三期压疮感染控制护理查房

三期压疮感染控制护理查房一、前言在老年长期卧床患者的临床护理中，压疮是最常见且棘手的并发症之一。根据《压疮预防与治疗指南》，三期压疮已进展至“皮下组织坏死”阶段，创面深及脂肪层，常伴随坏死组织残留、渗液增多，若未及时控制感染，可能引发脓毒血症、骨髓炎等致命并发症，不仅增加患者痛苦，更会延长住院时间、加重医疗负担。作为临床护理团队，我们深刻认识到：三期压疮的护理核心是“感染控制”与“创面修复”的双重目标，而护理查房正是梳理护理逻辑、优化干预方案、提升团队能力的重要载体。本次查房以一例“三期压疮合并感染”患者为切入点，围绕“感染控制”的全流程展开讨论，旨在总结可复制的护理经验，为临床同类病例提供参考。二、病例介绍患者张某，男性，78岁，因“脑梗死后遗症致右侧肢体偏瘫、长期卧床2年”入院，本次因“左侧臀部压疮伴感染”收入我科。（一）基础病史既往史：高血压15年（血压控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病10年（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；

卧床情况：完全依赖他人翻身，日常体位以“左侧卧位”为主（因右侧偏瘫，左侧肢体能轻微移动）；

压疮诱因：1个月前家属发现左侧臀部皮肤“发红”，未重视；1周前局部出现“水疱”，自行刺破后涂擦“红霉素软膏”，创面逐渐扩大并渗液；3天前患者出现“发热、精神差”，遂来院就诊。（二）入院评估生命体征：体温38.2℃（低热）、脉搏92次/分、呼吸20次/分、血压130/85mmHg；

压疮情况：左侧臀部创面约5cm×4cm，深及皮下脂肪层（三期压疮），表面覆盖黄白色脓性分泌物，气味腥臭；周围皮肤红肿范围8cm×7cm，皮温高（触之灼热），按压时患者诉“刺痛”；

实验室检查：白细胞12.6×10⁹/L（↑）、中性粒细胞85%（↑）、C反应蛋白（CRP）35mg/L（↑）、白蛋白32g/L（↓）、空腹血糖8.9mmol/L（↑）；

心理状态：患者焦虑，常说“我这个疮是不是好不了了？”；家属（老伴）因缺乏护理知识，诉“不知道怎么照顾才好”。三、护理评估护理团队采用“局部-全身-心理社会”三维评估模型，全面梳理患者状态：（一）局部创面评估（TIME原则）T（组织）：创面有20%的黄白色坏死组织，与健康组织粘连；

I（感染）：脓性分泌物、周围红肿、皮温高，提示细菌定植；

M（湿度）：中等量渗液（每日约10-15ml），需保持创面湿润但不浸渍；

E（边缘）：创面边缘皮肤红肿，无潜行或窦道。（二）全身状态评估感染指标：低热、白细胞及CRP升高，提示全身炎症反应；

营养状态：体重52kg（BMI17.9，消瘦）、白蛋白32g/L（低蛋白血症），食欲差（每日进食量仅为正常的1/2）；

基础病控制：血糖控制不佳（空腹8.9mmol/L），高血糖抑制创面愈合。（三）心理社会评估患者：焦虑（SAS评分65分）、睡眠差（每晚3-4小时）；

家属：照顾者为75岁老伴（高血压），缺乏压疮护理知识，感到疲惫；

社会支持：子女在外地，每周回来一次，日常照护依赖老伴。四、护理诊断结合评估结果，依据《护理诊断手册》，确定以下核心诊断：

1.皮肤完整性受损：与长期受压致局部血液循环障碍有关；

2.创面感染：与坏死组织残留、细菌定植（金黄色葡萄球菌）有关；

3.疼痛：与炎症刺激神经末梢有关（NRS评分4分）；

4.营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、高代谢状态有关；

5.焦虑：与病情反复、担心预后有关；

6.照顾者角色紧张：与缺乏护理知识、体力不支有关；

7.血糖控制不佳：与糖尿病史、饮食结构不合理有关。五、护理目标与措施我们制定“短期（7天）-中期（2周）-长期（4周）”分层目标，并围绕“感染控制”核心，落实以下措施：（一）护理目标短期（7天）：体温恢复正常，创面渗液减少，疼痛评分≤2分；

中期（2周）：创面坏死组织清除，肉芽组织生长，白蛋白升至35g/L以上；

长期（4周）：创面缩小20%，家属掌握护理技能，患者焦虑减轻。（二）核心护理措施1.创面感染控制：清创+抗感染敷料（1）清创：去除感染源

采用“逐步清创法”（避免一次性清创过度出血）：用38℃生理盐水冲洗创面→用无菌镊子去除松动坏死组织→对粘连紧密的坏死组织，用水胶体敷料覆盖24小时（利用自溶作用软化）后再次清创。（2）抗感染敷料选择

根据分泌物培养结果（金黄色葡萄球菌），选用银离子泡沫敷料：

-银离子：释放银离子抑制细菌DNA合成，针对性杀菌；

-泡沫敷料：高吸收性，保持创面湿润，减少渗液浸渍；

-更换频率：渗液多时每日1次，渗液减少后每2日1次。（3）感染监测

每日观察创面：①渗液量（用敷料重量估算，每克敷料含1ml渗液）；②分泌物颜色（从黄白→淡红提示感染减轻）；③周围皮肤（红肿范围缩小、皮温下降）。2.全身感染控制：抗生素+体温管理抗生素应用：遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠（针对金黄色葡萄球菌），疗程7天；用药前留取血培养，用药后每周复查血常规、CRP。

体温管理：每4小时测体温，低热时予温水擦浴（避免酒精），鼓励多饮水（每日1500ml），促进毒素排出。3.压力解除：翻身+减压设备翻身技巧：每2小时1次，采用“30°侧卧位”（避免90°压迫疮面）：①患者左腿弯曲、右腿伸直；②托住肩部和臀部轻轻翻向右侧；③背部垫软枕、双腿间夹小枕，分散压力。

减压设备：持续使用气垫床（压力调至“手压陷2-3cm”），臀部垫减压坐垫（泡沫材质），避免疮面受压。4.疼痛管理：药物+非药物联合药物镇痛：予对乙酰氨基酚0.5g口服（每6小时1次），30分钟后评估疼痛（NRS评分从4分降至2分）。

非药物镇痛：①翻身前告知患者“动作很轻，放心”；②换药时用生理盐水冲洗（避免刺激）；③播放患者喜欢的京剧，转移注意力。5.营养支持：高蛋白+血糖控制饮食方案：蛋白质：每日需62-78g（1.2-1.5g/kg），建议“1个鸡蛋+100g瘦肉+200ml牛奶+10g蛋白质粉”（合计约40g，补足不足部分）；

碳水化合物：选择燕麦、荞麦面（低GI），避免稀饭（升糖快）；

维生素：多吃菠菜（维生素C）、苹果（钾），促进创面愈合。

血糖控制：联合内分泌科调整胰岛素剂量，每日测4次血糖（空腹+三餐后），将血糖控制在“空腹7-8mmol/L、餐后＜10mmol/L”。6.心理与家属支持：共情+培训患者心理：每日用5分钟倾听患者感受，说“您的疮今天渗液少了，在慢慢好转”（用事实增强信心）；教患者深呼吸放松法（4秒吸气→2秒屏息→6秒呼气），缓解焦虑。

家属培训：手把手教翻身、换药：①翻身时托住肩部和臀部；②换药步骤：洗手→生理盐水冲洗→盖银离子敷料→固定；③考核：让家属当场练习翻身，确保掌握。六、并发症的观察及护理三期压疮感染可能引发脓毒血症、骨髓炎、大出血等严重并发症，需“早观察、早干预”：1.脓毒血症观察：体温＞39℃或＜36℃、意识模糊、血压下降（＜90/60mmHg）；

护理：立即通知医生→心电监护→快速补液→留取血培养→吸氧（2-3L/min）。2.骨髓炎观察：创面出现窦道（探针探及骨骼）、分泌物黄绿色、深部骨痛（夜间加重）；

护理：遵医嘱延长抗生素疗程（4-6周）→用庆大霉素生理盐水冲洗窦道→准备病灶清除术。3.创面大出血观察：创面流鲜红色血液（＞50ml）、心率增快（＞100次/分）；

护理：立即压迫止血（用无菌纱布压10分钟）→通知医生→建立静脉通路→备血。七、健康教育健康教育是“预防复发、维持效果”的关键，针对患者与家属制定“可操作”的指导：（一）患者指导皮肤观察：让家属帮忙看骨突部位（臀部、骶尾），若发红超过30分钟不消退，立即翻身；

活动：每天做3次抬臀运动（双手撑床，抬臀5cm，保持5秒），促进血液循环；

心理：用深呼吸放松法缓解焦虑，每天10分钟。（二）家属指导翻身：每2小时1次，用30°侧卧位，记翻身时间表（贴床头）；

创面护理：①换药前洗手；②用生理盐水冲洗（不用酒精）；③渗液多→泡沫敷料，渗液少→水胶体敷料；

营养：按“燕麦粥+鸡蛋”“荞麦面+瘦肉”准备三餐，每日测4次血糖，记录结果。（三）应急处理教家属记住3个电话：①护士站（****）：护理问题咨询；②急诊（120）：高热、昏迷时拨打；③主管医生（****）：病情变化时联系。八、总结（一）护理效果2周后患者情况明显改善：

-感染控制：体温36.8℃，白细胞7.2×10⁹/L，CRP8mg/L；

-创面愈合：面积缩小至4cm×3cm，可见淡红色肉芽组织，渗液＜5ml/日；

-营养与心理：白蛋白35g/L，体重53kg，SAS评分45分（焦虑减轻）；

-家属：掌握翻身、换药技能，诉“现在知道怎么照顾了”。（二）护理亮点与不足亮点：

-个体化清创+银离子敷料，有效控制感染；

-营养方案“量化”（如1个鸡蛋=6g蛋白质），家属易执行；

-手把手培训家属，构建“医院-家庭”连续照护。不足：

-早期疼痛评估不及时（入院第2天才用镇痛药）；

-家属血糖监测准确性需提高（如未消毒手指）。（三）未来改进方向完善“疼痛评估流程”：患者入院即评估，每4小时1次；

加强“血糖监测培训”：现场考核家属测血糖方法；

引入“负