医院感染控制工作计划2篇

医院感染控制工作计划(2篇）第一篇为进一步筑牢我院感染防控底线，保障医疗安全、患者安全与医务人员职业安全，落实国家卫生健康委员会《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》等相关规范要求，结合我院上年度感控工作督导发现的问题、现患率调查结果与本年度医院高质量发展规划，制定本年度医院感染控制工作计划。一、明确年度核心工作目标本年度我院感控工作以“零重大院感暴发、全流程风险防控、持续质量改进”为核心方向，设定量化工作目标如下：全院综合性医院感染发病率控制在8%以内，Ⅰ类清洁切口手术部位感染率低于0.5%，ICU呼吸机相关性肺炎发病率控制在8‰以下，中心导管相关血流感染发病率低于1‰，导尿管相关尿路感染发病率低于3‰；医务人员手卫生依从性提升至95%以上，手卫生正确率不低于98%；重点部门消毒灭菌效果合格率达到100%，医疗废物分类处置合格率100%；多重耐药菌医院感染暴发零发生，无5例以上聚集性院感事件；医务人员职业暴露发生率较上年度下降15%，职业暴露处置规范率达到100%；全院医务人员感控知识考核合格率达到100%。二、完善层级化感控组织管理体系进一步落实院感管理三级网络体系责任，明确各级人员职责：第一层级为医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，每季度召开一次全体委员会议，审议全院感控工作计划、经费预算、重大感控事件处置方案，协调解决多部门感控协作问题，遇重大公共卫生事件或院感暴发时随时召开临时会议；第二层级为院感管理科，配备6名专职感控人员，其中2名具备中级以上感控专业资质，明确专职人员分片包抓临床科室，每月完成所有临床科室的全覆盖督导，落实监测、培训、督导、考核职责；第三层级为科室感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，每科室配备1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，每月开展至少1次科室内部感控自查，召开感控工作讨论会，及时上报院感病例与感控隐患。本年度重点落实感控经费保障，将感控工作经费纳入医院年度预算，不低于业务总收入的0.8%，专项用于感控监测设备购置、防护用品储备、人员培训、信息化建设，本年度计划完成感控监测系统升级，实现院感病例自动预警、监测数据自动提取，提升感控工作效率。三、强化主动监测，精准识别感染风险建立“全院综合性监测+目标性监测+主动筛查”相结合的监测体系，提升感染风险识别能力：一是落实全院综合性监测，要求所有临床科室及时上报院感病例，院感科安排专职人员每日审核住院患者的体温、血常规、病原学检查、抗菌药物使用等信息，主动排查漏报病例，院感病例漏报率控制在10%以内，每半年开展一次全院医院感染现患率调查，调查样本量不低于住院总人数的10%，及时掌握全院院感发病率、危险因素分布，调整防控策略；二是开展重点部位、重点人群目标性监测，本年度重点对ICU、新生儿科、血液透析中心、呼吸与危重症医学科开展目标性监测，针对呼吸机相关性肺炎、中心导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、新生儿相关感染、透析相关感染开展逐例登记，每月分析监测数据，向临床科室反馈感染率变化与存在的问题，提出改进建议；三是落实多重耐药菌监测，对所有临床分离菌株进行耐药谱分析，每季度汇总全院多重耐药菌检出情况，对检出率上升较快的菌株发布预警，要求临床科室落实防控措施，对入住ICU、肿瘤科、血液科的高危患者，入院时常规开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）主动筛查，对阳性患者提前落实隔离措施；四是落实医务人员职业暴露监测，建立职业暴露网上直报系统，要求所有发生针刺伤、黏膜暴露等职业暴露的人员24小时内上报，院感科及时跟进处置、随访，每半年分析职业暴露的发生原因、暴露类型，针对性调整防控措施。四、聚焦重点部门与重点环节，落实精准防控本年度重点加大对高风险部门、高风险环节的感控管控力度，逐一落实防控要求：（一）重点部门感控管控对ICU、新生儿科、血液透析中心、手术室、消毒供应中心、内镜中心、发热门诊、急诊医学科、检验科、病理科等重点部门，落实月督导制度，每季度开展一次全面的消毒效果监测：ICU严格落实床单位消毒制度，患者转出后立即进行终末消毒，每日对监护仪按钮、床栏、输液泵等高频接触物表进行至少2次消毒，每月开展空气、物表、医务人员手微生物学监测；新生儿科落实暖箱每日清洁消毒，使用中暖箱每周更换消毒，奶具一人一用一消毒，严格落实母婴同室感控要求，预防新生儿脐炎、脓毒症、肺炎等感染；血液透析中心落实透析机每次使用后消毒，每月监测反渗水、透析用水的微生物指标，每季度监测内毒素含量，对新入透析患者常规开展乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查，分区安置阳性患者，器械专用；消毒供应中心落实器械清洗、消毒、灭菌全流程质量管控，清洗质量采用目测+带光源放大镜检查，每锅灭菌进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，对植入物器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，不合格器械严禁进入临床；内镜中心落实内镜“一人一用一洗一消毒”，规范清洗消毒流程，每季度开展内镜微生物学监测，对消毒后的内镜储存环境定期清洁消毒；发热门诊严格落实三区两通道管理，落实医务人员分级防护，接诊后即时进行环境消杀，医疗废物按要求双层封装标识，规范转运。（二）重点环节感控管控1.手卫生环节：全院所有病床旁、诊桌旁、抢救车、电梯口、护士站均配备速干手消毒剂，保证手卫生设施全覆盖，无盲区，院感科每月抽查各科室手卫生依从性，采用隐蔽观察法记录，统计结果全院公示，对依从性低于90%的科室，要求科室感控小组分析原因，落实整改。2.侵入性操作环节：严格落实无菌操作原则，要求所有侵入性操作前进行风险评估，操作中规范无菌铺巾、手卫生，术后每日评估插管必要性，尽早拔除不必要的侵入性导管，减少导管留置时间，降低导管相关感染风险。3.手术部位感染预防环节：术前对患者进行血糖控制，指导戒烟，采用不损伤皮肤的脱毛方法备皮，术前30分钟-1小时预防性使用抗菌药物，术中严格控制手术室人员数量，落实无菌操作，维持患者正常体温，彻底止血冲洗，术后规范换药，落实手术部位感染监测，对Ⅰ类切口手术追踪监测到术后30天，有植入物的追踪到术后1年。4.医疗废物与污水管理环节：落实医疗废物分类收集要求，锐器盒使用规范，满3/4即封闭转运，感染性废物双层封装，标识清晰，建立转运交接登记台账，可溯源，医疗废物暂存点定期清洁消毒，防止渗漏，医院污水处理设施24小时运转，每月监测出水水质，各项指标符合国家标准。五、落实多重耐药菌感染防控，阻断传播途径严格落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》要求，对确诊或筛查发现的多重耐药菌感染/定植患者，第一时间落实接触隔离措施，在床头、病历夹放置蓝色接触隔离标识，尽量安排单间隔离，无条件时将同种同源感染患者安置在同一房间，禁止将多重耐药菌感染患者与免疫功能低下、有侵入性导管的患者安置在同一房间；要求医务人员接触患者血液、体液、分泌物时必须戴手套，脱手套后立即手卫生，可能污染工作服时穿隔离衣；患者使用的血压计、听诊器、体温表等物品专用，不能专用的，每次使用后采用含氯消毒剂消毒，病房环境每日至少2次消毒，重点消毒高频接触物表；患者转出、出院后立即落实终末消毒；临床科室接诊从外院转入的高危患者，主动筛查多重耐药菌，提前落实防控措施；院感科每季度汇总多重耐药菌耐药数据，推送至抗菌药物管理工作组，促进临床合理使用抗菌药物，减少耐药菌产生。六、强化医务人员职业安全防护，保障医务人员健康严格落实标准预防理念，要求所有操作都按照标准预防落实防护措施，医院根据不同岗位的风险等级，配备合格的防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、面屏、隔离衣、防护服、手套等，保障防护用品供应充足；开展职业暴露应急处置培训，所有医务人员都掌握职业暴露后的局部处理流程、上报流程，建立职业暴露处置绿色通道，发生暴露后，院感科立即组织评估，根据暴露源情况免费提供预防性用药、随访检测，所有费用由医院承担；落实医务人员健康监测，每年组织全员健康体检，对感染科、检验科、ICU等重点岗位医务人员，每半年开展一次传染病筛查，免费为医务人员接种流感疫苗、乙肝疫苗、新冠疫苗，提高医务人员主动免疫力；本年度计划为所有临床科室配备安全注射器具，推广使用安全型留置针、无针输液接头，减少锐器伤发生。七、分层分类开展感控培训，提升全员感控意识针对不同岗位人员，开展针对性培训，保证培训覆盖所有人：对新入职员工、实习进修人员，岗前培训必须包含不少于8学时的感控内容，考核合格后方可上岗；对专职感控人员，本年度安排至少2人次外出参加国家级、省级感控培训班，鼓励参加感控专业继续教育，提升专业能力；对临床医护人员，每月开展1次全院性感控培训，培训内容包括手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、院感病例上报、职业防护、重点部门感控要求等，每季度组织一次考核；对工勤人员，包括保洁、转运、保安、后勤维修人员，每季度开展1次针对性培训，重点培训环境清洁消毒方法、医疗废物分类、职业暴露预防与处置，由院感科联合后勤管理科组织考核，考核不合格的重新培训，不得上岗；针对患者及家属，通过病房宣传栏、健康教育手册、公众号推送等方式，开展院感防控健康教育，普及手卫生、感染预防知识，提高患者主动参与感控的意识。八、完善应急管理，提升院感暴发处置能力修订完善《医院感染暴发应急预案》《重点传染病感染防控应急预案》，明确院感暴发的报告流程、分级响应、各部门职责，本年度组织开展至少2次院感暴发应急演练，分别针对诺如病毒急性胃肠炎聚集性疫情、多重耐药菌暴发开展演练，检验应急预案的可行性，提升各部门应急协作能力，演练后及时总结评估，修订完善预案；建立感控应急物资储备库，储备不少于30天用量的防护用品、消毒用品，定期盘点，及时补充过期物资，保障应急状态下的物资供应；落实聚集性病例报告制度，要求临床科室发现2例以上可疑同源感染病例，立即上报院感科，院感科核实后，12小时内上报医院分管院长与属地卫生健康行政部门，对确认的院感暴发，立即启动应急预案，落实隔离、消毒、溯源等措施，尽早控制疫情，减少扩散。九、落实考核与持续质量改进，提升感控质量将感控工作纳入科室绩效考核，占科室绩效考核总分的比例不低于5%，明确考核指标，包括手卫生依从性、院感病例漏报率、消毒效果合格率、多重耐药防控落实情况等，院感科每月开展督导检查，对检查发现的问题下达整改通知书，要求科室限期整改，院感科跟踪复查，对整改不到位的扣除科室绩效，对落实较好的科室给予奖励；对感控工作中发现的共性问题，采用PDCA循环进行持续质量改进，针对问题分析原因，制定改进措施，落实后再次评估，不断优化流程；本年度年底开展一次全院感控工作全面评估，总结本年度工作取得的成效、存在的问题，为下年度感控工作计划制定提供依据。本年度具体月度工作安排：1月完成上年度感控工作总结，制定本年度工作计划，开展春节前全院感控安全大检查；2月开展手卫生专项培训，督导全院手卫生设施配备情况；3月开展重点部门消毒效果全面监测，开展职业暴露防控专项培训；4月开展上半年全院医院感染现患率调查，开展多重耐药菌防控专项督导；5月开展劳动节前感控安全检查，组织第一次院感暴发应急演练；6月完成上半年感控工作小结，召开半年度医院感染管理委员会会议；7月开展夏季肠道传染病感染防控培训，对发热门诊、肠道门诊开展专项感控督导；8月开展消毒供应中心流程优化督导，汇总分析上半年手术部位感染监测数据；9月开展新入职员工岗前感控培训，开展中秋节、国庆节前感控安全检查；10月开展下半年全院医院感染现患率调查，发布第三季度多重耐药菌监测通报；11月开展感控工作查漏补缺，组织职业暴露案例分析培训；12月完成全年感控工作考核，总结全年工作，整理资料迎接上级检查。第二篇为推进我院国家级严重创伤医学中心建设，落实三级甲等医院评审标准中感染防控相关条款要求，补齐我院在重症创伤救治、复杂开放性手术、器官捐献移植领域的感控短板，保障创伤中心建设顺利推进，保障严重创伤患者救治安全，结合我院创伤中心运营以来感控工作存在的问题，制定本医院感染控制工作计划。一、明确专项感控工作目标本年度感控工作围绕严重创伤中心建设核心需求，设定专项工作目标：严重创伤患者医院感染发病率控制在12%以内，开放性创伤手术部位感染率低于2%，Ⅲ级以上严重创伤导管相关感染发病率低于4‰，器官捐献移植相关感染率低于5%，外来手术器械灭菌合格率达到100%；创伤中心医务人员手卫生依从性提升至96%以上，多重耐药菌隔离措施落实率达到100%；无严重创伤患者相关院感暴发事件，无因感控问题导致的医疗安全事件；医务人员职业暴露发生率较上年度下降20%，职业暴露处置规范率达到100%；顺利通过三级甲等医院评审感控相关条款检查，建立符合重症创伤救治特色的感控管理体系，通过国家级创伤中心验收的感控相关考核。二、优化专项感控组织管理架构在原有三级感控管理体系基础上，成立创伤中心专项感染管理小组，由院感科主任担任组长，创伤中心主任、ICU主任担任副组长，成员包括创伤外科医师、ICU医师、麻醉科医师、手术室护士、消毒供应中心专员、后勤管理科专员、医务部联络员共12人，明确专项小组职责：每周开展1次创伤中心联合感控查房，对所有严重创伤住院患者逐一排查感染风险，督导感控措施落实；每月召开1次专项感控讨论会，对所有严重创伤合并院感的病例进行个案分析，查找感控流程漏洞，制定改进措施；每季度向医院感染管理委员会汇报创伤中心感控工作情况，协调解决多部门协作问题；明确创伤中心各岗位感控责任：创伤中心主任为科室感控第一责任人，管床主治医师负责落实管床患者的感染监测、侵入性操作感控要求，责任护士负责落实消毒隔离、手卫生、隔离措施执行，保洁组长负责落实环境物表消毒质量管控，专职感控专员负责每日监测、督导、数据汇总分析，做到责任到人，层层落实。本年度安排专项感控经费120万元，专项用于创伤中心感控监测设备购置、信息化升级、人员培训、应急物资储备，保障各项防控措施落地。三、落实严重创伤救治全流程感控管控针对严重创伤患者从急诊接诊到术后康复的全流程，梳理感控风险点，落实分段管控：（一）急诊接诊环节严重创伤患者大多存在开放性伤口、失血性休克，免疫力低下，感染风险高，急诊预检分诊落实感染风险分层，对合并发热、腹泻、开放性创面污染严重的患者，安排在隔离清创区先行处置，避免交叉感染；对开放性创伤患者，急诊接诊后第一时间进行创面初步清创，用大量生理盐水冲洗创面，覆盖无菌敷料，减少创面污染时间，所有清创器械采用灭菌合格器械，一次性敷料用后按感染性废物处置；急诊创伤手术室提前做好器械、环境准备，严格落实无菌要求，缩短术前等待时间。（二）手术环节复杂创伤手术大多时间长、创伤大、植入物多，感染风险高，手术室落实针对性感控管控：术前根据伤口污染情况分类安排手术，清洁手术安排在前，污染开放性手术安排在后，术后立即进行环境终末消毒；对特殊感染伤口手术，安排在隔离手术间进行，术后落实终末消毒；严格控制手术间人员数量，参观人员不超过3人，减少人员走动，降低空气污染；落实术前预防性抗菌药物使用，术前30分钟-1小时给药，开放性创伤手术术中彻底冲洗创面，清除失活组织，严格止血，减少组织坏死，降低感染风险；对植入物手术，所有植入物必须由消毒供应中心统一灭菌，合格后方可使用，严禁未经灭菌直接使用；外来器械必须经过消毒供应中心清洗、打包、灭菌，合格后送入手术室，建立溯源台账，所有信息可查。（三）术后ICU监护环节严重创伤患者术后大多转入ICU监护，侵入性导管多，感染风险高，落实针对性防控：每日评估所有侵入性导管的必要性，尽早拔除不必要的导管，减少导管留置时间，对需要保留的导管，每日评估导管位点感染情况，定期更换敷料；落实呼吸机相关性肺炎防控，床头抬高30-45度，每日进行口腔护理，每周更换呼吸机管路，有污染时随时更换；对合并开放性创面、压疮的患者，严格落实无菌换药原则，定期送检创面分泌物培养，根据药敏结果调整用药和消毒方案；对多重耐药菌筛查阳性患者，立即落实接触隔离，避免交叉感染。（四）康复与普通病房环节患者转入普通病房或康复科后，延续感控措施，指导患者进行呼吸功能锻炼，预防坠积性肺炎，指导患者正确护理创面，落实手卫生，对长期卧床患者定期翻身，预防压疮感染，对带导管出院患者，做好出院指导，告知患者导管护理注意事项，叮嘱患者定期复查。四、聚焦高风险环节，开展专项质量改进本年度针对创伤中心高风险感控环节，开展4项专项质量改进项目：（一）开放性创伤创面感染预防专项改进梳理开放性创伤创面处理流程，制定标准化操作规范，明确急诊清创、术中处理、术后换药各环节的感控要求：所有清创换药器械一人一用一灭菌，一次性换药用品用后立即处置，禁止重复使用；对所有开放性创伤患者，入院后常规采集创面分泌物进行细菌培养+药敏检测，根据结果早期选择抗菌药物，避免盲目使用广谱抗菌药物；对慢性感染创面，采用负压吸引治疗时，严格落实负压装置更换消毒要求，每周更换至少1次，有渗漏时随时更换，定期监测创面感染情况。（二）外来手术器械与植入物感控专项改进完善外来器械准入管理制度，所有跟台外来器械必须具备相关资质，提前24小时送消毒供应中心，消毒供应中心落实统一清洗、检查、打包、灭菌，每批次外来器械都必须进行生物监测，生物监测合格后方可发放，不合格的严禁进入手术室，建立外来器械登记台账，记录器械来源、厂家、清洗时间、灭菌时间、生物监测结果、使用患者信息，做到全程可溯源，对植入物，单独存放，标识清晰，发放前再次核对信息，避免错发。（三）器官捐献与移植感控专项改进建立器官供体感染筛查标准流程，所有捐献供体必须进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒等病原体筛查，对可疑感染供体，由感控科、移植科共同评估感染风险，符合要求方可使用；对器官获取手术，落实特殊感控防护，手术人员严格落实无菌操作，获取的器官做好保存消毒，避免污染；移植术后，每日监测患者感染指标，定期开展病原学监测，早期识别移植相关感染，及时处置。（四）创伤中心环境物表消毒质量专项改进优化环境消毒流程，对创伤中心普通病房，环境物表每日消毒2次，对ICU、隔离病房，高频接触物表（床栏、监护仪按钮、输液泵、门把手）每4小时消毒1次，采用颜色分区管理，不同区域的抹布、拖把分色标识，分开存放，禁止交叉使用；每月开展环境物表微生物学监测，对ICU每半月监测1次，对监测不合格的区域，立即停止使用，重新消毒，查找原因，落实整改，直到监测合格。五、完善针对性监测体系，精准识别感染风险围绕创伤中心患者特点，开展专项目标性监测：一是开展严重创伤患者医院感染目标性监测，对所有ISS评分≥16分的严重创伤患者，从入院到出院全程登记，收集患者的创伤类型、侵入性操作、抗菌药物使用、感染发生情况等信息，分析感染危险因素，每季度汇总分析，反馈给临床科室，调整防控策略；二是开展手术部位感染延长监测，对所有创伤手术，尤其是有植入物的手术，监测时间延长到术后1年，要求患者术后定期复查，及时发现迟发手术部位感染，统计不同类型创伤手术的感染率，分析感染原因；三是开展多重耐药菌主动筛查，对所有入住创伤ICU的严重创伤患者，入院时、住院每周都开展多重耐药菌主动筛查，对创面分泌物、痰液常规培养，早期发现多重耐药菌感染/定植，落实隔离措施；四是开展感控措施依从性监测，每月由专职感控人员隐蔽观察创伤中心医务人员手卫生依从性、无菌操作依从性、隔离措施落实依从性，统计结果，纳入科室绩效考核，对依从性低的岗位，针对性开展培训整改。六、分层分类开展专项感控培训，提升全员防控能力针对创伤中心不同岗位人员，开展针对性培训，保证培训覆盖所有相关人员：对创伤外科医师，重点培训开放性创伤感染预防、手术部位感染防控、多重耐药菌感染处置、抗菌药物合理使用，每两个月开展1次专项培训，每季度开展1次病例讨论会；对ICU护士，重点培训手卫生、消毒隔离、接触隔离落实、侵入性导管护理、创面护理，每月开展1次操作培训考核；对手术室、麻醉科人员，重点培训术中无菌操作、外来器械管理、手术部位感染预防；对工勤人员，重点培训环境清洁消毒方法、医疗废物分类处置、职业防护，每季度开展1次培训考核，考核不合格的不得上岗；对所有新进入创伤中心的工作人员，必须先接受不少于12学时的感控专项培训，考核合格后方可独立上岗；本年度计划选派3名创伤中心感控专职人员参加国家级严重创伤感控培训班，学习最新的创伤救治感控理念和技术，提升专业能力，邀请省级感控专家来院开展1次专项讲座，指导创伤中心感控工作。七、落实多重耐药菌防控与抗菌药物管理联动建立创伤中心多重耐药菌防控联动机制，对筛查发现的多重耐药菌感染/定植患者，第一时间落实接触隔离措施，放置隔离标识，安排单间隔离，医务人员接触患者落实手卫生、手套、隔离衣防护，物品专用，每日增加环境消毒频次，定期采样监测环境，发现环境携带多重耐药菌立即强化消毒；院感科每月将多重耐药菌耐药谱推送至抗菌药物管理小组，临床医师根据细菌培养结果选择抗菌药物，严格控制广谱抗菌药物的使用，降低细菌选择压力；要求创伤中心所有使用抗菌药物的患者，用药前必须送检病原学培养，微生物送检率不低于80%，对治疗性使用抗菌药物，送检率不低于90%，每季度统计创伤中心抗菌药物使用强度、送检率，全院通报，对不符合要求的科室，督促整改。八、强化医务人员职业安全防护，降低职业暴露风险严重创伤救治过