2026年病历书写基本规范测试题题库附答案

2026年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据现行《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即刻B.6小时内C.24小时内D.患者就诊结束后及时答案：D2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.优美答案：E4.“患者于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴寒战。”此描述属于现病史中的（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过答案：A5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化（）书写病程记录。A.随时B.每天至少1次C.每2天至少1次D.每3天至少1次答案：A6.日常病程记录中，对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.4答案：B7.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B9.抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B10.下列哪项内容不应出现在“主诉”中？（）A.症状B.体征C.持续时间D.初步诊断答案：D11.患者入院后超过（）小时转科，接收科室应书写转入记录。A.8B.24C.48D.72答案：B12.关于病历书写中数字的使用，正确的是（）。A.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录B.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录C.可以使用中文数字书写日期和时间D.日期使用中文数字，时间使用阿拉伯数字答案：B13.下列哪项不是出院记录中必须包含的内容？（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.患者全部实验室检查结果复印件答案：D14.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C15.关于“既往史”的书写，不包括以下哪项？（）A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.家族遗传病史答案：D16.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B17.下列人员中，无权修改病历的是（）A.书写病历的经治医师B.上级医师C.科室主任D.患者本人答案：D18.关于“会诊记录”，以下说法错误的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场答案：B（会诊记录应书写在病程记录中，包括会诊意见及执行情况，申请会诊记录和会诊意见记录可另页书写，但并非必须。）19.下列哪项是“体格检查”中生命体征必须包含的项目？（）A.体温、脉搏、呼吸、血压B.体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重C.体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态D.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度答案：A20.关于病历书写中的修改，正确的方法是（）。A.采用涂改液覆盖原记录B.采用刀片刮除原记录C.在错误处划线，保持原记录清晰可辨，在旁边书写修改内容并签名及注明修改时间D.重新抄写整页病历，替换原页答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.一份完整的入院记录应包括以下哪些部分？（）A.患者一般情况、主诉B.现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、专科情况E.辅助检查、初步诊断、书写医师签名答案：ABCDE2.关于“现病史”的书写，下列描述正确的有（）。A.应围绕主诉进行描写B.记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况C.包括与鉴别诊断相关的阴性资料D.发病以来的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等E.可以简单重复患者在其他医院的就诊经过，无需详细描述答案：ABCD3.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？（）A.住院时间超过1个月B.住院期间患者病情出现重大转折C.患者每住院满1个月D.患者转科时E.患者出院时答案：AC4.关于“医嘱”的书写，以下说法正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单和临时医嘱单应分开书写答案：ABCDE5.下列哪些属于病历书写中“时间”记录不规范的情况？（）A.记录为“昨日下午”B.记录为“2026年3月15日10:30”C.记录为“上午9点”D.记录为“3/15/2610:30”E.记录为“2026-03-1510:30:00”答案：ACD6.关于“知情同意书”的签署，以下说法正确的有（）。A.需取得患者本人书面同意B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.知情同意书签署后，归入病历保存答案：ABCDE7.死亡病例讨论记录应包括哪些内容？（）A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者一般情况、入院日期、死亡日期、死亡原因、死亡诊断C.讨论发言记录D.主持人的总结意见E.对患者家属的慰问记录答案：ABCD8.下列哪些文书属于“住院病历”的组成部分？（）A.体温单B.医嘱单C.手术安全核查记录D.护理记录E.医学影像检查资料答案：ABCDE9.关于病历的书写权限，以下说法正确的有（）。A.实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名B.试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后可以书写病历D.任何医务人员均可独立书写并签发病历E.病历书写者必须是取得执业医师资格的人员答案：ABC10.在书写“初步诊断”时，应注意（）。A.按疾病的主次顺序排列B.对待查病例应列出可能性较大的诊断C.诊断名称应规范，使用中文或国际通用的英文缩写D.诊断不明时，可写“症状待查”并在其后注明一个或几个可疑诊断E.初步诊断由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内作出答案：ABD三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。答案：244.主诉是促使患者就诊的________（或）________及其持续时间。答案：主要症状、体征5.现病史中，患者本次疾病________和________的情况属于发病以来一般情况。答案：精神、食欲、睡眠、大小便、体重（任选两个，顺序不限）6.既往史包括患者既往的________和________史、________史、________史、________史等。答案：疾病、手术、外伤、输血、过敏（或预防接种，顺序不限）7.体格检查应当按照________循序进行书写。答案：系统8.日常病程记录由________医师书写，也可以由________医务人员书写。答案：经治、实习或试用期（但需上级医师审阅签名）9.上级医师查房记录中，应注明查房医师的________及________。答案：姓名、专业技术职务10.出院记录中，出院医嘱应包括________、________、________等方面的指导意见。答案：注意事项、建议、用药（或康复、随访，意思对即可）11.手术记录由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有________审阅签名。答案：手术者、手术者12.有创诊疗操作记录应在操作完成后________小时内完成。答案：24四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：√2.患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录。（）答案：×3.患者入院不足24小时死亡的，可以只书写24小时内入院死亡记录。（）答案：√4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可在抢救结束后3天内补记。（）答案：×5.会诊记录应另页书写，并归入病历保存。（）答案：×（会诊意见记录可书写在病程记录中或另页）6.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。（）答案：√7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如果患者不具备完全民事行为能力，只需取得其近亲属同意即可，无需签字。（）答案：×8.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。（）答案：√9.死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成。（）答案：√10.所有住院病历都必须在患者出院后24小时内完成归档。（）答案：×（通常有规定时限，如出院后24小时内完成出院记录，但归档时间各医疗机构规定不同，并非统一为24小时）五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则中“及时”的具体要求。答案：病历书写必须按照规定时限完成。例如：门（急）诊病历在患者就诊时及时完成；入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成；首次病程记录于患者入院8小时内完成；日常病程记录根据患者病情变化及时记录；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；手术记录在术后24小时内完成；出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成等。2.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：①简明扼要，一般不超过20个字；②能导致第一诊断；③使用规范的专业术语；④一般用症状学名词，原则上不用诊断名称；⑤若当前无症状，应以诊断或检查发现结果为主诉；⑥时间描述要准确，如“发热3天”、“发现血压升高1年”。3.列出至少五项需要签署“知情同意书”的医疗活动。答案：①进行手术、麻醉、输血及血液制品；②实施特殊检查、特殊治疗（如介入、放疗、化疗等）；③开展临床试验、药品试验、医疗器械试验；④实施医疗美容项目；⑤实施可能导致身体器官功能损伤或具有较高风险的诊疗操作（如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）；⑥病情危重，采取抢救性治疗措施前；⑦使用自费药品、耗材或进行自费检查项目前；⑧其他需要患者或家属知情同意的医疗活动。4.简述“日常病程记录”应记录哪些内容。答案：日常病程记录应记录患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。六、案例分析/病历改错题（共10分）案例：以下是一份“首次病程记录”的草稿片段，请找出其中至少5处不符合《病历书写基本规范》的地方并改正。【片段】患者张三，男，45岁，因“肚子疼2天”于2026年5月10日上午9点入院。病例特点：1.中年男性，急性起病。2.主要症状为持续性上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物一次。3.查体：T37.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清，痛苦面容。心肺（-）。腹部平软，上腹部压痛明显，无反跳痛和肌紧张。肠鸣音稍弱。4.辅助检查：血常规示WBC12.5×10⁹/L，N85%。血淀粉酶800U/L。拟诊讨论：1.急性胰腺炎？依据：上腹痛，血淀粉酶显著升高。2.急性胃炎？依据：上腹痛，恶心呕吐。诊疗计划：1.完善检查：查腹部CT、血脂肪酶、电解质等。2.暂禁食，胃肠减压，补液支持治疗。3.应用抑制胰酶分泌及抗感染药物。4.密切观察病情变化。记录医师：李四（实习医师）答案（找出5处即可）：1.主诉不规范：“肚子疼”为口语，应改为规范医学术语，如“腹痛”。2.主诉时间不准确：“2天”应更具体，如“2天”本身可以，但结合后文，若为持续性，可写“持续腹痛2天”。3.入院时间记录不规范：“上午9点”应使用24小时制，改为“09:00”。4.病例特点归纳不全或不当：应更精炼，突出关键点。例如，缺少“血淀粉酶显著升高”这一关键辅助检查结果在病例特点中的明确归纳。可将第4点辅助检查的关键结果整合进病例特点。5.拟诊讨论过于简单：应对可