胆道镜诊疗中国指南（2026 版）

胆道镜诊疗中国指南（2026版）前言随着微创外科与内镜技术的飞速发展，胆道镜作为胆胰疾病诊疗的核心工具，其临床价值日益凸显。为了进一步规范胆道镜技术的临床应用，提高诊疗效率，降低并发症发生率，并在新技术涌现的背景下保持学术前沿性，特制定本指南。本指南在既往版本的基础上，结合近五年来国内外循证医学证据及专家临床经验，对胆道镜的适应证、禁忌证、操作技术、并发症防治及围手术期管理进行了全面更新与细化，旨在为各级医疗机构医师提供权威、可操作的参考依据。一、胆道镜设备及辅助器械分类与应用胆道镜系统依据其结构特点、进入胆道的途径以及成像原理的不同，主要分为硬质胆道镜、软质纤维/电子胆道镜以及一次性胆道镜。随着2025年可视化技术的进一步突破，超细胆道镜与4K成像系统已逐步进入临床应用，为精准诊疗提供了硬件支持。1.1硬质胆道镜硬质镜通常由金属外套管、光学透镜系统、冲水通道及操作通道组成。其特点是光学系统清晰度高，操作手感稳定，且容易进入肝内胆管的一二级分支。在临床应用中，硬质镜主要用于术中胆道探查（IOC）以及经皮经肝胆道镜（PTCS）。由于其不可弯曲的特性，对于位于肝内胆管深部或角度较大的三级以上分支病变，硬质镜往往难以抵达，此时需配合软镜进行补充检查。1.2软质胆道镜软质胆道镜包括纤维胆道镜和电子胆道镜。电子胆道镜在图像分辨率、色彩还原度及耐用性上均优于纤维镜，且配备了更细的先端部，更容易通过狭窄段或进入复杂的肝内分支。软镜主要应用于经口途径的胆道镜检查（如SpyGlass系统）以及作为硬质镜的补充进行深部探查。2026版指南特别强调了电子胆道镜在胆管狭窄定性诊断中的核心地位，其联合活检及窄带成像技术（NBI）可显著提高早期胆管癌的检出率。1.3一次性胆道镜随着院感控制要求的提高，一次性胆道镜因其无需灭菌、交叉感染风险极低的优势，在基层医院及日间手术中心的应用率大幅提升。虽然其成像质量略于复用型电子镜，但已能满足常规诊断及取石需求。指南建议，对于多重耐药菌感染患者、免疫缺陷患者或胆道解剖结构变异需反复进镜的患者，应优先考虑使用一次性胆道镜。1.4辅助器械与耗材高效的胆道镜诊疗离不开完善的辅助器械体系。常用的包括：取石网篮：用于套取胆管结石，推荐使用头端柔软、网眼致密的网篮以避免结石滑脱。碎石设备：包括液电碎石（EHL）、激光碎石（如钬激光、铥激光）及机械碎石（BML）。对于巨大铸型结石，激光碎石因其能量可控、穿透深度浅，已成为首选。扩张球囊与支架：用于治疗良性或恶性胆管狭窄。指南推荐在放置支架前，应常规进行胆道测压，以评估引流效果。下表为主要胆道镜设备及辅助器械的技术参数对比与适用场景：器械类别代表型号/类型外径/工作通道优势劣势主要适用场景硬质胆道镜Wolf,Storz3-5mm/1.2mm+图像清晰，操作稳定，大通道无法弯曲，盲区大术中探查，经皮窦道取石电子胆道镜SpyGlassDS,OlympusCHF3.5-5mm/1.2mm可弯曲，深部探查，NBI成像易损坏，维修成本高疑难狭窄诊断，肝内深部取石一次性胆道镜BostonEXALT,PolyDiagnost3.5-4mm/1.0mm无交叉感染，即开即用成像稍逊，手感偏软日间手术，感染患者诊疗钬激光发生器200W/30W光纤200-365μm碎石效率高，粉末化效果好成本较高，需防护巨大硬质结石，铸型结石液电碎石探头3Fr/5Fr同轴电极碎石力量大，成本低穿孔风险相对较高复杂嵌顿结石二、胆道镜诊疗的适应证与禁忌证严格掌握适应证与禁忌证是保障医疗安全的前提。本指南依据临床获益与风险评估，对相关指征进行了明确界定。2.1绝对适应证1.胆总管结石及疑有胆管残留结石：对于术前影像学检查明确提示胆总管结石，或胆囊切除术中胆道造影疑似有结石残留的患者，胆道镜检查是确诊并取石的金标准。2.肝内胆管结石及胆管狭窄：肝内胆管结石常伴有胆管狭窄或解剖变异，单纯影像学检查难以全面评估。胆道镜可直接观察狭窄形态，进行碎石、取石及狭窄扩张。3.原因不明的黄疸：尤其是影像学检查未能明确梗阻部位和性质的患者，胆道镜可直接观察胆管黏膜，结合活检病理，明确诊断。4.胆道异物：包括术后的T管残留缝线、蛔虫尸体或脱落支架等。2.2相对适应证1.胆管肿瘤的姑息性治疗：对于无法手术切除的恶性胆道梗阻，可通过胆道镜放置支架、行光动力治疗（PDT）或射频消融（RFA）。2.胆瘘的定位与治疗：术后胆瘘可通过窦道行胆道镜检查，寻找瘘口并进行封堵或引流。3.肝移植术后胆道并发症：如吻合口狭窄、胆泥淤积等，胆道镜可作为首选治疗手段。2.3绝对禁忌证1.严重的心肺功能不全，无法耐受麻醉或内镜操作者。2.未经纠正的严重凝血功能障碍（如血小板<50×10^9/L，INR>1.5且未纠正）。3.急性胆管炎未得到有效控制者（高热、休克状态）。4.胆道存在严重狭窄或闭塞，无法建立工作通道，且无法通过其他方式引流者。2.4相对禁忌证1.术后胆管严重狭窄且伴有大量腹水。2.严重的食管静脉曲张，经口途径操作有极高出血风险。3.患者精神状态异常，无法配合操作。三、术前准备与评估充分的术前准备是手术成功的关键环节，包括患者评估、设备准备及知情同意。3.1患者评估术前应详细询问病史，特别是既往胆道手术史、ERCP史及药物过敏史。实验室检查需完善血常规、肝肾功能、凝血功能、血清淀粉酶及感染指标。影像学检查方面，推荐首选磁共振胰胆管成像（MRCP）以明确胆道解剖结构及病变部位；对于MRCP禁忌者，可行增强CT或超声检查（EUS）。对于拟行经皮经肝胆道镜（PTCS）的患者，需评估肝脏储备功能及门静脉高压情况，以减少穿刺出血风险。3.2设备与药物准备术前需仔细检查胆道镜主机、光源、注水泵及吸引器功能状态。确保镜头清晰，弯曲部调节灵活。备好常用的取石网篮、活检钳、碎石设备及造影导管。药物准备包括局部麻醉剂（如利多卡因胶浆）、解痉剂（如丁溴东莨菪碱）、镇静镇痛药物（如咪达唑仑、芬太尼）及抗生素。对于预计操作时间较长或难度较大的病例，建议由麻醉科医师实施监护麻醉或全身麻醉。3.3知情同意医师需向患者及家属详细解释胆道镜诊疗的必要性、预期效果、操作过程及可能存在的风险（如出血、穿孔、胰腺炎、感染等），并签署知情同意书。特别是对于需行激光或液电碎石的患者，应告知可能存在的胆管损伤风险。四、操作技术规范依据进入胆道的途径不同，胆道镜操作技术主要分为经口胆道镜、经皮经肝胆道镜及术中/术后胆道镜。4.1经口胆道镜（POC）技术经口胆道镜通常在十二指肠镜（母镜）辅助下进行，即“子母镜”技术。1.插入技术：常规行ERCP，进行胆管插管并造影。留置导丝于胆管内，沿导丝将十二指肠镜的大通道切开刀更换为导引导管，随后沿导丝送入胆道子镜。在X线监视下，子镜沿导引导管缓慢进入胆管。2.观察技术：进入胆管后，适量注水以保持视野清晰。遵循“由外向内、由主支向分支”的原则，依次观察胆总管、肝总管及左右肝管。注意观察黏膜颜色、纹理，是否有新生物、溃疡或狭窄。3.活检与治疗：发现可疑病变时，使用活检钳钳取组织送检。对于结石，可经操作通道置入网篮或激光光纤。激光碎石时，建议采用“低能量、高频率”设置（如钬激光0.8J/15Hz），光纤头端应抵住结石中心并保持水层冷却，以防胆管壁热损伤。4.2经皮经肝胆道镜（PTCS）技术PTCS主要适用于肝内胆管结石或恶性梗阻的姑息治疗，尤其适用于既往有胆道手术史改道、无法行ERCP的患者。1.窦道建立：首先在超声或CT引导下行PTCD（经皮经肝胆管穿刺引流）。通常引流2-3周后，窦道成熟。随后使用逐级扩张器将窦道扩张至16Fr-18Fr，以便胆道镜通过。2.操作要点：硬质镜操作时，需保持窦道轴线与镜身一致，利用杠杆原理撬动镜身进入肝内分支。软镜操作则更为灵活，可直接沿窦道进入。对于肝内胆管结石，应遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的原则。对于分支狭窄，可在镜下行球囊扩张或置入支架。3.难点处理：对于位于Ⅱ、Ⅲ级以上分支的结石，若硬镜无法到达，可换用软镜。若结石嵌顿紧密，可先行激光碎石。操作结束后，应重新置入引流管，并确保引流管侧孔位于病变胆管内。4.3术中及术后胆道镜技术1.术中胆道镜（IOC）：适用于腹腔镜或开腹胆囊切除术中胆总管探查。通过胆总管切口置入胆道镜，可探查肝内外胆管，明确结石数量及位置，避免盲目取石导致的残余结石。对于细小结石，可直接冲水排出；对于较大结石，可用网篮套取。2.术后胆道镜（POC）：适用于T管引流术后的患者。通常在术后6周以上，待窦道牢固形成后进行。拔除T管后，经窦道置入胆道镜。此法是处理术后胆道残余结石最安全、有效的方法。指南建议，术后胆道镜取石应分次进行，每次操作时间控制在60-90分钟内，以减少窦道损伤及水电解质紊乱风险。五、常见疾病的胆道镜诊疗策略5.1胆管结石胆管结石是胆道镜最主要的应用领域。根据结石性质、部位及数量，制定个体化策略。肝外胆管结石：对于胆总管中下段结石，首选ERCP取石。对于ERCP取石失败或结石巨大者，可考虑SpyGlass辅助激光碎石。肝内胆管结石：此类结石常伴有胆管狭窄。治疗原则是“取净结石、解除狭窄、矫正畸形、通畅引流”。对于弥漫性结石伴多处狭窄，可分阶段行PTCS治疗。激光碎石在处理肝内嵌顿结石时具有显著优势，但需注意避免激光误伤胆管壁血管，导致迟发性出血。难治性结石：对于多次取石失败、解剖结构异常或结石极其坚硬的患者，可考虑联合使用体外冲击波碎石（ESWL）或经皮经肝机械碎石。5.2胆管良性狭窄胆管良性狭窄多由医源性损伤（如胆囊切除误伤）、原发性硬化性胆管炎（PSC）或慢性胰腺炎引起。诊断：胆道镜下可见狭窄处黏膜呈环状或瘢痕状改变，管腔变窄。需结合影像学测压及活检排除恶性狭窄。治疗：首选球囊扩张。推荐采用逐级扩张法，初始球囊直径与狭窄口直径相当，每次增加1-2mm，直至达到目标直径。对于复发率高的狭窄（如PSC），建议在扩张后放置多根塑料支架或全覆膜金属支架进行长期支撑。支架更换周期通常为3-6个月。5.3胆道肿瘤及早期胆管癌的诊断是胆道镜的重要优势。诊断：常规影像学对早期胆管癌检出率低。胆道镜结合NBI技术可清晰显示黏膜表面微血管形态（IPCL）。不规则增粗、扭曲的血管提示恶性可能。靶向活检可提高确诊率。姑息治疗：对于无法切除的恶性胆道梗阻，胆道镜下光动力治疗（PDT）是一种有效手段。通过静脉注射光敏剂，48小时后在胆道镜下导入特定波长激光照射肿瘤，可选择性杀伤肿瘤细胞，显著延长生存期并改善生活质量。此外，胆道镜引导下的射频消融（RFA）也可用于开通胆道通道，为后续支架植入创造条件。六、并发症及其防治尽管胆道镜属于微创诊疗，但仍存在一定并发症风险。医师需熟练掌握并发症的识别与处理流程。6.1出血出血多见于窦道撕裂、活检过深或激光碎石误伤血管。预防：操作动作轻柔，避免暴力通过窦道或狭窄；激光碎石时保持光纤与结石接触，避免直接照射黏膜。处理：轻微出血可局部喷洒去甲肾上腺素冰盐水或凝血酶；对于搏动性出血或窦道大量出血，应立即停止操作，置入引流管压迫止血，必要时行血管造影栓塞或外科手术探查。6.2胆道感染与胆管炎多因术中注水压力过高导致细菌入血，或术后引流不畅所致。预防：术前预防性使用抗生素；术中严格控制注水量和压力，避免胆管过度充盈；术后确保引流管通畅。处理：术后出现高热、腹痛，应警惕胆管炎。立即行血培养，升级广谱抗生素，并检查引流管是否通畅。必要时行急诊PTCD引流。6.3胆道穿孔穿孔可发生于胆管壁薄弱处、狭窄扩张过度或窦道穿破。预防：扩张狭窄时应在X线监视下，避免使用过大压力球囊；经皮操作时熟悉解剖路径。处理：微小穿孔若引流良好，可保守治疗（禁食、胃肠减压、抗生素）；若出现严重腹膜炎体征，需立即行外科手术修补。6.4胰腺炎主要见于经口胆道镜操作，与乳头括约肌水肿或反复插管损伤有关。预防：熟练掌握插管技术，减少机械刺激；术后常规给予抑酸及生长抑素类药物。处理：按急性胰腺炎常规处理，包括补液、抑制胰腺分泌等。下表列出了胆道镜诊疗相关并发症的分级及推荐处理方案：并发症类型严重程度分级临床表现推荐处理方案出血轻度镜下渗血，血红蛋白下降<3g/dL局部喷洒止血药物，保守观察中度活动性出血，需输血内镜下止血（电凝、钛夹），血管造影重度休克，血红蛋白下降>5g/dL补液输血，血管造影栓塞或手术胆管炎轻度体温>38℃，无休克静脉抗生素，保持引流中重度感染性休克，器官功能障碍ICU监护，强力抗生素，紧急引流穿孔局限性腹痛局限，无弥漫性腹膜炎禁食水，胃肠减压，抗生素，鼻胆管引流弥漫性全腹膜炎，感染中毒症状重立即外科手术修补胰腺炎轻度血淀粉酶升高>3倍，无器官衰竭补液，抑酸，生长抑素，饮食控制重度器官衰竭，局部并发症ICU监护，液体复苏，必要时穿刺引流七、术后管理与随访7.1术后常规管理术后需密切监测患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度）及腹部体征。注意观察引流管引流液的颜色、性质和量。对于经皮经肝胆道镜或术后T管胆道镜患者，应妥善固定引流管，防止脱落。术后常规复查血常规及肝功能，评估胆红素及转氨酶变化趋势。根据术中操作情况及感染风险，继续使用抗生素24-48小时。7.2引流管护理对于留置的胆道引流管（如ENBD、PTCD管或T管），应每日记录引流量。若引流突然减少或停止，应检查引流管是否折叠、移位或堵塞。可尝试用生理盐水低压冲洗引流管，严禁暴力加压推注，以免将胆泥冲入胆管引起逆行感染或诱发胰腺炎。7.3随访计划胆道镜诊疗后的随访应依据原发病性质而定。胆管结石患者：术后1个月、3个月、6个月复查超声及肝功能。对于肝内胆管结石患者，建议长期随访（每年一次），警惕结石复发。胆管良性狭窄患者：支架拔除后，每3-6个月复查MRCP，监测有无再狭窄。胆道肿瘤患者：术后每3个月进行影像学及肿瘤标志物（CA19-9）复查，评估肿瘤复发或进展情况。7.4疗效评估胆道镜取石的疗效评估标准为：结石完全取净，症状消失，影像学检查无结石影，黄疸消退。狭窄治疗的疗效评估标准为：狭窄段直径恢复正常或明显扩大，引流管引流量减少，肝功能恢复正常，黄疸消退。对于未能一次性解决的问题，应制定详细的分阶段治疗计划，并向患者充分说明。八、特殊人群的胆道镜诊疗注意事项8.1老年患者老年患者常合并心肺基础疾病，对麻醉及操作耐受性