县域慢性病一体化管理建设实施指南 (2026 版)

县域慢性病一体化管理建设实施指南(2026版)一、总则与指导思想本指南旨在深入贯彻落实“健康中国2030”战略规划，围绕“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时期卫生与健康工作方针，针对县域内慢性病（主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病及恶性肿瘤等高发疾病）管理碎片化、同质化水平低、信息孤岛严重等痛点，构建县、乡、村三级联动的紧密型县域医共体背景下的慢性病一体化管理体系。到2026年底，力争实现县域内慢性病早发现率提升15%，规范管理率达到90%以上，并发症发生率明显降低，居民健康素养水平显著提高。通过制度重塑、流程再造、技术赋能，实现“防、筛、诊、治、管、康”全周期的无缝衔接。二、建设目标与核心指标为确保建设成效的可衡量性与可落地性，设定以下阶段性目标及核心考核指标。这些指标将作为评价县域慢性病一体化管理建设成果的金标准，各地需结合实际情况细化分解，纳入医共体绩效考核总盘子。指标类别核心指标名称2026年度目标值指标定义/计算公式考核导向筛查与发现18岁以上人群高血压知晓率≥55%知道自己患有高血压的18岁及以上居民人数/调查人群中18岁及以上高血压患者总数×100%强化早期筛查，提升人群健康意识18岁以上人群糖尿病知晓率≥50%知道自己患有糖尿病的18岁及以上居民人数/调查人群中18岁及以上糖尿病患者总数×100%扩大重点人群干预范围重点恶性肿瘤早诊率≥60%发现并确诊的早期恶性肿瘤例数/恶性肿瘤确诊总例数×100%推进高危人群机会性筛查规范管理高血压患者规范管理率≥90%按照规范要求进行高血压患者管理的人数/纳入管理的高血压患者总数×100%提升随访质量与依从性2型糖尿病患者规范管理率≥90%按照规范要求进行2型糖尿病患者管理的人数/纳入管理的2型糖尿病患者总数×100%落实规范化随访流程慢阻肺患者规范管理率≥85%按照规范要求进行慢阻肺患者管理的人数/纳入管理的慢阻肺患者总数×100%加强呼吸慢病防治能力治疗控制高血压患者控制率≥65%最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压患者人数×100%提升药物治疗效果与达标率2型糖尿病患者控制率≥50%最近一次随访血糖达标人数/已管理的2型糖尿病患者人数×100%强化血糖综合监测转诊与协同县域内双向转诊率≥30%向下转诊人数+向上转诊人数/医共体总门急诊人次×100%畅通分级诊疗通道乡镇卫生院慢性病处方比例≥40%乡镇卫生院开具的慢性病相关处方数/总处方数×100%推动优质资源下沉，基层接得住三、组织架构与职责分工构建“县级牵头、乡镇承接、村级兜底”的三级垂直管理体系，明确各级医疗机构在慢性病一体化管理中的功能定位与主体责任。打破行政壁垒，建立医共体内部统一的慢性病管理中心，实行人、财、物统一调度与管理。机构层级机构名称功能定位核心职责内容关键岗位要求县级（龙头）县人民医院/中医院技术中心、质控中心、转诊中心1.承担疑难重症慢性病的诊断与治疗；2.制定县域内统一的慢性病诊疗规范、临床路径和转诊标准；3.负责对乡镇卫生院进行技术指导、业务培训、定期坐诊；4.建立慢性病数据中心，对全县域数据进行质控与分析；5.承接下级医疗机构上转的急危重症患者。设立专职或兼职“县域慢病管理主任”，需具备副高以上职称，具有较强的协调能力。乡级（枢纽）乡镇卫生院/社区卫生服务中心承接中心、健康管家、随访中心1.落实一般慢性病的日常诊疗与长处方服务；2.对村卫生室进行管理与考核，开展家庭医生签约服务；3.负责辖区内慢性病患者的定期随访、并发症筛查；4.对病情不稳定患者及时上转，对稳定期患者进行康复管理；5.组织开展健康教育和健康促进活动。设立“慢病管理门诊”，配备全科医生、公卫医师及专职护士，熟悉慢病诊疗规范。村级（网底）村卫生室/社区卫生服务站守门人、信息员、触角1.负责辖区居民健康档案的动态维护与更新；2.开展慢性病高危人群筛查、摸底与上报；3.督促患者按时服药、定期复查，进行生活方式干预指导；4.收集居民健康需求与反馈信息，及时上报异常情况；5.实施家庭医生签约服务的履约工作。乡村医生需掌握基本的慢病识别技能、血压血糖测量技术及有效的沟通技巧。四、一体化服务流程建设全流程重塑慢性病管理路径，打通防与治的壁垒。重点建设“筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复”六大关键环节的闭环流程，确保患者在县域内任何一点都能获得连续性服务。（一）标准化筛查与风险评估流程建立“主动筛查与机会性筛查相结合”的机制，利用基本公共卫生服务项目、从业人员健康体检、职工医保体检等多渠道数据，精准识别高危人群。流程节点执行主体操作规范与内容输出成果/表单信息化支撑要求信息采集村卫生室、乡镇卫生院建立居民电子健康档案，采集基本信息（身高、体重、腰围、血压、血糖、吸烟史、饮酒史、家族史）。居民健康档案、个人信息表智能采集终端，自动上传至公卫系统风险初筛村卫生室对35岁以上首诊患者测量血压；对45岁以上首诊患者检测血糖；利用问卷评估慢阻肺风险。筛查记录单、风险评估报告嵌入式风险计算工具，自动标记高危精准判别县域慢病管理中心利用大数据模型对公卫数据、诊疗数据进行综合分析，生成红（高危）、黄（中危）、绿（低危）风险分级名单。重点人群管理名单区域人口健康信息平台大数据分析模块干预通知家庭医生团队向被识别为高危人群的居民发送筛查建议短信或电话通知，预约至乡镇卫生院或县级医院进行确诊检查。筛查预约单、健康教育手册智能随访系统，自动发送提醒（二）诊疗与双向转诊流程严格执行分级诊疗制度，明确县、乡两级医疗机构在慢性病诊疗中的病种划分，确保患者“下得去、接得住、转得动”。转诊方向触发条件/标准转诊流程执行主体配套政策上转（村/乡→县）1.血压/血糖连续3次控制不达标；2.出现急性并发症（如酮症酸中毒、高血压脑病）；3.基层检查设备无法满足确诊需求（如需做CT、冠脉造影）；4.需要调整治疗方案，基层药物无法满足。1.基层医生发起上转申请，上传简要病史及检查结果；2.县级医院慢病中心接收，优先安排门诊或住院；3.确诊/治疗稳定后，制定下转方案。乡镇卫生院全科医生→县医院专科医生保留基层医保报销比例；开通绿色通道；免收挂号费下转（县→乡/村）1.急性期过后，病情进入稳定期；2.诊断明确，治疗方案确定；3.仅需康复、护理及维持性药物治疗；4.特殊情况需家庭病床服务。1.县级医生填写下转单，明确后续治疗方案及随访计划；2.乡镇卫生院确认接收，安排家庭医生团队对接；3.县级医生在1周内进行远程指导或现场查房。县医院专科医生→乡镇卫生院慢病管理团队落实长处方政策（最长12周）；下转考核指标激励（三）随访与健康管理流程推行“医防融合”的随访模式，将临床诊疗与公共卫生服务深度融合。根据患者风险分级，制定差异化的随访频率与内容。风险等级随访频率随访方式核心随访内容负责主体高危（红色）每2周1次门诊面访+电话随访1.症状监测、血压血糖严密监测；2.用药依从性及不良反应检查；3.并发症早期筛查（眼底、肾功能、心电图）；4.心理疏导。乡镇卫生院全科医生+县医院专科医生（远程）中危（黄色）每1个月1次门诊面访+家庭访视1.血压血糖监测；2.生活方式指导（饮食、运动）；3.用药调整；4.健康教育。乡镇卫生院全科医生+乡村医生低危（绿色）每3个月1次电话随访+门诊面访1.血压血糖监测；2.了解服药情况；3.季节性防病指导。乡村医生+家庭医生团队五、医防融合机制建设打破公共卫生与医疗服务的界限，建立“人员通、信息通、资源通”的深度融合机制。疾控中心融入医共体，发挥专业技术指导作用，医疗机构落实公共卫生职责。融合维度具体措施实施路径预期效果人员融合公卫医师驻点临床、临床医师参与公卫1.选派疾控中心慢病科骨干定期到县医院慢病门诊坐诊，指导临床医生开展报告卡填写；2.县医院、乡镇卫生院临床医生必须承担一定数量的公卫随访任务，纳入绩效考核；3.组建“临床+公卫+护理”复合型家庭医生团队。解决“重治轻防”问题，提升临床医生公卫意识，提高报告准确率。信息融合医疗数据与公卫数据互通互认1.打通HIS（医院信息系统）与公卫系统，诊疗数据自动推送到公卫档案，减少重复录入；2.公卫档案中的既往史、过敏史自动反哺给医生工作站；3.建立统一的慢病数据库，实现一次采集、多方利用。减轻基层负担，确保数据同源，提高档案真实性与利用率。资源融合检查结果共享、处方流转1.县域内检查检验结果互认，避免重复检查；2.建立中心药房，基层缺药时可由上级医院处方流转配送；3.共享健康教育课件、宣传材料库。降低患者就医成本，提高药物可及性，提升健康宣教效果。考核融合统一绩效考核指标体系1.将慢病规范管理率、控制率纳入临床科室绩效考核；2.将诊疗规范执行情况纳入公卫人员考核；3.医共体内部实行“双向考核”，结果与评优评先挂钩。形成利益共同体，激励临床与公卫人员协同作战。六、信息化支撑平台建设依托县域全民健康信息平台，构建智慧化慢病管理子系统。利用人工智能、物联网、大数据等技术，实现慢病管理的智能化、精准化和便捷化。2026版建设重点在于数据的深度挖掘与应用场景的拓展。平台模块功能描述关键技术要求应用场景慢病数据中心整合全县居民电子健康档案、电子病历、检验检查数据，清洗标准化，形成慢病专病库。支持HL7/FHIR标准；数据清洗与治理能力；隐私计算技术。1.全县慢病发病态势实时监测；2.自动生成慢病管理报表；3.支持科研数据提取。智能辅助诊疗系统辅助基层医生进行慢病诊断、并发症筛查、制定个性化治疗方案。知识图谱；临床决策支持引擎（CDSS）；机器学习算法。1.门诊时自动提醒高血压分级；2.根据指南推荐用药方案；3.自动识别检验检查危急值。智能随访与提醒系统通过短信、微信、语音机器人等方式，自动向患者推送随访任务、复诊提醒、用药提醒。自然语言处理（NLP）；语音识别与合成；多渠道消息推送接口。1.高血压患者每月自动发送血压测量提醒；2.复诊前3天自动推送预约链接；3.随访结果自动录入系统。物联网监测平台接入智能血压计、血糖仪、心电手环等穿戴设备数据，实现居家实时监测。物联网协议适配（MQTT/CoAP）；大数据流处理；异常报警机制。1.老年人居家血压数据实时上传；2.数据异常时自动触发家庭医生电话；3.生成居家健康趋势图。移动医疗终端为家庭医生配备平板电脑或手机APP，支持移动办公、现场录入、现场查阅。移动端安全加固；离线数据同步技术；GPS定位签到。1.上门随访时现场调阅档案；2.现场签署电子服务协议；3.工作量实时统计。七、药品供应与保障体系建立县域统一的药品采购、配送和使用管理机制，解决基层医疗机构“缺药、少药”问题，保障慢性病患者在基层能够用得上、用得起优质药品。保障环节具体策略实施细节监管措施统一采购目录制定县域医共体统一药品采购目录，涵盖国家基本药物目录及慢病常用药品。1.优先采购通过一致性评价的药品；2.确保高血压、糖尿病等基础药物在乡镇卫生院的配备比例达到90%以上；3.建立目录动态调整机制，每半年评估一次。药事管理委员会定期核查基层药品库存与使用情况。中心药房建设依托县级医院建立中心药房，实行“统一采购、统一配送、统一结算”。1.乡镇卫生院定期向中心药房提交用药计划；2.中心药房利用物流体系将药品配送到乡镇甚至村卫生室；3.建立短缺药品预警机制。监测药品配送及时率、缺货率。长处方政策落实慢性病长处方服务，对病情稳定的患者开具最长12周的处方。1.明确长处方适用的病种和条件；2.加强长处方患者的用药教育与随访；3.医保部门对长处方实行按人头付费或打包支付。定期抽查长处方病历，确保用药安全。药品使用监测建立县域药品使用监管平台，实时监控药品流向和使用合理性。1.对抗生素、辅助用药等重点监控；2.开展处方点评，对不规范用药进行通报；3.利用大数据分析药物经济学指标。每月发布处方合格率通报，纳入医生绩效考核。八、人才队伍建设与能力提升针对县域内慢性病管理人才短缺、能力不足的现状，实施多层次、分类别的人才培养计划。重点提升全科医生的临床思维、公卫医师的流行病学素养以及乡村医生的基础服务能力。培训对象培训内容培训方式考核认证县级专科骨干国内外最新慢病诊疗指南、疑难危重症处理、科研方法、教学能力。1.选派至省市级三甲医院进修（3-6个月）；2.参加国家级学术会议；3.承担带教任务。乡镇全科医生常见慢病规范化诊疗、急救技能、中医适宜技术、心理疏导、随访管理技巧。1.县医院专家定期下沉带教（每周1-2天）；2.规范化理论培训（每年不少于40学时）；3.案例讨论与模拟操作。组织全科医生转岗考核或年度技能考核。乡村医生血压血糖规范测量、慢病初步识别、药物依从性监督、健康生活方式指导、数据录入。1.县级集中轮训（每年不少于2次）；2.乡镇卫生院月例会培训；3.视频教学与远程指导。执业助理医师资格考试或乡村医生定期考核。公卫人员慢病监测技术、流行病学调查、数据分析、健康教育策划、风险预测。1.疾控中心专项技术培训；2.参与公共卫生项目实践；3.数据分析软件实操培训。公卫执业资格考试或业务水平测试。九、绩效评价与质量控制建立科学、公正、透明的绩效考核体系，将慢性病管理成效与医疗机构、医务人员的切身利益挂钩。实施全过程质量控制，定期进行效果评估与反馈。评价维度评价指标评价方法结果应用过程质量档案更新及时率、随访完成率、规范服药率、检查检验完整率、转诊执行率。系统自动抓取数据+定期人工抽查病历。按照服务数量与质量拨付基本公卫资金。结果质量控制率（血压/血糖）、并发症发生率、急性加重再住院率、患者满意度。定期开展人群横断面调查+电话随访+医保数据分析。作为医共体年度绩效考核核心指标，与院长年薪挂钩。管理效率县域内就诊率、基层就诊率、人均医疗费用增长率、药占比。卫生统