26年共病老人护理原则课件

26年共病老人护理原则课件演讲人共病老人护理的核心前置原则01不同场景下共病老人的具体护理操作原则02共病老人护理的常见误区规避原则03目录各位同行、各位家属朋友，大家好，我是从事老年临床护理、长期照护工作满26年的主管护师李静，今天给大家带来的这版共病老人护理原则，是我26年来接触近万名共病老人、参与超过2000次多学科照护方案制定沉淀下来的核心经验，没有空泛的理论，全部是可落地、可验证的实操准则。首先我们明确基本定义：共病老人指同时患有2种及以上经临床确诊的慢性疾病的老年群体，目前我国65岁以上老年群体共病率已超过75%，其中近40%的共病老人同时患有3种及以上慢性疾病，护理难度远高于单一疾病老人。本次课件核心围绕“安全优先、功能维持、生存质量至上”三个底层逻辑展开，先明确护理的底层原则，再讲解不同场景的实操标准，最后梳理常见规避误区，逐层递进帮大家建立系统的共病老人护理思维。01共病老人护理的核心前置原则共病老人护理的核心前置原则这一部分是所有护理操作的前提，我见过太多护理失误，本质都是没有先明确底层逻辑就直接套用标准化方案，最终反而对老人造成伤害。1个体化评估优先，拒绝通用方案套用共病老人的个体差异远大于疾病的共性特征，任何护理方案制定前必须完成4个维度的全面评估，这是我26年来始终坚持的第一准则。1个体化评估优先，拒绝通用方案套用1.1评估的四个核心维度第一是躯体疾病评估，要梳理老人所有确诊疾病的控制目标、当前用药清单、近3个月的急性发作史，尤其要明确不同疾病之间的治疗冲突点，比如抗凝治疗与出血风险的冲突、降糖治疗与脑灌注不足的冲突；第二是功能状态评估，这里的功能不仅包括吃饭、穿衣、如厕、洗澡等基础日常生活能力（ADL），还要包括买菜、吃药、打电话等工具性日常生活能力（IADL），以及关节活动度、平衡能力、吞咽功能等专项功能，我2019年接触过一位82岁的共病老人，同时患有高血压、2型糖尿病、重度慢阻肺，之前的护工直接套用糖尿病通用饮食方案，严格限制主食摄入量，结果老人呼吸肌能量供应不足，3个月内反复出现2次呼吸衰竭入院，我们评估后把他的低升糖指数主食量提升了15%，同时增加优质蛋白占比，调整后半年内没有再出现呼吸肌疲劳引发的急性发作；第三是心理社会评估，要明确老人的情绪状态、对疾病的认知程度、家庭支持力度、个人饮食生活偏好；第四是预后评估，要和主治医生确认老人的预期生存期、治疗的核心目标是根治性治疗还是姑息性照护，不同的目标对应完全不同的护理方案。2获益优先原则，杜绝过度医疗伤害共病老人的护理永远要遵循“获益大于伤害”的核心准则，绝对不能为了追求某一项指标的达标，让老人承受更大的健康风险。2021年我们曾为一位91岁的共病老人做多学科会诊，老人同时患有房颤、慢性肾功能不全、重度骨质疏松，跌倒风险评估为极高危，之前的心内科医生按照房颤诊疗指南建议他服用新型口服抗凝药预防卒中，但我们评估后发现，老人一旦跌倒引发颅内出血，止血难度极大、死亡率超过80%，而抗凝带来的卒中预防获益不足10%，最终我们调整为低剂量抗凝+24小时跌倒强化防护的方案，随访2年老人既没有出现卒中，也没有发生跌倒出血事件。这里要特别提醒，对于80岁以上、预期生存期不足5年的高龄共病老人，不要追求血糖、血压的“年轻标准”，比如空腹血糖控制在7-9mmol/L、收缩压控制在130-150mmHg完全可以接受，过度控糖降压反而会引发低血糖、脑供血不足等更危险的问题。3多学科协同原则，避免单一专科思维共病老人的健康问题往往不是某一个专科能够独立解决的，护理方案的制定必须要有临床医生、护理人员、康复师、营养师、社工甚至家属的共同参与，比如同时患有脑卒中后遗症、糖尿病、压疮的老人，需要神经内科医生调整用药、营养师制定适配糖尿病的高蛋白饮食、康复师制定肢体功能训练方案、护士指导压疮换药和血糖监测，缺了任何一个环节，护理效果都会大打折扣。明确了上述三个底层原则之后，我们接下来进入大家最关心的实操层面，也就是不同场景下共病老人的具体护理操作规范，这些内容都是我26年来在临床、居家照护场景下反复验证过的可落地标准。02不同场景下共病老人的具体护理操作原则1日常基础护理原则1.1饮食护理原则核心要求是“适配疾病组合、兼顾进食能力、尊重饮食偏好”，不要把不同疾病的饮食要求直接叠加，而是要找到各个要求的平衡点。比如同时患有痛风、慢性肾功能不全3期的老人，不能既要严格低嘌呤又要严格低蛋白，而是要控制高嘌呤的植物蛋白（比如豆浆、豆腐）摄入，换成鸡蛋、瘦猪肉等低嘌呤优质动物蛋白，我之前接触过一位78岁的老人，家属听说肾病要补蛋白、痛风要吃清淡，就天天给老人喝豆浆，结果半年内尿酸、肌酐都升高了30%，调整饮食方案后1个月指标就回到了安全区间。另外如果老人合并吞咽障碍，还要根据吞咽造影的结果调整食物稠度，优先选择不易松散、不易粘牙的食团，避免引发误吸。1日常基础护理原则1.2用药护理原则共病老人平均每天要吃6-8种药物，药物相互作用、漏服、误服的风险极高，护理要遵循四个要求：第一是用药清单动态管理，每次去不同科室就诊都要带上完整的用药清单，主动告知医生当前正在服用的所有药物，避免医生开具有相互作用的药物，比如很多老人关节痛自己买布洛芬服用，布洛芬会抵消降压药的效果，很容易引发血压失控；第二是定时定量提醒，建议用分药盒提前把一周的药按早中晚分装好，设置闹钟提醒服药，不要随意增减药量；第三是不良反应监测，比如服用抗凝药要观察有没有牙龈出血、皮肤瘀斑，服用降压药要监测立位血压，避免体位性低血压；第四是定期精简用药，每3个月找老年科医生做一次用药评估，停用没有明确获益的药物。1日常基础护理原则1.3皮肤与排泄护理原则共病老人多合并糖尿病、外周血管病、活动能力下降，压疮、尿路感染的风险是普通老人的3-5倍，护理要做到：第一是压疮风险前置评估，凡是长期卧床、消瘦、糖尿病的老人，至少每2小时翻身一次，身下垫减压垫，不要用橡胶类的防褥疮垫，不透气反而会加重皮肤损伤；第二是尽量减少侵入性操作，尿失禁的老人优先做排尿训练、使用成人纸尿裤，不要长期留置尿管，留置尿管的尿路感染率超过60%；第三是皮肤护理注意温度，合并糖尿病、周围神经病变的老人，泡脚水温不要超过38℃，时间不超过10分钟，最好用温度计测水温，不要用手试温，老人对温度不敏感很容易烫伤。1日常基础护理原则1.4活动与康复护理原则核心是“低负荷、持续性、功能导向”，不要追求运动强度，要以维持现有功能为核心目标。比如同时患有冠心病、脑卒中后遗症的老人，不要要求每天走几千步，而是以能自主吃饭、自主穿衣、自主如厕为训练目标，每天练5次站立、每次2分钟，比一次走半小时的获益更大，也不会引发心脏负担过重。2急重症预警与居家应急护理原则共病老人急性发病的症状往往不典型，很容易被忽视错过最佳救治时间，护理要做到三点：2急重症预警与居家应急护理原则2.1建立个人基线数据库每个共病老人都要记录自己的基础血压、基础血糖、静息心率、平时的活动能力、饮食量，只要和基线水平相差超过20%，就算没有明显的不适症状也要警惕，比如平时血压是130/80mmHg，突然降到100/60mmHg，就要警惕有没有消化道出血、心衰的可能。2急重症预警与居家应急护理原则2.2识别非特异性发病信号共病老人急性心梗不一定会出现胸痛，可能只是乏力、纳差、左肩酸痛；肺炎不一定会发烧咳嗽，可能只是精神变差、突然尿失禁；脑卒中不一定会肢体瘫痪，可能只是突然说话不清、拿东西掉地上，我2020年接触过一位84岁的共病老人，只是说有点累、不想吃饭，家属以为是消化不好，送到医院检查发现是下壁心梗，幸好送得及时没有出现生命危险，大家一定要对这些非典型症状提高警惕。2急重症预警与居家应急护理原则2.3规范居家应急流程一旦老人出现异常，首先要拨打120，让老人保持平卧位，有吸氧条件的先吸氧，不要随意喂药，比如怀疑是脑卒中的话，不要随便给老人吃降压药，不然会降低脑灌注，反而加重脑损伤。3心理与社会支持护理原则共病老人的抑郁发生率超过40%，很多老人会觉得自己是家庭的负担，不愿意配合治疗，护理要兼顾生理和心理需求：第一是动态评估情绪状态，要是老人连续一周出现失眠、不想说话、不想吃饭、反复说自己没用的情况，要及时找心理科干预；第二是构建家庭支持系统，要给家属做护理培训，不要把护理当成只是喂饭擦身的体力活，也不要在老人面前抱怨治病花钱、护理麻烦，避免把焦虑传递给老人；第三是做好终末期人文关怀，对于预期生存期不足6个月的晚期共病老人，不要反复送ICU做有创抢救，优先选择安宁疗护，减少老人的痛苦，让老人在熟悉的环境里和家人在一起，有尊严地走完最后一段路。在实操落地的过程中，我接触过至少上千例家属、甚至基层护士踩过的护理误区，这些误区轻则降低护理质量，重则给老人造成不可逆的伤害，因此我们最后要明确共病老人护理的误区规避原则。03共病老人护理的常见误区规避原则1规避“疾病叠加式”护理不要把每一种疾病的护理要求直接叠加，比如高血压要低盐、肾病要低盐、水肿要低盐，不要直接把三种要求叠加就一点盐都不给老人吃，不然很容易引发低钠血症，出现乏力、意识模糊甚至昏迷，要根据老人的具体情况找到平衡点，每天盐的摄入量控制在3-5g即可。2规避“过度照护”很多家属出于孝心，什么事都帮老人做，老人能自己吃饭非要喂，能自己走路非要扶，结果反而会加快老人的功能退化，我之前见过一位76岁的共病老人，本来能自己走路、自己吃饭，家属怕他摔着、累着，什么都帮他做，半年后老人就只能卧床，连自主吞咽都出现了障碍，大家一定要记住，老人能自己完成的事尽量让他自己做，维持功能比什么都重要。3规避“信息偏差式”护理不要轻信网上的偏方、养生谣言，我2022年接诊过一位79岁的房颤老人，一直规律服用华法林，后来听朋友说三七粉能通血管，就自己每天加服三七粉，结果出现消化道大出血，输了800ml血才救回来，任何护理方案、饮食调整、保健品服用都要先咨询主治医生或者专业的