老年病科老年痴呆患者认知训练护理查房

老年病科老年痴呆患者认知训练护理查房清晨的老年病科病房里，阳光透过梧桐叶的缝隙洒在张奶奶的床头柜上——那上面摆着半块吃剩的桂花糕，和一块洗得发白的蓝布手帕。张奶奶攥着手帕，眼神迷茫地望着门口，嘴里反复念叨：“小英子该放学了，我得去校门口等她。”她不知道，“小英子”早已是40岁的母亲；她更不知道，自己正躺在医院的病床上，因为3年前开始的“健忘”，已经慢慢丢失了大半人生的记忆。近年来，阿尔茨海默病（老年痴呆）已成为老年病科最常见的疾病之一。据《中国阿尔茨海默病报告》显示，我国60岁以上人群中，每10人就有1位患者；而认知训练作为延缓病情进展的核心手段，却常因“缺乏个性化”“操作困难”被忽视。今天，我们以张奶奶的病例为核心，展开一场关于老年痴呆患者认知训练的护理查房，一起探讨如何用专业与温度，为“迷路”的老人搭建一座“记忆的桥”。二、病例介绍（一）基本信息患者姓名：张某（张奶奶），女，78岁，小学文化，丧偶，育有1子1女，现与儿子、儿媳共同生活。（二）主诉与现病史主诉：记忆力进行性下降3年，加重伴走失1次。

现病史：3年前家人发现张奶奶开始“忘事”——炒菜反复加酱油、钥匙丢了翻遍全家；2年前忘记刚吃过饭，常说“我还没吃”；1年前认不出12岁的孙子，把儿子称作“隔壁小王”；半年前因独自出门买鸡蛋走失3小时，被警察送回后，家人发现她“更糊涂了”：不仅记不得女儿的模样，还总说要“找小英子（女儿乳名）上学”。入院前1周，张奶奶因翻箱倒柜找“小英子的书包”，将桌上的碗摔碎，家人无奈送医。（三）既往史与辅助检查既往史：高血压10年（血压控制可）、2型糖尿病5年（糖化血红蛋白6.8%），无脑血管疾病史。

认知评估：MMSE（简易精神状态检查表）评分12分（中度认知障碍），MoCA（蒙特利尔认知评估）评分9分（中度损害）。

影像学检查：头颅CT提示双侧大脑半球对称性脑萎缩，脑室扩大。（四）入院初期表现张奶奶入院时紧攥着那块蓝布手帕（女儿小时候的手帕），拒绝穿病号服，说“这不是我的衣服，小英子会找不到我”。护士帮她换衣服时，她突然抓住护士的手腕，指甲掐进皮肤里，哭着喊“你抢我东西”；晚餐时，她盯着筷子发呆，像在辨认“这是什么”，最终用手抓起米饭塞进嘴里，洒了一桌子。三、护理评估护理评估是制定个性化方案的基础。我们从身体、认知、心理社会、日常生活能力四个维度，对张奶奶进行了全面评估：（一）身体评估一般状况：身高155cm，体重48kg（BMI19.9，接近正常下限），血压130/80mmHg（服药后），体温、心率正常。

合并症：高血压1级（中危）、2型糖尿病（血糖控制可），无其他慢性疾病。

身体功能：四肢活动正常，但精细动作差（系扣子、拿筷子困难）；视力老花（+2.00D眼镜），听力轻度下降（需大声说话）。（二）认知功能评估通过MMSE、MoCA及日常观察，张奶奶的认知障碍主要表现为：

1.定向力：不知道“上午/下午”“病房号”，分不清“医生/护士”；

2.记忆力：即刻记忆只能记住“苹果”，延迟记忆（10分钟后）完全遗忘；

3.注意力：玩“挑豆子”时5分钟就东张西望，无法集中；

4.语言能力：只会说“是/不是/不知道”，想表达“杯子”却说成“那根能喝水的棍儿”。（三）心理社会评估情绪状态：每天上午10点左右坐立不安，说“要回家喂鸡”；发脾气时摔东西，过后又蜷缩在床头哭：“我什么都记不得，是不是没用了？”

社会支持：儿子每周来2次，女儿在外地每月回来1次；儿媳为主要照顾者，近期出现失眠、乏力，说“我每天像打仗，生怕她摔了、丢了”。（四）日常生活能力评估（Barthel指数）得分45分（中度依赖）：需协助穿衣、如厕、进食；能独立走10米，但需扶扶手；偶尔尿失禁（忘记去厕所）。四、护理诊断结合评估结果，我们提出以下优先级护理诊断：

1.认知功能障碍：与脑萎缩导致的神经元丢失有关；

2.生活自理能力缺陷：与认知障碍及精细动作减退有关；

3.焦虑/抑郁：与记忆丧失、环境陌生有关；

4.有走失的危险：与定向力障碍及“找小英子”的执念有关；

5.有营养失调的危险：与忘记进食、进食困难有关；

6.照顾者角色紧张：与长期照顾导致的身心疲惫有关。五、护理目标与措施我们将护理目标分为短期（1周）、中期（1个月）、长期（3个月），并围绕“认知训练”核心，制定个性化措施。（一）护理目标短期（1周）：配合15分钟/次认知训练，发脾气次数从3次/天减至1次；照顾者掌握2种沟通技巧。

中期（1个月）：MMSE评分提高2-3分，能独立伸穿衣袖；照顾者无明显疲惫。

长期（3个月）：认出女儿，Barthel指数提高至55分（轻度依赖）；家庭支持系统完善。（二）护理措施1.认知功能障碍：用“日常化训练”唤醒记忆认知训练的关键是“熟悉、重复、有趣”，我们将训练融入“吃饭、聊天、玩游戏”等日常场景：

-定向力训练：每天早7点说“张奶奶，今天周二，晴，22度，我们在302病房”；指着窗外的梧桐树说“你看，像你家院子里的那棵，记得吗？”

-记忆力训练：用“实物联想”——拿苹果说“这是苹果，你以前给小英子削过，甜吧？”；用“旧照片回忆”——每周拿女儿10岁的合影说“小英子扎羊角辫，你抱她去公园，她吃棉花糖满脸都是”，张奶奶会摸着照片说“甜，小英子”。

-注意力训练：玩“挑豆子”——将红豆、绿豆混在一起，让她挑红豆，从5颗增至20颗；玩“数楼梯”——每天走1-2楼，数“1、2、3”，她跟着数到“7”时，我们赶紧表扬：“张奶奶真厉害，数到7了！”

-思维能力训练：“分类游戏”——把杯子、碗、勺子放在桌上，说“吃饭的放一起，喝水的放一起”，她分错时，我们拿杯子喝一口、拿碗做吃饭动作，慢慢她能分对。2.生活自理能力：“小步前进，保留尊严”我们将穿衣、进食等动作分解成“1-2-3步”，逐步让张奶奶独立完成：

-穿衣训练：先帮她拿好衣服，说“伸左手（示范）→伸右手→拉拉链（帮她拉一半，让她拉剩下的）”，现在她能自己伸左右手。

-进食训练：换带柄勺子、防滑碗，说“舀一勺米饭（示范）→送进嘴里”，她洒饭时，我们不说“你洒了”，而是说“张奶奶，碗扶好，像这样（扶着她的手）”，现在她能自己用勺子吃饭。3.焦虑/抑郁：“共情比纠正更重要”张奶奶的情绪源于“不安全感”，我们用“顺着说+熟悉物品”安抚：

-她把儿子当“小王”时，我们不说“这是你儿子”，而是说“对，小王来看你，带了糖（拿她爱吃的水果糖）”；

-她发脾气时，我们拿她的蓝手帕说“小英子的手帕脏了，我帮你洗，好不好？”带她去水池边，她摸着湿手帕，慢慢平静下来。4.有走失的危险：“防患于未然”环境改造：病房门口贴“302张奶奶”标签，走廊贴“护士站”“厕所”图标；

防走失手环：每天帮她戴好，手环上有家属电话；

先兆干预：她坐立不安时，我们说“张奶奶，我们去客厅玩挑豆子，比昨天多挑5颗好不好？”转移注意力。5.照顾者支持：“让照顾者先‘喘口气’”技巧指导：教儿媳“时间管理”——每天中午让张奶奶睡午觉，自己也睡30分钟；用“简单句”沟通（如“吃饭”“喝水”，而非“你要不要吃午饭？”）；

喘息服务：联系社区护士每周上门2次，让儿媳能出门逛超市、找朋友聊天；

心理疏导：每周和儿媳聊15分钟，说“你照顾妈很辛苦，有情绪是正常的，我们一起想办法”。六、并发症的观察及护理老年痴呆患者易发生走失、误吸、压疮、肺部感染等并发症，我们建立“三级预警”（护理人员-家属-医生），早期识别、及时干预：（一）走失观察要点：张奶奶上午10点坐立不安、看门口，是走失“先兆”。

护理：立即拿她的蓝手帕说“小英子的手帕在这里，等她来了给她”，带她去活动室玩游戏。（二）误吸观察要点：吃饭时发呆、含饭不咽，是误吸“高危信号”。

护理：让她坐直，食物切成末，每口喂1小勺，等她咽下去再喂；若呛咳，立即拍背（从下往上，空心掌）。（三）压疮观察要点：坐轮椅超过4小时，骶尾部皮肤发红（1期压疮）。

护理：每2小时翻身1次，用软枕垫臀部；每天用温水擦澡，涂凡士林润滑皮肤。（四）肺部感染观察要点：咳嗽、痰量多、低热（37.5℃）。

护理：每天拍背2次（早、晚），教她“缩唇呼吸”（像吹蜡烛一样呼气）；遵医嘱用抗生素，按时喂药。七、健康教育健康教育是“延续护理”的关键，我们针对患者、家属制定“可操作”的方案：（一）患者：“把训练带回家”认知训练：每天下午3点玩“认水果”——拿苹果、橘子说“这是苹果，甜；这是橘子，酸”，让她指“甜的”；

生活能力：让她自己穿袖子、用勺子吃饭，家属只在旁边辅助。（二）家属：“学会‘聪明照顾’”沟通技巧：顺着患者的话（如她把儿子当“小王”，就说“小王来看你”）；用“实物提示”（想让她喝水，就拿杯子给她看）；

安全管理：家里装扶手、防滑垫，把刀、药放在高处；出门戴防走失手环；

自我关怀：每天睡够7小时，每周找朋友聊1次，不要因为患者忘事而自责。八、总结3个月后，张奶奶出院了。那天，女儿抱着她哭：“妈，我是小英子，接你回家。”张奶奶摸着女儿的脸，小声说：“小英子，回家。”她的蓝手帕还攥在手里——那是她和女儿最珍贵的“记忆密码”。这场查房让我们明白：老年痴呆的护理，不是“治疗疾病”，而是“陪伴一个迷路的人，帮她抓住熟悉的温暖”。从张奶奶入院时的迷茫，到现在能认出女儿、自己用勺子吃饭，每一点进步都源于：

-认知训练的“日常化”：把训练融入吃饭、聊天，比“专门训练”更有效；

-沟通的“共情化”：顺着患者的话，用熟悉的物品安抚，比“纠正错误”更能建立信任；

-照顾者的“支持化”：只有照顾者好了，患者才能好。作为护理人员，我们不需要“治愈”老年痴呆，只需要用专业与耐心，让患者在“迷路”时，还能摸到熟悉的手帕、闻到熟悉的饭香、认出熟悉的人。就像张奶奶说