变、病理征、脑膜刺激征等。注意观察局灶症状的出现与演变，如失语、癫痫发作等。5.其他：观察有无头皮血肿、裂伤、耳鼻脑脊液漏、熊猫眼征、乳突区瘀斑等颅底骨折征象。（三）辅助检查了解头颅CT或MRI结果，明确血肿的类型、部位、大小、中线结构移位情况及脑室受压程度，为护理观察重点提供依据。（四）心理社会状况评估患者及家属的心理反应，如焦虑、恐惧、担忧等，了解其对疾病的认知程度及家庭支持系统。三、常见护理诊断/问题1.急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱或消失、卧床有关。3.颅内压增高/脑疝的风险：与血肿压迫、脑水肿有关。4.体液不足的风险：与呕吐、高热、应用脱水剂、摄入不足有关。5.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。6.潜在并发症：如颅内感染、肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓形成、癫痫发作等。7.焦虑与恐惧：与疾病突发、担心预后有关（针对清醒患者及家属）。四、护理目标1.患者意识障碍程度减轻或神志恢复清醒。2.患者呼吸道保持通畅，无缺氧及误吸发生。3.患者颅内压得到有效控制，未发生脑疝或脑疝得到及时处理。4.患者体液平衡得以维持，水、电解质紊乱得到纠正。5.患者营养状况逐步改善，维持正氮平衡。6.并发症得到有效预防或及时发现与处理。7.患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能配合治疗与护理。五、护理措施（一）病情观察与监测1.严密观察意识状态：每15-30分钟观察并记录GCS评分一次，病情稳定后可适当延长。若患者由清醒转为嗜睡或躁动不安，或原有昏迷程度加深，提示病情恶化。2.动态观察瞳孔变化：每15-30分钟观察瞳孔大小、形状、对光反射一次。若一侧瞳孔先缩小后散大，对光反射迟钝或消失，伴意识障碍加重，常提示小脑幕切迹疝。双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，则为枕骨大孔疝晚期或脑死亡表现。3.监测生命体征：每15-30分钟测量一次。若出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，提示颅内压增高；若血压下降、脉搏细速、呼吸浅快不规则，提示病情危重，可能存在失血性休克或脑干功能衰竭。体温升高应警惕感染或中枢性高热。4.观察神经系统体征：定时检查肢体活动、肌力、肌张力及病理征。注意新出现的神经系统症状，如偏瘫、失语、癫痫发作等，及时报告医生。5.颅内压监测：对于行颅内压监测的患者，应严格按照操作规程进行护理，保持监测装置通畅，准确记录颅内压数值，观察波形变化，发现异常及时报告。正常颅内压成人为____mmH₂O，儿童为____mmH₂O。（二）保持呼吸道通畅1.体位：意识不清者取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利于口腔分泌物及呕吐物排出，防止误吸。舌根后坠者，可放置口咽通气管。2.吸氧：给予氧气吸入，改善脑缺氧，降低脑代谢，减轻脑水肿。氧流量一般为2-4L/min，根据血氧饱和度调整。3.吸痰：及时清除口腔、鼻腔、气管内分泌物及呕吐物。吸痰动作应轻柔，避免损伤黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧。对于痰多黏稠、无力咳出或昏迷较深者，应做好气管插管或气管切开的准备及护理。4.防止误吸：呕吐时立即将患者头偏向一侧，清除口鼻呕吐物。禁食期间加强口腔护理。（三）降低颅内压，防治脑疝1.体位：血压平稳者，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2.控制液体入量与速度：遵医嘱给予脱水治疗，如甘露醇快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），注意观察尿量及有无电解质紊乱。补液量一般控制在每日____ml（成人），以维持出入量平衡或轻度负平衡为宜。3.遵医嘱用药：如甘露醇、呋塞米、甘油果糖、高渗盐水等脱水剂；地塞米松等糖皮质激素（注意其副作用）；巴比妥类药物（用于顽固性颅内高压）；以及抗癫痫药物预防癫痫发作。4.冬眠低温疗法的护理：对于高热、严重脑水肿或有躁动的患者，可采用冬眠低温疗法。严格按照医嘱执行，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，预防冻伤、压疮等并发症。5.避免诱发颅内压增高的因素：如剧烈咳嗽、用力排便、躁动、情绪激动等。便秘者可给予缓泻剂或低压小量灌肠，禁忌高压灌肠。躁动者应查明原因，慎用镇静剂，必要时约束保护，防止意外伤害。（四）营养支持与维持水、电解质平衡1.营养支持：意识清醒且无吞咽障碍者，可给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。昏迷或吞咽困难者，伤后24-48小时内可给予肠外营养，病情稳定后尽早开始肠内营养（鼻饲），逐步增加营养供给量，注意观察有无腹胀、腹泻、反流、误吸等情况。2.水、电解质监测：定期监测血生化指标，根据结果调整补液种类和量，维持水、电解质及酸碱平衡。（五）并发症的预防与护理1.压疮：保持床单位清洁、干燥、平整。每2-3小时翻身一次，按摩受压部位，使用气垫床或减压贴。加强营养，增强机体抵抗力。2.肺部感染：鼓励并协助患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，雾化吸入。对于气管切开或插管患者，严格执行无菌操作，加强气道湿化和吸痰，定期更换呼吸机管路。3.尿路感染：对于留置导尿管的患者，保持尿管通畅，妥善固定，每日清洁尿道口2次，定时夹闭尿管训练膀胱功能，尽早拔除尿管。4.深静脉血栓形成（DVT）：鼓励患者床上被动活动肢体，进行肢体按摩，病情允许时早期下床活动。高危患者可使用弹力袜、气压治疗等物理预防措施，必要时遵医嘱药物预防。5.癫痫：密切观察有无癫痫先兆及发作情况。发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口鼻分泌物，使用牙垫或压舌板防止舌咬伤，遵医嘱给予抗癫痫药物，观察疗效及副作用。（六）手术前后的护理1.术前护理：*急诊手术者，立即做好术前准备：剃头、备血、禁食禁水、药物过敏试验、更换手术衣等。*向患者及家属简要说明手术目的、必要性及注意事项，缓解其紧张情绪。*保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路，快速输入脱水剂。2.术后护理：*体位：全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧。清醒后，血压平稳者抬高床头15°-30°。幕上开颅术后，应卧向健侧或仰卧位；幕下开颅术后，早期宜取去枕侧卧或侧俯卧位。*病情观察：同术前，重点观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及伤口敷料渗血情况，警惕术后再出血、脑水肿、颅内感染等并发症。*伤口及引流管护理：保持手术切口敷料清洁干燥，观察有无渗血渗液。妥善固定引流管（如硬膜外、硬膜下引流管），保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，记录24小时引流量。严格无菌操作，按医嘱拔管。*并发症观察：同非手术治疗患者，并注意观察有无切口感染、脑脊液漏等。（七）心理护理与人文关怀1.心理支持：对于清醒患者，耐心解释病情及治疗护理措施，鼓励其表达感受，给予安慰和鼓励，帮助建立战胜疾病的信心。2.家属沟通：及时与家属沟通病情变化，提供疾病相关信息，指导家属配合治疗护理，共同关心支持患者。3.人文关怀：尊重患者，保护隐私，提供舒适的住院环境，满足患者的合理需求。六、健康教育与康复指导1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解颅内血肿的病因、临床表现、治疗方法及预后，使其了解疾病特点，积极配合康复。2.用药指导：告知患者及家属药物的名称、用法、剂量、作用及常见副作用，遵医嘱按时按量服药，不可擅自停药或更改剂量，尤其是抗癫痫药物。3.康复训练指导：*肢体功能训练：对于有肢体瘫痪的患者，指导其进行主动或被动的关节活动、肌肉按摩，防止关节僵硬和肌肉萎缩。逐步进行站立、行走训练，提高生活自理能力。*语言训练：对于有失语的患者，从单字、单词开始，逐步进行语言功能训练。*认知功能训练：对于有认知障碍的患者，进行记忆力、计算力、逻辑思维等方面的训练。4.生活方式指导：*注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。*合理饮食，戒烟酒，保持大便通畅。*避免剧烈运动及重体力劳动，避免头部再次受伤。5.复诊指导：告知患者定期复查头颅CT的重要性，如出现头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、肢体无力等症状时，应立即就医。6.安全指导：对于有癫痫发作史或肢体活动障碍者，指导家属注意患者安全，防止跌倒、烫伤等意外发生。七、护理评价1.患者意识状态是否改善或恢复清醒。2.患者呼吸道是否通畅，有无缺氧表现。3.患者颅内压是否得到