《中医内科学》课件-肢体经络病证

肢体经络病证Syndromeoflimbmeridiandisease痹证ArthralgiasyndromePart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。范围与现代医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等。源流痹证病名首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》对病因病机、证候分类作了较详细的介绍。病因病机劳逸不当02饮食不节03病因体虚久病04跌扑外伤05外邪侵袭01①感受风寒湿邪②感受风湿热邪病因病机基本病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛。病位邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节。病因病机阴虚阳盛之体感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热——湿热痹阻，甚至热毒痹阻证。湿热痹阻证，经治热去湿留，或阳虚阴盛之体，热从寒化——风湿痹阻或寒湿痹阻证。若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴气偏盛——寒热错杂证。痹证日久不愈，影响气血津液输布，湿聚为痰，血滞为瘀，痰浊瘀血闭阻经络——出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利，甚则关节肿胀变形等症。病久耗伤气血，损伤肝肾——气血两虚或肝肾亏虚证。痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑——脏腑痹证，其中以心痹较为多见，临床可见心悸、气喘，甚则下肢水肿，不能平卧。病机转化诊断与鉴别诊断诊断主症：肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。发病及病情的轻重常与劳累、寒冷、潮湿及气候变化等有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。辅助检查：如血沉（ESR）增快，类风湿因子（RF）阳性，抗链球菌溶血素（ASO）＞500U，关节X线摄片、病变部位的CT等影像学检查有助于本病的诊断。诊断与鉴别诊断鉴别诊断与痿证相鉴别：痹证与痿证同属肢体疾患，且痹证后期可出现肢体痿废不用。两者鉴别要点主要在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍情况，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨寒热以关节有无红肿热痛为辨证要点，风湿热痹多见关节红肿灼热疼痛，喜冷恶热；而风寒湿痹以关节肿痛为主，无发红、灼热，喜热恶冷。2.辨病邪偏盛痹痛游走不定——行痹——风邪盛。痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——痛痹——寒邪盛。关节酸痛、重着、漫肿——着痹——湿邪盛。关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛——热痹——热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节——痰。关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑——瘀。辨证论治辨证要点3.辨虚实一般而言，新病多实，久病多虚。实者，发病较急，痛势较剧，脉实有力。虚者，发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力。病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。辨证论治治疗原则基本治则：祛邪通络。根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾宣痹通络。宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”。治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”。治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。辨证论治分证论治风寒湿痹①行痹证候：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，或有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减。辨证论治分证论治风寒湿痹②痛痹证候：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌淡，苔白，脉弦紧。治法：散寒通络，祛风除湿。方药：乌头汤加减。辨证论治分证论治风寒湿痹③着痹证候：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀弥漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。辨证论治分证论治风湿热痹证候：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，关节活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。辨证论治分证论治痰瘀痹阻证候：痹证日久，关节肿大、僵硬、变形、刺痛，关节肌肤紫暗，或有皮下结节或环形红斑，肢体顽麻或重着，难以屈伸，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤加减。辨证论治分证论治肝肾两虚证候：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软，关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋止痛。方药：补血荣筋丸加减。痹证预防调护注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。在能耐受范围内，进行体育锻炼，增强体质，提高机体对病邪的抵御能力。痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。临证参考1.有毒药物的使用风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌、雷公藤等祛风除湿，温经止痛的药物。这类药物毒性大，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎有助于缓解毒性。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。临证参考2.辨病位用药根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，可选用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天以补肾强腰、化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。肢体经络病证Syndromeoflimbmeridiandisease痿证FlacciditysyndromePart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义痿病系指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。亦称“痿躄”，凡手足或其他部位的肌肉痿软无力，弛缓不收者均属痿病范畴。源流《素问·痿论》指出痿证产生的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，使五体失养，并将其分为皮、肉、脉、筋、骨五痿，在治疗上提出了“治痿独取阳明”的基本原则。概述范围多发性神经炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良、周期性麻痹等疾病表现为肢体痿弱无力、不能随意运动者。病因病机病因①感受温毒③饮食毒物所伤②湿热浸淫④久病房劳⑤跌仆瘀阻病因病机基本病机：津液、气血、精髓受损，不能濡养肌肉筋脉。病位：在筋脉肌肉，病变脏腑涉及肺、脾、肝、肾。病理性质：以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。外感温毒或湿热之邪所致者，病初邪热偏重，故属实证；病久则肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，成虚实夹杂之证。内伤致病，脾虚虚弱，肝肾亏损，气血阴津亏耗，则以虚证为主，但夹湿、热、痰、瘀，表现为本虚标实之证。病机转化：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃；可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。病机诊断与鉴别诊断诊断主症：肢体筋脉弛缓不收，上肢或下肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸。病史：有缓慢起病者，也有突然发病者。部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。辅助检查：神经系统检查肌力降低、肌萎缩，必要时做肌电图、肌活检与脑脊液和血清酶学检查等有助于明确诊断；CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。诊断与鉴别诊断鉴别诊断偏枯：又称半身不遂，表现为一侧上、下肢不能随意运动，日久患侧肌肉亦可见肢体瘦削，痿弱不用，但偏枯为中风所致，起病急，常伴口眼歪斜，或语言謇涩。而痿病多不伴有口舌歪斜、语言謇涩等。痹证：痹证与痿证同属肢体疾患，且痹证后期可出现肢体痿废不用。两者鉴别要点主要在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍情况，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨标本虚实痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血等，表现为虚中有实。辨证论治辨证要点2.辨脏腑病位痿证初期，症见发热咳嗽咽痛，或在热病后出现肢体痿弱不用者，病位多在肺。凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃。凡以下肢痿软无力明显，甚至不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，阳痿遗精，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。辨证论治治疗原则虚证以扶正补虚为主：肝肾亏虚者，滋养肝肾；脾胃虚弱者，益气健脾。实证以祛邪和络为主：肺热津伤者，清热润肺，湿热浸淫者，清热利湿；瘀阻脉络者，活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。辨证论治分证论治1.肺热津伤证证候：发病急，外感发热期或发热后，出现肢体软弱无力，手不能持物，足不能任地，甚则瘫痪，可较快出现肌肉瘦削，皮肤干枯，感觉异常，咽干唇燥，声音嘶哑，心烦口渴，尿短赤热痛。舌红而少津，苔黄，脉细数。治法：清热润肺，濡养筋脉。方药：清燥救肺汤加减。辨证论治分证论治2.湿热浸淫证证候：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，或麻木微肿，或足胫热蒸，常伴发热，胸脘痞闷，小便赤涩，舌红体大，苔黄厚腻，脉滑数而濡数。治法：清热燥湿，通利经脉。方药：加味二妙散加减。辨证论治分证论治3.脾胃虚弱证证候：起病缓慢，肢体痿软无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，食少纳呆，腹胀，便溏，面浮不华，气短乏力。舌淡，苔薄白，脉沉细或沉弱。治法：健脾益气，渗湿通络。方药：参苓白术散合补中益气汤加减。辨证论治分证论治4.肝肾亏虚证证候：病势缓慢，下肢或上肢逐渐痿弱不用，尤以下肢多见，腰腿酸软，久则骨肉瘦削，不能久立，甚至步履全废，手足麻木，感觉减退，头晕耳鸣，两目昏花，潮热盗汗，两颧潮红，口燥咽干，声音嘶哑。舌红绛少津有裂纹，脉细数。治法：滋补肝肾，养阴清热。方药：虎潜丸加减。辨证论治分证论治5.脉络瘀阻证证候：久病体虚，四肢痿软无力，肌肉瘦削，手足麻木不仁，筋脉抽掣，甚则萎枯不用，四肢青筋暴露，肌肤甲错。舌紫唇青或舌有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，益气养血。方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。痿证避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。病情危重，出现神昏、呼吸或吞咽困难者，当予特护，注意生命体征变化，及时抢救。适当进行功能锻炼，防止跌扑伤损。饮食宜清淡，富有营养，忌油腻辛辣之品。移情适性，树立战胜疾病的信心。预防调护临证参考1.治痿独取阳明《素问·痿论》日:“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。故前人提出“治痿独取阳明”之说。含义有三：一是补益后天，选方用药重视脾胃，采用益胃养阴和健脾益气。二则清阳明之热邪，包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃。三是选方用药和针灸取穴都重视调理脾胃。因肺之津来源于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃的生化。若脾胃虚弱，脾不健运，则津液精血化源不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软不易恢复。如脾胃功能健旺，气血津液充足，肾之精血有源，有利于痿病恢复。临证参考2.痿证虚实错杂者居多由于痿证虚实错杂者居多，故不能单以“独取阳明”的治则治疗各种痿证，临证时仍须重视辨证施治。故临床治疗痿证虽以调理脾胃为原则，但不应拘泥。还应根据病因、病机之异，佐以清热、利湿、化痰、消瘀，方可获效。丹溪治痿“泻南方补北方”，即以补肾清热为主要治疗手段。痿证日久，可累及肝肾，故重视补益肝肾也是治痿的原则之一。腰痛LumbagoPart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。源流《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。范围现代医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病。病因病机病因体虚年衰02外邪侵袭01跌仆闪挫03病因病机基本病机：寒湿、湿热、瘀血痹阻经脉，不通则痛；或肾虚腰失濡养，不荣则痛。病位：主要在肾与腰部。病理性质：病理因素寒、热、湿、瘀、虚，属本虚标实，虚实夹杂。本虚以肾虚为主，标实多为寒湿、湿热、瘀血为患。病机转化：本病的病机演变在于本虚标实之间的变化。风、寒、湿、热之邪客于腰部经络，日久伤肾，肾虚腰脉失荣。肾虚是发病之本，肾虚，又易招外邪入侵，表现为本虚标实证。诊断与鉴别诊断诊断主症：以腰脊或脊旁一侧或两侧疼痛为主要表现，疼痛可呈酸痛、坠痛、隐痛、冷痛、胀痛、刺痛、绞痛、重痛。腰脊或脊旁部位常有明显压痛，多遇劳加重，得逸则减。慢性腰痛疼痛较轻，多酸痛、隐痛，缠绵难愈。病史：常有久居潮湿阴冷，涉水冒雨、跌扑闪挫、腰椎劳损或劳累过度等相关病史。辅助检查：腰椎、骶髂关节X线、CT、MRI等检查有助于腰椎病变的诊断。血常规、尿常规、抗链球菌溶血素“O”、红细胞沉降率、类风湿因子有助于风湿和类风湿疾病的诊断。肾脏影像学检查和尿常规化验有助于肾脏疾病的诊断。妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛，有助于本病的诊断。诊断与鉴别诊断鉴别诊断腰痛与背痛、胯痛的鉴别：背痛为肩到腰的部分疼痛为主，胯痛是指尻尾以下乃两侧胯部的疼痛为主。以上二者与腰痛病位不同，故不难鉴别。肾痹：肾痹是指腰部强直弯曲，不能屈曲，行动困难而言，多由骨痹日久发展而来。Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨病因外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有感受寒湿之邪的症状。内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑虚损症状，多见于肾虚。外伤者，起病急，疼痛部位明显，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。2.辨虚实外感或跌扑闪挫所致腰痛多为实证，内伤腰痛多为虚证。若复感外邪，或跌扑闪挫，则为虚中夹实。辨证论治治疗原则腰痛治疗当分标本虚实：感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。治疗腰痛应注意补肾固本：但在外感偏盛时，则应急则治其标，先祛邪，后治本。诚如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫，其标也；或从标，或从本，贵无失其宜而已。”辨证论治分证论治寒湿腰痛证证候：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷或阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。治法：散寒行湿，温经通络。方药：甘姜苓术汤加减。辨证论治分证论治湿热腰痛证证候：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋止痛方药：四妙丸加减。辨证论治分证论治瘀血腰痛证证候：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。辨证论治分证论治肾虚腰痛证①肾