医学26年：迷走神经刺激临床应用 查房课件

202X1迷走神经刺激的基础认知与发展历程演讲人2026-05-06XXXX有限公司202X迷走神经刺激的基础认知与发展历程01围手术期管理要点与并发症防治02迷走神经刺激的临床适应证演进与应用经验03临床应用的局限性与未来展望04目录医学26年：迷走神经刺激临床应用查房课件各位规培医师、住院总医师，今天我们功能神经外科教学查房的核心主题是迷走神经刺激（VNS）的临床应用。从1997年我参与完成国内早期第一批迷走神经刺激植入术，到今年正好26年，这26年间我亲眼见证、亲身参与了这项技术从国内几乎空白，到逐步写入指南、成为神经调控领域应用最广泛的技术之一，累计参与完成了近300例VNS植入手术，积累了不少一线临床的经验与体会。今天我就结合个人临床实践，从基础认知到临床实践再到未来发展，系统和大家梳理这项技术的临床应用要点。XXXX有限公司202001PART.迷走神经刺激的基础认知与发展历程1技术发展的国内演进迷走神经刺激是通过植入式设备刺激颈部迷走神经，通过神经投射通路调节大脑皮层兴奋性、调控脑网络活动的神经调控技术，国外1990年代就获批用于临床，而我们国内直到1990年代末才开始尝试开展。我还记得我们中心第一例VNS手术的病人：那是一个12岁的男性患儿，诊断为Lennox-Gastaut综合征，每日发作3-5次，先后用了7种抗癫痫药物，血药浓度达标，发作还是控制不住，致痫灶累及双侧额叶，没法做致痫灶切除，家属抱着最后一丝希望找到我们。那时候我们没有现成的操作规范，全靠翻译国外原始文献反复推演手术步骤，整个手术做了三个多小时，下台的时候我后背全汗透了。现在26年过去了，这个孩子已经38岁，结婚生子，每年都会定期来我门诊复查，目前发作频率从每年几十次降到1-2次，完全可以正常工作生活。这26年，从最初每年做1-2台，到现在我们中心每年做20多台，适应症从只有难治性癫痫拓展到多种神经精神疾病，这项技术真的改变了很多原本走投无路的病人的命运。2核心作用机制的认知更新早年我们对VNS作用机制的认知停留在“迷走神经-孤束核-大脑皮层”的直接通路调控，认为它只是通过抑制皮层异常放电来控制癫痫发作。近10年随着脑连接组学的发展，我们对机制的认知也更新了：VNS本质是全脑网络的调控工具，它不仅可以抑制致痫灶的异常同步放电，还可以调节默认网络、边缘系统、丘脑皮层网络的功能连接，这也是为什么它可以用于癫痫以外的多种疾病的核心原因。这个认知更新也指导我们拓展了更多的临床适应证，接下来我就详细展开临床应用的具体内容。XXXX有限公司202002PART.迷走神经刺激的临床适应证演进与应用经验迷走神经刺激的临床适应证演进与应用经验经过26年的临床实践，VNS的适应证已经从最初的单一耐药性癫痫，拓展到多种难治性神经精神疾病，我结合我们中心的数据给大家逐一梳理。1核心适应证：耐药性癫痫按照国际抗癫痫联盟（ILAE）2022年发布的指南，VNS已经成为无法行致痫灶切除的耐药性癫痫的一级推荐治疗方案，这也是我们目前临床VNS最主要的应用场景。1核心适应证：耐药性癫痫1.1不同人群的应用疗效差异我中心26年累计的241例耐药性癫痫VNS植入病人的长期随访数据显示：总体术后5年发作频率减少≥50%的比例达到78%，12%的病人达到5年以上无发作，这个数据和国外多中心研究结果一致。在人群分层上，我们总结出两个对临床有指导意义的结论：第一，儿童患者的疗效优于成人。我们纳入的68例12岁以下儿童病人，术后5年有效率达到89%，显著高于成人组的72%，我认为这和儿童脑可塑性更强有关。我们中心完成的最小年龄病人是3岁，体重16kg，诊断为婴儿痉挛症，术后1年发作完全停止，智力发育也追上了同龄儿童。所以只要体重达标、全身情况耐受，儿童难治性癫痫应该尽早推荐VNS治疗，不要等到智力发育不可逆受损了再考虑。1核心适应证：耐药性癫痫1.1不同人群的应用疗效差异第二，老年患者的安全性优于开颅手术。很多老年耐药性癫痫病人合并高血压、糖尿病等基础疾病，不能耐受开颅致痫灶切除，VNS是微创手术，创伤小，恢复快。我们中心有17例65岁以上老年病人，无一例出现严重围手术期并发症，有效率达到71%，其中1例72岁脑梗后难治性癫痫病人，术前每日发作5-6次，术后1年发作不到3次，完全可以自主生活。1核心适应证：耐药性癫痫1.2特殊发作类型的应用早年我们认为VNS对部分性发作的疗效优于全面性发作，但是我们的长期随访数据并不支持这个结论：对于Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛症这类药物难治性全面性癫痫，VNS的有效率达到82%，反而高于单一部位部分性发作的76%。对于致痫灶多发、致痫灶位于功能区不能切除的病人，VNS是首选的治疗方案，这个结论已经写入我国《癫痫外科诊疗指南》。2拓展适应证：其他神经精神疾病随着对VNS作用机制认知的深入，越来越多的研究开始探索VNS在癫痫以外疾病的应用，我中心也陆续开展了相关的临床实践，取得了不错的初步结果。2拓展适应证：其他神经精神疾病2.1难治性抑郁症美国FDA早在2005年就批准VNS用于慢性难治性抑郁症，我们中心从2015年开始开展，累计完成11例，都是经过至少3种抗抑郁药足疗程治疗、规范电休克、系统心理治疗无效的病人，术后2年随访，有效率（汉密尔顿抑郁量表评分下降≥50%）达到63.6%，而且长期疗效越来越好，没有明显的严重不良反应。核心的筛选要点是：没有严重脑器质性病变、发病年龄小于50岁的病人效果更好，大家在遇到这类常规治疗无效的病人的时候，可以多想到这个治疗选项。2拓展适应证：其他神经精神疾病2.2慢性意识障碍促醒最近10年VNS在慢性意识障碍促醒领域的应用发展很快，我们中心累计完成27例最小意识状态病人的VNS植入，术后6个月促醒率达到44.4%，显著高于常规促醒治疗的20%左右。我们的经验是：发病后6个月以内植入的病人促醒率更高，参数设置上早期采用高频刺激（30Hz）可以提高促醒率，这个也符合目前国内《慢性意识障碍促醒专家共识》的推荐。2拓展适应证：其他神经精神疾病2.3其他拓展应用我们还积累了少量难治性丛集性头痛、孤独症谱系障碍的病例，其中4例难治性丛集性头痛病人，术后均达到发作完全缓解，不需要长期服用止痛药物，效果非常好，对于这类常规治疗无效的病人，VNS也是可以尝试的选项。讲完了适应证的范围，接下来我们再说说临床实践中最关键的环节——围手术期管理与并发症防治，这直接决定了手术的疗效和病人的长期安全性，我结合26年遇到的问题给大家梳理核心要点。XXXX有限公司202003PART.围手术期管理要点与并发症防治围手术期管理要点与并发症防治VNS是成熟的微创技术，但是围手术期每一个环节的细节处理都直接影响预后，容不得半点马虎。1术前评估与病人筛选1.1禁忌证的把握绝对禁忌证包括：颈部迷走神经缺如或损伤、严重颈动脉狭窄、颈静脉球体瘤、全身情况不能耐受手术。相对禁忌证包括严重慢性阻塞性肺疾病、严重心脏病，这里要提醒大家，相对禁忌证不是绝对不能做，我们有1例合并重度COPD的病人，术后初期出现咳嗽加重，我们把电流下调之后症状完全缓解，所以要个体化评估，不要轻易放弃适合治疗的病人。1术前评估与病人筛选1.2术前评估的核心要点除了常规的疾病评估，比如癫痫病人必须完善长程视频脑电图、头颅MRI明确致痫灶位置，我还要强调一个容易被忽略的小要点：术前常规做颈部超声，评估迷走神经的走行、周围血管变异。我们中心术前常规做这项检查，已经发现了5例迷走神经周围动脉变异，术中提前做好预案，避免了血管损伤，这个小步骤大大提高了手术的安全性，值得大家在临床中推广。2术中操作核心要点我做了快300台手术，总结了几个操作的关键点，都是踩过坑之后总结出来的经验：2术中操作核心要点2.1切口与暴露颈部切口选择甲状软骨水平横切口，长约3-4cm，这个位置迷走神经位于颈动静脉之间，位置表浅，暴露方便，术后瘢痕也不明显，优于传统纵切口。打开颈鞘之后，不要急于分离神经，先确认颈内动脉和颈内静脉，迷走神经就在二者之间的后方，位置比较固定。2术中操作核心要点2.2神经分离的注意事项分离迷走神经的时候一定要走神经外膜的疏松间隙，不要损伤神经外膜，更不要损伤迷走神经伴行的小血管。我第一台手术的时候，因为经验不足，分离的时候蹭破了小血管，当时出血吓了一跳，后来压迫止血就好了，也没有留下后遗症，所以提醒大家，分离的时候一定要慢，遇着血管不要强行牵拉，保护好神经和伴行血管。我们一般只需要分离出3cm左右的迷走神经就足够放置电极，不需要分离太长，减少不必要的损伤风险。2术中操作核心要点2.3电极固定要点电极放置完成后一定要牢靠固定，早年我们只固定在颈鞘上，出现过2例术后电极移位，不得不二次手术调整，后来我们改进了固定方法：除了固定在颈鞘上，还要再把电极线固定在胸锁乳突肌的筋膜上，我们中心近15年没有再出现电极移位，这个小改进大大降低了并发症发生率。3术后参数调控与长期管理VNS不是做完手术就结束了，长期的参数调控和随访是疗效的重要保障。3术后参数调控与长期管理3.1参数调控的原则我们一般术后2周切口愈合后再开启刺激，从小剂量开始逐步滴定，常规初始参数是：电流0.25mA，频率20Hz，脉宽250μs，工作周期30s开启，5min关闭，后续根据发作情况每1-2周调整一次电流，逐步增加到病人能耐受的最大剂量。对于发作有明确时间规律的病人，我们可以设置周期性参数调整，比如发作多在夜间的病人，设置夜间电流高于白天，我们有6例这样的病人，疗效提升了近30%，这个个体化调整非常重要。3术后参数调控与长期管理3.2长期随访要点VNS植入后需要长期随访，每年要复查脉冲发生器电量，一般第一代脉冲发生器能用8-10年，新型的能用到15年左右，电量耗竭后只需要做个小手术更换脉冲发生器就可以，我中心第一个病人已经更换了两次脉冲发生器，一切正常。4常见并发症的防治4.1切口并发症最常见的是切口感染和血肿，我们现在通过术前半小时预防性应用抗生素、术中严格无菌操作、术后放置引流48小时，切口感染率已经降到1%以下，浅表感染换药加抗生素就可以控制，深部感染需要取出设备，感染控制后半年再重新植入。4常见并发症的防治4.2神经相关并发症最常见的是声音嘶哑、吞咽困难、刺激性咳嗽，大部分都是一过性的，是刺激累及喉返神经分支导致的，下调电流之后大部分都可以缓解。我们中心只有1例出现永久性声音嘶哑，是早年术中损伤神经分支导致的，所以术中保护是核心，只要操作规范，严重神经并发症非常少见。4常见并发症的防治4.3其他并发症比如脉冲发生器囊袋疼痛、移位，发生率不到2%，对症处理或者小手术调整就可以解决，不会影响长期疗效。讲完了临床实践的核心内容，最后我们来聊聊目前VNS临床应用的局限性和未来的发展方向。XXXX有限公司202004PART.临床应用的局限性与未来展望临床应用的局限性与未来展望经过26年的发展，VNS已经非常成熟，但是还是存在一些局限性：首先，目前植入式VNS的费用仍然偏高，部分病人负担不起，限制了临床应用；其次，目前还没有非常准确的疗效预测生物标志物，我们还只能依靠临床经验筛选病人；第三，传统开环VNS不能自动识别发作，只能持续周期性刺激，还有优化空间。未来VNS的发展方向主要有两个：一个是闭环VNS，也就是可以自动识别癫痫发作，发作的时候才自动刺激，不需要持续刺激，我们中心今年已经开展了4例闭环VNS，初步结果显示发作控制率比传统开环VNS提高了近15%，还能减少不必要的刺激，延长电池寿命，这个是未来植入式VNS的发展方向。另一个是非侵入式经皮迷走神经刺激，不需要手术，费用低，现在已经用于脑卒中康复、轻中度抑郁、头痛的治疗，我们中心也在开展相关研究，初步结果不错，未来可能会成为更普及的神经调控