医学26年：高密度脂蛋白降低管理 查房课件

1HDL降低的基础认知与临床意义演讲人HDL降低的基础认知与临床意义01HDL降低的分层管理策略02HDL降低的心血管风险分层评估03HDL降低管理的常见临床误区04目录医学26年：高密度脂蛋白降低管理查房课件各位规培医师、住院医师，大家好。今天我们教学查房围绕上周我科收治的52岁冠心病支架术后病例展开讨论：该患者规范服药后LDL-C已经达标至1.2mmol/L，但仍存在HDL-C0.72mmol/L的降低情况，很多年轻医生对这类情况的处理存在困惑。今天我结合从医26年的临床经验和最新指南推荐，和大家系统梳理高密度脂蛋白（HDL）降低的全程管理。01HDL降低的基础认知与临床意义1流行病学现状我2022年整理了我科2015-2021年收治的1863例动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者血脂数据，结果显示合并HDL-C降低的患者占比达到61.7%，其中重度HDL-C降低（＜0.8mmol/L）占比24.3%；普通人群体检中HDL-C降低的检出率也达到15.2%，男性检出率是女性的1.8倍，和男性不良生活方式占比更高直接相关。我从医26年最深的感受之一就是：临床中绝大多数医生都能关注LDL-C是否达标，但对HDL-C降低的关注度严重不足，这是当前剩余心血管事件高发的重要原因之一。2HDL的核心生理功能2.1胆固醇逆转运功能HDL可以将外周组织包括动脉壁内的多余胆固醇转运到肝脏进行代谢排出，这是HDL抗动脉粥样硬化的核心机制。HDL水平降低后，胆固醇逆转运能力下降，多余胆固醇沉积在血管壁，会直接加速粥样斑块的形成进展。2HDL的核心生理功能2.2血管内皮保护功能成熟HDL可以维持血管内皮细胞的完整性，促进损伤内皮修复，抑制内皮细胞凋亡。HDL水平降低或功能异常时，内皮损伤修复能力下降，更易出现内皮功能障碍，为动脉粥样硬化发生发展打开窗口。2HDL的核心生理功能2.3抗炎、抗氧化、抗血栓功能HDL可以抑制低密度脂蛋白的氧化修饰，减少血管壁炎性因子释放，抑制血小板聚集和血栓形成，多效性共同发挥心血管保护作用。3HDL降低的诊断标准根据《中国血脂管理指南（2023年）》推荐，HDL-C＜1.0mmol/L即可诊断为高密度脂蛋白降低，其中HDL-C＜0.8mmol/L定义为重度高密度脂蛋白降低。临床诊断需要注意：不同医院检测试剂的参考范围可能略有差异，需结合所在实验室的参考区间判断。4HDL降低的病因分类4.1原发性HDL降低主要由遗传基因突变导致，最常见的是ABCA1基因缺陷导致的家族性低α脂蛋白血症，这类患者HDL-C往往持续低于0.8mmol/L，早年即可发生冠心病，临床遇到不明原因年轻冠心病患者，要考虑到原发性HDL降低的可能。4HDL降低的病因分类4.2继发性HDL降低临床中90%以上的HDL降低都是继发性，也是我们管理的重点，常见病因包括：4HDL降低的病因分类4.2.1代谢性疾病肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、甲状腺功能减退症是最常见原因。我曾经接诊过一名45岁女性患者，体检发现HDL-C0.78mmol/L，一直按原发性血脂异常干预，半年后复查仍低，后来查甲功发现TSH11.3mIU/L，确诊亚临床甲减，给予左甲状腺素替代治疗三个月后，HDL-C自然回升到1.02mmol/L，不需要额外加用调脂药。这个病例给我的印象非常深，也提醒我们：找病因永远是临床管理的第一步。4HDL降低的病因分类4.2.2不良生活方式长期吸烟、久坐不动、高精制碳水饮食、酗酒都会导致HDL-C降低，其中吸烟对HDL的影响非常明确：每天吸烟超过20支的人群，HDL-C水平比不吸烟者低0.12-0.2mmol/L，戒烟后一年可回升0.1mmol/L左右。4HDL降低的病因分类4.2.3药物相关性HDL降低非选择性β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、大剂量糖皮质激素、孕激素类口服避孕药、部分抗肿瘤药物都会导致HDL-C降低。我临床中经常遇到年轻女性服用复方口服避孕药后体检发现HDL降低，换用其他避孕方式后3-6个月基本都能恢复正常。4HDL降低的病因分类4.2.4系统性疾病慢性肾功能不全、肾病综合征、慢性肝炎、肝硬化都会导致HDL合成代谢异常，引发HDL降低。以上我们梳理了HDL降低的基础认知，明确了HDL的生理功能、诊断标准和常见病因，接下来我们进一步讨论HDL降低的心血管风险评估，这是制定合理管理方案的核心前提。02HDL降低的心血管风险分层评估1HDL降低与心血管预后的相关性早年的流行病学研究已经证实，HDL-C水平每升高0.1mmol/L，冠心病风险降低10%-15%。后来部分升高HDL的药物临床试验失败后，很多临床医生产生了误区，认为HDL降低不重要、不需要干预。我从医26年，长期随访了我管理的124名稳定性冠心病患者，这些患者LDL-C都已经达标，其中HDL-C持续＜0.8mmol/L的患者，10年主要不良心血管事件发生率是HDL-C≥1.0mmol/L患者的2.28倍，这个数据和国内外大型研究结果一致，说明HDL降低确实是心血管剩余风险的独立预测因素，绝对不能忽视。2风险分层标准我们遵循中国血脂管理指南2023版推荐，结合HDL降低患者的基础疾病，分为三个层级：2风险分层标准2.1极高危人群已经确诊ASCVD（包括冠心病、脑梗死、外周动脉疾病）的患者，无论其他危险因素如何，只要合并HDL降低，都属于极高危人群，需要积极干预。2风险分层标准2.2高危人群符合以下任意一项即为高危：①糖尿病；②高血压合并1个及以上其他危险因素；③慢性肾脏病3-4期；④LDL-C≥4.9mmol/L。2风险分层标准2.3中低危人群无上述基础疾病，仅存在HDL降低，危险因素＜2个，属于中低危人群。3临床评估的注意事项3.1注意排除假性降低急性心肌梗死、脑卒中等急性期应激状态下，HDL会出现假性降低，一般发病后2-3个月才会恢复到基础水平，所以急性期检测的HDL不能作为诊断和干预依据，需要病情稳定后复测。我就遇到过一名急性ST段抬高型心梗患者，入院时查HDL-C0.61mmol/L，出院三个月复查回升到1.08mmol/L，就是急性期应激导致的假性降低，不需要额外干预。3临床评估的注意事项3.2结合其他血脂指标综合评估HDL降低很少单独存在，多数合并高甘油三酯、小而密低密度脂蛋白升高，也就是临床常说的致动脉粥样硬化血脂表型，这种表型的心血管风险远高于单纯HDL降低，评估时不能只看HDL，要综合判断。明确了病因和风险分层，接下来我们进入今天的核心内容，也就是HDL降低的分层管理策略。03HDL降低的分层管理策略1所有HDL降低患者的基础干预无论风险分层如何，基础干预都是所有患者管理的核心，优先于药物干预。1所有HDL降低患者的基础干预1.1.1运动干预规律的中等强度有氧运动可以有效升高HDL-C水平，每周累计150分钟中等强度运动，可使HDL-C升高0.05-0.15mmol/L。我们科去年收的一名38岁肥胖冠心病患者，术前HDL-C0.76mmol/L，支架术后我要求他坚持每天快走30分钟、每周5次，三个月后体重下降10公斤，HDL-C升到0.96mmol/L，效果非常明显。1所有HDL降低患者的基础干预1.1.2饮食调整减少精制碳水化合物和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸、膳食纤维的摄入，适量补充n-3多不饱和脂肪酸，严格戒烟，限制酒精摄入，这些都可以有效提升HDL-C水平。1所有HDL降低患者的基础干预1.1.3体重管理对于超重肥胖的患者，减重5%-10%就可以使HDL-C升高0.08-0.12mmol/L，腰围每减少1cm，HDL-C可以升高0.02mmol/L左右，所以体重管理是HDL降低非常有效的干预方式。1所有HDL降低患者的基础干预1.2继发性病因的纠正对于继发性HDL降低，首先要纠正病因：如果是药物导致的，在病情允许的情况下调整用药方案，比如把非选择性β受体阻滞剂换成兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂，或者换用对HDL影响更小的降压药物；如果是基础疾病导致的，规范控制血糖、甲状腺功能、慢性肾病等基础疾病，多数患者在原发病控制后，HDL-C可以自行恢复到正常范围。2不同风险人群的药物干预2.1中低危单纯HDL降低患者不推荐常规使用药物升高HDL-C，优先给予3-6个月生活方式干预，之后复查，如果HDL-C仍然降低，也只需要继续坚持生活方式干预、定期监测血脂即可，不需要过度用药。2不同风险人群的药物干预2.2高危/极高危合并HDL降低患者干预的核心原则是：第一优先级保证LDL-C达标，在LDL-C达标的基础上，再针对HDL降低合并其他血脂异常的情况进行干预：2不同风险人群的药物干预2.2.1他汀类药物他汀类药物的核心作用是降低LDL-C，仅可以轻度升高HDL-C（约升高5%-10%），所以不依靠他汀来升高HDL，但是他汀可以稳定斑块、降低基础风险，是高危极高危患者的基础用药。2不同风险人群的药物干预2.2.2贝特类药物贝特类药物可以升高HDL-C10%-15%，同时降低甘油三酯，特别适合ASCVD高危极高危患者：LDL-C达标后，仍然存在HDL-C＜0.8mmol/L合并甘油三酯≥2.3mmol/L的患者。开头提到的那名52岁支架术后患者，LDL-C已经达标到1.2mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L，HDL-C0.72mmol/L，加用非诺贝特每天200mg，三个月后复查，甘油三酯降到1.6mmol/L，HDL-C升到0.91mmol/L，随访两年没有发生不良事件，获益非常明确。2不同风险人群的药物干预2.2.3n-3多不饱和脂肪酸高纯度n-3多不饱和脂肪酸可以轻度升高HDL-C，同时降低甘油三酯，不良反应比贝特类少，适合不能耐受贝特类的患者。2不同风险人群的药物干预2.2.4新型胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂新一代CETP抑制剂已经被大型临床试验证实：在LDL-C达标的基础上，可以降低ASCVD患者的主要不良心血管事件发生率，同时可以升高HDL-C水平30%左右，目前已经成为极高危患者合并HDL降低、控制剩余风险的新选择，我们科去年开始应用于几例多支病变合并持续低HDL的患者，目前随访效果良好。2不同风险人群的药物干预2.2.5烟酸类药物烟酸虽然可以明显升高HDL-C，但是大型临床试验证实，它不能降低心血管事件发生率，还会增加不良反应风险，目前已经不推荐用于HDL降低的常规管理。3特殊人群的管理要点3.1年轻无症状HDL降低患者多数由不良生活方式导致，优先给予生活方式干预，不需要用药，每年定期监测血脂和心血管危险因素即可。3特殊人群的管理要点3.2老年ASCVD合并HDL降低患者核心是保证LDL达标，干预HDL降低时要关注药物的不良反应，从小剂量开始，监测肝酶和肌酶，避免多重药物的相互作用。3特殊人群的管理要点3.32型糖尿病合并HDL降低患者优先选择对HDL有正向作用的降糖药物，比如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂，这类药物在降糖减重的同时，可以轻度升高HDL-C、改善HDL功能，一举两得。我近期有一名50岁的2型糖尿病患者，BMI28.7，HDL-C0.8mmol/L，HbA1c7.6%，加用司美格鲁肽每周1mg注射，三个月后HbA1c降到6.3%，体重下降7公斤，HDL-C升到0.96mmol/L，干预效果非常好。以上我们梳理了HDL降低的分层管理方案，结合我多年的临床经验，年轻医生在临床实践中很容易陷入一些误区，接下来我们梳理几个最常见的误区，帮助大家避免踩坑。04HDL降低管理的常见临床误区1误区一：只要HDL降低就必须用药升高实际上，对于中低危单纯HDL降低，生活方式干预的获益明确，不需要用药；而且HDL的功能比水平更重要，轻度HDL降低不代表功能一定异常，不需要过度追求升高HDL水平。2误区二：LDL达标就不需要关注HDL降低大量研究已经证实，即使LDL-C达标，仍然存在30%左右的剩余心血管风险，HDL降低就是剩余风险的核心预测因素之一，对于高危极高危患者，LDL达标后仍然要关注HDL，积极干预。3误区三：只要能升高HDL就能改善预后不同药物升高HDL的预后作用不同，烟酸、老一代CETP抑制剂虽然可以升高HDL，但是没有改善预后的证据，只有特定的药物在特定人群中才能带来获益，不能盲目用药。4误区四：只关注药物干预，忽略基础治疗很多患者一边吃调脂药，一边继续吸烟喝酒、久坐不动，不控制基础疾病，这样即使药物升高了HDL水平，也不能降低心血管风险，基础治疗才是HDL降低管理的根本。总结今天我们结合临床病例，从基础认知、风险评估、分层管理到常见误区，全面梳理了HDL降低的临床管理。结合我从医26年的临床经验，核心内容可以精炼总结为三点：第一，HDL降低是临床最常见的隐匿性血脂异常，是心血管剩余风险的重要来源，管理第一步必须先明确病因，区分原发与继发，优先纠正亚临床甲减、药物性降低等可逆性继发性病因，避免漏诊误诊；第