临床液体通路发展、适应症、禁忌症及技术要点

临床液体通路发展、适应症、禁忌症及技术要点发展过程1922年Drinker等首次运用动物模型证实经胸骨的骨髓腔内输入的液体可以迅速到达外周循环。1934年Josefson有关人体中可采用骨髓输液的报道，首次将骨髓输液技术引入临床应用。许多文献证实骨髓输液补液和给药是一种非常有效的方式。然而1950-1960年，随着塑料输液管和静脉输液的发展和普及，静脉输液通道取代了骨髓输液通路成为建立血管通路的主要方式。现如今，骨髓输液一直活跃于院外急救及建立静脉通道非常困难的儿童及急危重患者的液体复苏。

适应症1.心搏骤停。2.呼吸衰竭：需要快速持续的人工呼吸。3.休克：大量伤员聚集、创伤复苏。4.静脉穿刺困难：2次静脉穿刺失败后应立即选择骨髓腔穿刺。5.作为建立中心静脉通路的过渡方法。

禁忌症一、相对禁忌症1.成骨不全或骨质疏松等严重骨病问题的患者。2.穿刺部位48h内于目标骨接受或尝试过建立骨内通路。3.穿刺部位解剖结构不清楚。4.穿刺部位烧伤。5.右向左心脏分流的患者（法洛四联症、肺动脉闭锁等）。

二、绝对禁忌症1.穿刺部位骨的完整性受损（骨折、假肢）。2.穿刺部位存在明确或可疑的感染。3.穿刺部位骨的血供和回流受到明显影响。

穿刺部位：下面列出了最常用穿刺点的位置和引流静脉：胫骨近端–腘静脉股骨–股静脉的分支胫骨远端(内踝)–大隐静脉肱骨近端–腋静脉胸骨柄(胸骨上段)–胸廓内静脉和奇静脉、成人中常选择的穿刺点为胫骨近端、胫骨远端和肱骨近端。其中①胫骨近端穿刺部位位于胫骨结节下方2厘米处，内侧1至2厘米，位于骨平面中部。②胫骨远端穿刺部位常选取内踝近端2cm，位于骨平面中部。③肱骨近端插入部位位于喙突的大结节内。

操作流程技术要点穿刺点的选择和定位1、穿刺点的选择：1)胫骨近端：建议首选胫骨近端作为穿刺点。2)胫骨远端：极度肥胖；解剖学标志不明显；定位困难。3)肱骨近端：需要高流速输液；胫骨近端穿刺点不可使用时。4)其余可穿刺的部位：锁骨、尺桡骨远端、髂骨、跟骨等。

2、穿刺点的定位：1)胫骨近端：髌骨下缘约3cm，胫骨粗隆内侧2cm的胫骨平坦处。3)肱骨近端：穿刺点位于肱骨大结节最突出的部分。（如下图所示）穿刺针的选择不同型号的穿刺针：2.穿刺针的选择：在扣动扳机将穿刺针刺入骨髓腔前，5mm的黑线标记一定要露出在皮肤外面；如5mm的黑线标记未露出皮肤，说明针的长度不够，应更换穿刺针型号或者重新选择穿刺点，以保证穿刺成功。皮肤消毒原则：遵循中心静脉穿刺的消毒原则消毒剂：有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或75％酒精。2.消毒范围：穿刺点为中心，消毒半径≥15cm。3.消毒次数：至少消毒2次。

四、穿刺角度1、胫骨/股骨：与骨平面呈90°。肱骨：与人体解剖平面呈45°。拔针1.移除延长管和固定器。2.单手固定针套。3.把鲁尔锁注射器与针柄连接固定。4.顺时针轴向拔出。5.穿刺点压迫5～10min。6.用无菌敷料覆盖。观察要点1.输液是否通畅。2.穿刺部位及肢体。3.穿刺点有无肿胀。4.皮肤有无变色。5.肢体运动感觉。6.穿刺肢体远端血供情况。7.有无并发症的发生：液体外渗、感染、骨折、脂肪栓塞等。注意事项药物选择1.除了具有骨髓毒性的药物外，常规的静脉用药、液体复苏和血制品均可安全的用于骨髓腔通路，且无需调整剂量。2.骨髓腔通路可以注射造影剂进行增强CT检查，其耐高压、流速快且成像质量较好。二、加压输液1.建议采用输液泵、加压袋或手动推动的方式加压输注；2.压力建议：成人为300mmHg，儿童为150mmHg。

三、疼痛管理1.对于意识清醒有疼痛感觉的患者，必要时给予利多卡因麻醉。2.输液期间，如患者主诉疼痛，可随时重复给予利多卡因3.利多卡因过敏者禁忌使用。

骨髓腔与其他通路的区别在复苏危重症患者(尤其是幼儿)时，常常伴随有效循环血量急剧下降，引起外周静脉循环不良，浅静脉往往收缩塌陷，给外周静脉通路的建立带来一定困难，经常延迟或失败，而经皮置入中心静脉导管或静脉切开术等建立血管通路的方法耗时较长，而骨内插管穿刺时间短、一次穿刺成功率相对较高。欧洲复苏委员会和美国心脏复苏指南明确提出病情危重需紧急抢救者，90秒未穿刺成功者或反复穿刺3次失败者，推荐采用骨髓输液方式作为药物补给途径。为此，我们在反复静脉通道建立失败，无法快速满足有效循环灌注时，可紧急采用骨髓腔输注技术建立输液通道。与外周静脉穿刺不同，在休克状态下，骨髓腔内的静脉丛并没有塌陷，通过骨髓腔通道输注的液体能迅速进入血液循环，可以采用输注泵、加压袋或手动注射(通过注射器和三通)的方式加压给予，这些方法可克服从髓腔向体循环走行的导静脉的阻力，使输注的液体能迅速进入血液循环。值得注意的是应经常监测骨内穿刺部位及肢体是否出现渗漏。经骨髓输液抢救休克恢复后或在骨髓输液的同时应积极建立静脉血管输液通道，静脉血管通道建立良好后应停用经骨髓输液。骨髓腔内输注技术(IOI)作为一种具有丰富发展经历的传统输注技术，伴随着骨髓腔输液理论的不断完善和临床研究的不断深入，重新引起了人们的兴趣和关注。骨