26年触觉下降护理指引课件

26年触觉下降护理指引课件演讲人大家好，我是市第一人民医院神经康复科的专科护理组长李萍，从事神经康复护理工作今年是第28年。去年我接诊了一位脊髓损伤后双下肢触觉下降病程整整26年的患者老陈，他因为反复下肢烫伤、溃疡先后住院7次，家里为了护理他耗费了大量的精力，而他自己也因为长期的病痛折磨出现了严重的焦虑情绪。正是这个病例让我意识到，我们很多护理同行、患者家属对于长病程触觉下降患者的护理存在很多认知误区，不少人觉得触觉下降只是“没知觉”，不会危及生命，却忽略了长期无感知状态下各类并发症的致残、致死风险。今天的这份课件，就是我结合28年的临床护理经验，以及近5年我随访的117名病程超过20年的触觉下降患者的护理数据整理而成，希望能给各位临床护理同仁、患者及家属提供可落地的护理指引。0126年触觉下降的临床特征与护理核心原则26年触觉下降的临床特征与护理核心原则在开展具体护理工作之前，我们首先要明确这类长病程触觉下降患者的临床特点，才能避免套用短病程患者的护理方案出现适配性错误。02126年触觉下降的常见疾病背景126年触觉下降的常见疾病背景临床中病程长达26年的触觉下降，绝大多数是由不可逆的神经损伤导致，排名前三的病因分别是：不完全性脊髓损伤（占比68%）、脑卒中后遗症（占比21%）、周围神经病变（占比7%），剩余4%为遗传类神经疾病、外伤后遗症等。这类患者的神经损伤已经进入平台期，触觉完全恢复的概率不足3%，护理的核心目标不是“治愈触觉”，而是避免触觉缺失带来的继发损伤，提高患者的生存质量。我随访的患者里，最长的触觉下降病程有37年，护理得当的情况下完全可以实现生活自理，没有严重并发症。032区别于短病程触觉下降的核心特点2区别于短病程触觉下降的核心特点和发病1-5年的短病程患者相比，26年病程的患者有三个典型特征：第一是触觉减退的模式已经完全固定，不会出现大幅度的功能波动，护理方案不需要频繁大调整；第二是大多合并2种以上的基础疾病，比如糖尿病、下肢静脉回流障碍、骨质疏松等，这些疾病会进一步放大触觉缺失的风险，比如合并糖尿病的患者，一旦出现皮肤破损，愈合速度比普通患者慢3倍以上；第三是患者和照护者往往已经形成了固定的护理习惯，其中有不少是错误的，比如用手试水温、半年才检查一次皮肤等，纠正这些错误习惯是护理的首要难点。043护理工作的核心原则3护理工作的核心原则针对这类患者，我们的护理要遵循三个核心原则：一是风险前置原则，所有护理措施的核心都是预防并发症，而不是并发症出现之后再补救；二是个体化原则，不能用统一的护理模板，要结合患者的触觉减退区域、基础疾病、居家环境、照护能力制定专属方案；三是延续性原则，不能只做住院期间的护理，要把护理技能培训给患者和家属，实现居家场景下的长期规范护理。26年触觉下降患者的规范化评估流程要做好26年触觉下降患者的护理，第一步必须是精准、全面的评估，很多护理差错的出现，本质上都是评估不到位导致的，接下来我就给大家梳理这类患者的规范化评估流程。051入院首评的核心维度1入院首评的核心维度首评必须在患者入院24小时内完成，核心评估三个维度：1.1触觉障碍精准分型首先要明确患者是哪种类型的触觉减退：浅触觉（感知物体触碰的能力）、压觉（感知压力大小的能力）、温度觉（感知冷热的能力）、实体觉（触摸分辨物体形状的能力）分别的损伤程度，要精准记录损伤的平面，比如T12平面以下的脊髓损伤患者，要记录清楚是大腿中段以下没有浅触觉，还是脚踝以下没有温度觉，不能笼统写“双下肢触觉减退”。我之前遇到过一个基层医院转来的患者，就是因为首评没有明确温度觉减退的平面，家属把暖水袋放在患者大腿中段，导致低温烫伤，实际上患者大腿中段的温度觉已经完全消失了。1.2基础疾病与皮肤状态评估要逐一排查患者有没有糖尿病、下肢静脉曲张、低蛋白血症这些会影响皮肤愈合的基础疾病，同时全面检查患者的全身皮肤，尤其是骨隆突处（足跟、脚踝、骶尾部、肩胛骨）、脚趾缝、皮肤褶皱处，有没有陈旧性瘢痕、压疮、破溃，记录既往出现过的并发症类型和频率，比如老陈首评的时候我们就发现他有12年的2型糖尿病史，脚踝处有3处陈旧性溃疡瘢痕，近1年出现过2次烫伤，这些信息直接决定了我们后续的护理方案要把皮肤保护放在第一位。1.3照护者能力与居家环境评估要和长期照护患者的家属沟通，了解他们之前的护理习惯，有没有经过专业的护理培训，同时了解居家的环境：有没有安装热水器温度锁、地面是不是防滑、有没有使用减压床垫、日常穿的鞋子是不是软底合脚的，这些信息是制定居家护理方案的核心依据。062动态评估的频率与调整机制2动态评估的频率与调整机制住院期间，每周要做一次全面的触觉和皮肤状态评估，如果患者出现皮肤破溃、烫伤等情况，要每天评估创面的愈合情况；患者出院之后，每个月要做一次电话随访评估，每3个月做一次上门或者线下复诊评估，一旦患者出现新的并发症、基础疾病加重，要及时调整护理方案，不能一套方案用到底。26年触觉下降患者的分场景护理措施在完成系统化评估之后，我们就要结合患者的个体情况，制定分场景的针对性护理方案，这是降低并发症发生率的核心环节。071住院期间临床护理措施1住院期间临床护理措施住院期间的护理要做到精细化、标准化，所有操作都要有明确的规范，不能凭经验判断。1.1皮肤日常护理规范每天用37-39℃的温水给患者擦浴，水温必须使用经过校准的医用温度计测量，绝对禁止用照护者的手或者患者的感知判断水温，我在临床见过至少8例因为家属觉得“水温不烫”给患者泡脚导致的低温烫伤，最低的烫伤水温只有42℃，对于触觉下降的患者来说，42℃的水接触皮肤超过10分钟就会造成真皮层损伤，而他们自己完全感知不到疼痛。擦浴的时候力度要均匀，避免过度摩擦皮肤，擦完之后要用不含刺激性成分的润肤霜涂抹骨隆突处，保持皮肤湿润，避免干燥皲裂。1.2压力损伤防控护理卧床患者每2小时翻身一次，翻身的时候要采用轴线翻身法，避免拖拽患者造成皮肤摩擦损伤，骶尾部、足跟、脚踝这些容易受压的部位要贴减压贴保护，床垫要使用厚度不小于10cm的减压床垫，卧床的时候要把足跟用软垫垫高，避免足跟直接接触床垫。如果是坐轮椅的患者，每30分钟要抬臀减压一次，每次减压时间不少于10秒，轮椅坐垫要使用凝胶减压垫，避免久坐造成压疮。1.3感觉再训练的护理配合虽然这类患者的神经恢复空间有限，但是坚持做感觉再训练，还是可以有效提升残存的触觉功能。我们可以准备不同材质的物品，比如纯棉毛巾、软毛刷、法兰绒布、硅胶按摩球，按照从粗到细的顺序，轻轻擦拭患者触觉减退的部位，每次擦拭的时候要告诉患者现在接触他的是什么材质，让他努力去感知这种触感，每次15分钟，每天2次，坚持3个月以上，大部分不完全性损伤的患者都能有不同程度的触觉恢复，老陈当时训练了3个月，大腿近端已经能区分毛巾和毛刷的触感了，他当时特别开心，说已经26年没感觉到腿上“有东西碰”的感觉了。1.4医源性损伤防控给患者输液、采血的时候，尽量选择触觉正常的上肢部位，如果必须在下肢操作，要使用低敏胶布，撕胶布的时候要顺着毛发生长的方向慢慢撕，避免撕破皮肤。禁止在触觉减退的部位使用暖水袋、暖宝宝、艾灸盒这类取暖或者理疗设备，哪怕家属强烈要求也必须拒绝，这类操作导致的烫伤风险极高，而且愈合非常慢。082居家日常护理要点2居家日常护理要点患者大部分时间都是在居家场景下，所以居家护理的规范性直接决定了患者的长期预后。2.1生活环境改造家里的热水器必须安装温度锁，最高水温设置不超过45℃，地面要做防滑处理，避免患者摔倒，桌椅的边角要用防撞条包裹，避免磕碰造成皮肤损伤，患者经常活动的区域不要放置尖锐的杂物，避免扎伤。2.2日常衣着与出行护理患者要穿宽松、柔软的纯棉衣物，避免化纤材质摩擦皮肤，衣物上不要有坚硬的装饰，拉链、扣子尽量放在正面，不要压在后背或者下肢。日常出行要穿合脚的软底鞋，穿鞋之前要让照护者检查鞋里有没有沙子、石子这类异物，避免异物磨破脚。剪指甲的时候要照护者帮忙剪，不要剪得太短，避免剪破甲周皮肤造成感染。2.3照护者技能培训要教会照护者每天给患者做一次皮肤检查，重点看骨隆突处、脚趾缝、皮肤褶皱处有没有红肿、破溃、水疱，一旦发现小的破损要及时用碘伏消毒，用无菌纱布包扎，每天换药，如果3天没有愈合迹象要及时就医。我随访的患者里，凡是照护者能坚持每天检查皮肤的，并发症发生率比不做检查的低72%。0926年触觉下降患者的常见并发症应急护理方案26年触觉下降患者的常见并发症应急护理方案哪怕我们把日常护理做到极致，也难免会出现一些意外情况，所以掌握常见并发症的应急处理方案，是每个护理人员和照护者必须具备的技能。101烫伤的应急处理1烫伤的应急处理一旦发现患者皮肤出现烫伤，立刻用流动的常温凉水冲洗烫伤部位15-20分钟，不要涂牙膏、酱油、红花油这些偏方，这些东西不仅没有治疗作用，还会增加感染的风险，冲洗之后用干净的无菌纱布覆盖创面，立刻就医，哪怕只是很小的水疱也不能自行挑破，这类患者的皮肤愈合能力差，自行处理很容易造成感染。112压力性损伤的分级处理2压力性损伤的分级处理如果是1期压力性损伤（皮肤完整，有红肿、压之不褪色的红斑），要增加翻身频率，每1小时翻身一次，局部贴减压贴，一般3-5天就能恢复；如果是2期以上的压力性损伤（出现水疱、破溃、脂肪外露），要请伤口专科护士会诊，采用湿性愈合敷料换药，不要用爽身粉、紫药水这类传统的处理方式，避免影响创面愈合。123异物扎伤、摩擦伤的处理3异物扎伤、摩擦伤的处理如果患者被异物扎伤，首先要把异物完全取出，用碘伏消毒伤口，用无菌纱布包扎，每天换药观察伤口情况，如果出现红肿、渗液、疼痛加重的情况，要及时就医排查感染，尤其是合并糖尿病的患者，哪怕是很小的扎伤也可能引发严重的蜂窝织炎。26年触觉下降患者的心理护理与社会支持除了生理层面的护理，26年的病程已经足够改变一个人的心理状态，所以心理护理和社会支持的重要性，丝毫不亚于生理护理。131心理状态评估与疏导1心理状态评估与疏导这类患者大多会出现不同程度的焦虑、抑郁情绪，觉得自己是家庭的负担，我们做护理的时候要多和患者沟通，了解他们的心理需求，鼓励他们说出自己的顾虑，不要把负面情绪憋在心里。可以给他们看一些同病程患者的正面案例，让他们知道只要护理得当，完全可以有很好的生活质量。老陈刚住院的时候特别悲观，说自己活了48岁，有26年都是个“废人”，后来我们让他和一个病程32年、现在还能开网店的病友视频聊天，他慢慢就想开了，现在还加入了当地的残疾人志愿者团队，经常给其他病友分享护理经验。142家庭支持与社会资源对接2家庭支持与社会资源对接要和家属沟通，让家属多鼓励患者，让患者做一些力所能及的家务，比如摘菜、叠衣服，增强他们的价值感，不要事事都代劳。同时可以帮患者对接当地的残联、公益组织，申请辅具补贴，比如减压床垫、恒温泡脚盆、轮椅这些，降低家庭的护理成本，还可以让患者加入病友群，和其他病友交流护理经验，减少孤独感。以上就是我们针对26年触觉下降患者护理的全流程指引，最后我再给大家提炼一下核心要点。总的来说，26年触觉下降患者的护理核心，始终围绕“以患者为中心，以风