开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）三篇

开展全面提升医疗质量活动方案

（2023-2025（共3篇）

目录

篇一、开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）........2

篇二、医院全面提升医疗质量工作行动方案（2023-2025年）…15

篇三、全面提升医疗质量行动（2023・2025年）实施方案……29

1

篇一、开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）

为全面提升医疗质量安全水平，建设特色优质高效的医疗服务体

系，保障人民群众健康权益。根据《关于开展全面提升医疗质量行动

（2023-2025年）的通知》（国卫医政发[2023]12号）《省开展全面提

升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》（征求意见中）文件要求，

紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务。我院开展为期三年的全面

提升医疗质量活动。

一、行动目的

（一）进一步提高医院全体员工的医疗质量安全意识，强化工作

责任。

（二）进一步完善医院医疗质量安全管理体系，规范医院医疗质

量安全管理。

（三）进一步树立医院医疗质量安全意识，提升医疗质量安全管

理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，

提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医

疗服务的满意度。

二、活动目标

实现行动效果监测指标目标值（详见附件1）

三、活动范围

全院各科室

四、活动时间

2023年8月010-2025年12月31日

2

五、组织管理

1.医院质量与安全管理委员会是我院全面提升医疗质量活动计

划的领导机构，全面主持、指导、协调行动计划相关工作。

2.质管科是医院质量与安全管理委员会办公室挂靠部门，负责行

动计划日常管理工作和行动效果监测指标监测、评估与反馈。

3.各专业委员会、各职能部门、各业务科室负责人和，作小组，

在各自职责和任务范围内做好相关工作。

六、组织架构和职责

为全面推动落实《全面提升医疗质量活动工作方案》有效落实，

成立全面提升医疗质量活动工作领导小组和办公室各科室要按照本

方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管

理体系，落实各项具体工作任务强化人员教育，培育质量安全文化，

提升医疗质量安全水平全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展

背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合

我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如

下：

组长：**院长

副组长：**副院长、**副院长

成员：质量管理科、医务管理科、药剂科、护理部及病案管理科

主任，医院各临床、医技、主任和护士长。

专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作

任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调

解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核。负责全

院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医

3

院行动方案的制定和组织实施。

领导小组办公室设在质控科，质控科主任**兼任办公室主任。

七、重点任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系

进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系。按要求成立由医

院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部

门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责

人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

牵头部门：质量管理科

协作部门：医务科、护理部、院感科、药剂科等。

2.完善质量安全管理制度

各科室要严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全

管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际,

细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

牵头部门：质量管理科

协作部门：护理部、院感科、门诊部、药剂科、输血科、信息科

等。

3.优化质量安全工作机制

定期召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全

工作。建立反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各

部门、各科室精准开展医疔质量安全改进工作。各部门、各临床科室

及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗

质量安全工作。

4

牵头部门：质管科

协作部门：医务科、护理部、院感科、门诊部。

4.加强医务人员管理

医院按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管

理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操

作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技

能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。

牵头科室：医务科

协作科室：科教科、护理部、临床医技科室主任。

5.强化药品器械管理

医院依法依规确定本院药品器械供应目录，加强重点监控合理用

药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械

等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良

反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。

牵头科室：药剂科

协作科室:耗材办、医务科、临床科室主任，

6.规范医疗技术管理

医院全面梳理本院医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜

和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管

理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障

医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医

医疔技术操作要严格按照《中医医疔技术相关性感染预防与控制指南

（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

牵头科室：医务科

5

协作科室：院感科、临床医技科室主任。

7.提升急诊质量

医院强化院前医疗急救与院内急诊的无绛衔接机制，畅通院前医

疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流

程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停

等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

牵头科室：急诊科

协作科室：医务科、质量管理科、临床医技科室主任。

8.改善门诊医疗质量

医院严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备,

优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗

服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等匚诊服务的质量安全管

理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

牵头科室：门诊部

协作科室：医务科、急诊科、门诊医师等。

9.提高日间医疗质量

医院进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种

和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间

医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估

和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

牵头科室：门诊部

协作科宇：医务科、急诊科、各临床外科、门诊医师等。

1().保障手术质量安全

医院严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态

6

管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术

前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌

证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核杳制度，强化围手术期

管理。

牵头科室：医务科

协作科室:各临床外科、手术室、麻醉科

11.提高患者随访质量

医院根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式

和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供

出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤

患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治

疗和不良转归等情况。

牵头科空：患者服务中心

协作科空：医务科、临床各科室

12.优化要素配置和运行机制

医院进一步强化”以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破

传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探

索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

牵头科室：医务科

协作科室：临床各科室

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

1.严格规范口常诊疔行为

医院和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行

业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全

7

核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、

合理治疗。

牵头科室：质量管理科

协作科室：医务科、临床各科室

2.全面加强患者评估。

医院在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强

化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评

估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进

行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、

规范性。

牵头科室：质量管理科

协作科室：医务科、临床各科室

3.提升三级查房质量。

严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式

和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合

查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患

者和疑难危重患者要之行重点查房，推行多学科联合查房。

牵头科室：质量管理科

协作科室：医务科、病案科、临床各科室

4.提升合理用药水平。

规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原

则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药

学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训I,对不

合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师,

8

参与药物治疗管理。

牵头科室：药剂科

协作科室：医务科、临床各科室

5.提高检查检验质量。

建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量

控制，重点关注即时检验（POCD质量管理，配合做好室间质量评

价工作，充分发挥质量管理对于推进医院检查检验结果互认的重要作

用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的

及时性、准确性。

牵头科室：检验科

协作科室：质量管理科、医务科、临床各科室

6.加强病历质量管理。

以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管

理和病历质量培训I,规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手

术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容

为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结

构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）

诊电子病历使用比例。

牵头科室：病案科

协作科室：质量管理科、临床各科室

7.加强会诊管理。

进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员

资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意

见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、

9

病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复

治疗对提升治疗效果的积极作用。

牵头科室：医务科

协作科室：影像科、病理科、检验科、药剂科、临床各科室

8.提高急难危重救治效果。

医院进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢

救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保

急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时

性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，

提高重症患者救治技术能力。

牵头科室：质量管理科

协作科室：医务科、临床各科室

9.强化患者安全管理。

医院进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不

良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定

期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的

共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

牵头科室：医务科

协作科室：质量管理科、纠纷办、临床各科室

10提供优质护理。

医院持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责

任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完

善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作,

提高护理同质化水平。

10

牵头科室：护理部

协作科室：临床各护理部

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

1.健全质控体系和工作机制

规范本院质控中心的建设和管理，进一步扩大质控工作覆盖范围,

提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业

质控组织延伸至县区。每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系

建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

牵头科室:烧伤整形外科

协作科室：质量管理科、医务科。

2.加强质量安全信息公开

制定医院质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，

充分调动行业重视程度和工作枳极性。各级质控中心围绕本专业年度

质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

牵头科室：信息科

协作科室：质量管理科、医务科、临床各科室

3.完善“以质为先”的绩效管理机制

医院将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以

医疗质量安全为导向的绮效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为

科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将

科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依

据。

牵头科室：质量管理科

协作科室：医务科、临床各科室

11

4.强化目标导向，优化改进工作机制

医院聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进

目标和患者安全目标，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，把推

动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方

法，以点带面提升质量安全水平。

牵头科室：质量管理科

协作科室：医务科、临床各科室

5.充分发挥考核评估指挥棒作用

医院职能部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院

高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估

等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作先考核工作的重要内容,

督促指导医院落实相关政策要求。

牵头科室：医院办公室

协作科室：质量管理科、医务科、财务科、等级医院评审办等。

6.加强中医药质控

医院应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管

理。中医科应加强中医药质控建设，加大中医诊疗技术规范的修订和

完善。

牵头科室：中医科

协作科室：质量管理科、医务科、药剂科。

八、实施步骤

行动分三个阶段：第一阶段为基础奠定阶段；第二阶段为提质增

效阶段；第三阶段为常态长效阶段。

（一）基础奠定阶段（8月1日一12月310）

12

1.领导小组下达全面提升医疗质量活动通知，布置行动实施方案,

要求各科室要对此次行动进行广泛动员。

2.行政部门健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管

理流程，细化管理内涵。

3.制定医院行动效果监测指标目标值及实现行动效果指标责任

分工监测表。

4.各牵头科室根据本方案重点内容制定质量提升措施。

5.开展“手术质量安全行动工

6.开展“破壁”行动。

（二）提质增效阶段（1月1日T2月31日）

1.各责任科室根据医院行动效果监测指标目标值要求对指标进

行检测，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。

2.针对日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、病历质

量、会诊行为、急难危重患者救治、患者安全管理护理服务等方面进

行督查，并将督查情况进行全院通报。

3.开展病历内涵质量提升行动。

4.开展患者安全专项行动。

5.对提质增效阶段进行总结。成功经验积极推广，改进不足的方

面继续制定持续改进措施。

（三）常态长效阶段（1月1日T2月31日）

1.根据2024年监测指标情况制定2025年医院行动效果监测指标

目标值，形成常态化指标监测。

2.对在全面提升医疗质量活动中积极主动、态度认真、改进成效

显著的科室和个人予以表彰；对因领导不力、管理不严发生严重医疗

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质量和医疗安全事件的要依法依规进行处，并对相关责任人进行严肃

处理。

九、工作要求

（一）加强组织领导。切实加强对全面提升医疗质量活动的组织

领导，成立全面提升医疗质量活动领导小组和办公室，负责全院全面

提升医疗质量活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作。

（二）做好政策协同。各行政部门要对照法律法规、部门规章和

有关文件等要求制定完善配套文件，指导临床科室构建立健全相关制

度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等

工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持

续改进。

（三）强化科学管理。各重点专科要密切关注医疗质量安全管理

领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全

管理相关学习培训I,利用单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理

工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）加强宣传引导。宣传科充分利用行业主流媒体和短视频、

公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。要遴选

具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动临床医生参与行动

的积极性。

（五）建立长效机制。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA

循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验强化核心制度建设，加

快建立医疗质量持续改进的长效机制。

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篇二、医院全面提升医疗质量工作行动方案(2023・2025年)

各科室：

为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面

提升医疗质量安全水平，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系,

保障人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局在“医院管

理年”等多项质量提升计划的基础上印发了《全面提升医疗质量行动

计划(2023-2025年)》，计划的出台对医院质量管理提出新的要求，我

院正处于新发展阶段，围绕当前公立医院高质量发展新形势，为了进

一步提升医院质量管理水平，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，

提高人民群众看病就医满意度和获得感，保障人民群众健康权益，结

合我院工作实际，经研究决定将2023-2025年作为我院全面提升医疗

质量管理年特制定我院《全面提升医疗质量行动工作行动方案

(2023・2025年)》现下发给你们，请各科室认真贯彻执行。

为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，提高医疗

服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中

心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放

心用中药“主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工

作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合《国家医疗质量安

全改进目标2022版本》、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发

展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分

必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职

能部门通力协作下制定本行动计划。

一、总体要求

15

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二

十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代

中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展

的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推

动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，贯

彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以

保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和

专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重，加强全面质量

安全管理，全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务

能力水平，为辖区人民群众提供优质的中医药服务，不断增强人民群

众获得感、幸福感、安全感。为建设全国一流高质量发展中医医院而

努力！

（二）行动目标

利用3年时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质

量管理组织体系，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理机制,

进一步建立健全医院医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基

础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全规范化程度，进一步优化医

疗资源配置和服务均衡性，提升管理精细化、科学化和重大疾病诊疗

能力和医疗质量安全水平,持续改善人民群众对至疗服务的满意度。

二、行动范围

全院各科室。

三、组织架构

为全面推动落实《全面提升医疗质量行动工作方案》有效落实,

16

成立全面提升医疗质量行动工作领导小组和办公室，各科室要按照本

方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管

理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，

提升医疗质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发

展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符

合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布

如下：

（一）质量提升专项领导小组：

组长:院长

副组长:副院长

成员:医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信

息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面

统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能

部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的

重大问题，加强督促检杳和工作考核。负责全院医疗质量提升工作的

具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组

织实施。

领导小组办公室设在质控办，质控办主任☆☆兼任办公室主任。

四、任务分工：

1.健全医疗质量管理组织体系

医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求

成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疔质量管理委员会，指定或

者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成

立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日

17

常具体工作。

医院工作重点:进一步完善我院质量管理与医疗质量指标监测体

系建设，统一协调完善医院管理委员会与牵头职能科室的协调作用，

推动医院各质量管理部门的人员配置与工作任务安排，梳理医院管理

体系运行中的阻力与缺陷，兼顾国家质量管理多维护要求及本院发展

目标，制定一套可实施运行落地的日常质控工作流程，形成持续改建

的良好运行模式，建立院、处、科是三级质量指标体系建设。形成经

验管理向精织化数据管理迈进。

牵头科室:领导小组组长（院长）

协作科室:质控办、医务处、护理部、院感科、药学部具体任务:

详见三年行动计划任务分解

2.完善质量安全管理制度

医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安会

管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际,

细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

牵头科室:医务处

协作科室:门诊部、药学部、信息中心

3.优化质量安全工作机制

医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研

究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办

质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进

工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议,

研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护

18

理部4.加强医务人员管理

医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执

业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、

操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本

技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。

牵头科室:医务外

协作科室:科教处、护理部、临床医技科室主任

4.强化药品器械管理

医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控

合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入

类器械等常用设备器械的管理，做好药品帮械不良反应的监测报告，

对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供

应日录。

牵头科室:药学部

协作科室:医务处、临床科室主任

5.规范医疗技术管理。

医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、

内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机

构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流

程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术

推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防

与控制指南（试行）》要求,严格落实感控管理各项要求。

牵头科室:医务处

协作科室:院感科、临床医技科室主任

19

6.提升急诊质量

医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院

前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通

道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏

啜停等急危重症患者的多学科协作效治机制,提升患者效治效果。

牵头科室:医务外

协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科

7.改善门诊医疗质量

医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量

配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门

诊诊疗服务，加强门诊手术门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安

全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

牵头科室:门诊部

协作科室:医务处、急诊科、门诊医师

8.提高日间医疗质量

医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗

病种和技术管理强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日

间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评

估和随访，及时发现患者病情交化并予以干预，保障日间医疗患者安

全。

牵头科室:门诊部

协作科宇:医务处、急诊科、外科系、门诊医师

9.保障于术质量安全

医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权

20

动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患

者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术近应证和

禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手

术期管理。

牵头科室:医务处

协作科室:外科系、手术室、麻醉科

10.提高患者随访质量

医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，E月确随访时间、频次、

形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者

提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性

肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入

院治疗和不良转归等情况。牵头科空:医务处

协作科空:客服部、临床各科室主任12、优化要素配置和运行机

制

医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，

打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，

探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

11.严格规范日常诊疗行为

医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、

行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疔质量安

全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用

药、合理治疗。

21

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

12.全面加强患者评估：

医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键对间节

点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提

高评估的科学性、准确性:密切监测患者病情变化及心理状态，并及

时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及

时性、规范性。

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

13.提升三级查房质量：

严格落实三级查房制度，保障临床科空对患者的查房频次、形式

和内容符合规定;倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合

查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级于术患

者和疑难危重患者要好行重点杳房，推行多学科联合查房。

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

14.提升合理用药水平：

规规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药

原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、

药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训I,对

不合理用药行为及时采取手预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师,

参与药物治疗管理。

牵头科室:药学部

22

协作科室:医务处、临床各科室主任

15.提高检查检验质量：

建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量

控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评

价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重

要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报

告的及时性、准确性。

牵头科室:医务处

协作科室:临床检验中心

16.加强病历质量管理：

以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管

理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手

术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容

为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结

构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）

诊电子病历使用比例。

牵头科室:医务处

协作科室：各临床科室主任、病案室

17.加强会诊管理：

进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员

资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意

见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、

病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复

治疗对提升治疗效果的积极作用。

23

牵头科室:医务处

协作科室:各临床科室主任、营养科、医技科室

18.提高急难危重救治效果：

医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完

善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，

确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的

及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制

度，提高重症患者救治技术能力。牵头科室:医务处协作科室:急诊科、

外科系、骨科系、心血管科、脑血管科

19.强化患者安全管理：

医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）

不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，

定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在

的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

牵头科室:质控办

协作科空:医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技

科空主任

20.提供优质护理：

医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做

实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。

完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工

作，提高护理同质化水平。

牵头科室:护理部

协作科空:医务处、临床科室主任及各病区护士长

24

21.加强感染管理：

各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全

流程医院感染控制理念。建立对医院感染重点部门、重点环节，特别

是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要积极开展有

效的于预措施。加大医疗风险高的科室和部门的风险防力度。要按照

相关要求，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高风险因素，

降低并控制医院感染风险。

牵头科室:院感科

协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长24、全面

规范临床用血管理：

进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设，促进临

床科学合理用血，保障临床用血安全。各科室要积极开展医务人员合

理用血和无偿献血知识培训，完成无偿献血任务。及时开展输血效果

及用血合理性评价分析院级定期检测、分析和评估输血量:对输血量

较大的手术种类进行术者间比较，规范临床用血行为。

牵头科室:输血科

协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长25、推进临床

路径管理：

逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系统、

PACS系统、LIS系统有效整合，建立激刷机制调动医务人员实施临

床路径的积极性，督促各科室积极开展临床路径管理，依托信息化提

高临床路径管理工作在医院的普遍应用，持续提高临床路径管理率和

正常出径率。并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理

水平。在疾病诊断相关分组工作中，医院力争在规划中有所突破。重

25

视医院编码专业人员的培养，全面提升编码能力，强化医务人员对病

案首页的正确填写质控科定期开展监督检查活动，逐步提高病案首页

填报质量及疾病编码的正确率。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年5月一8月）

医院制定下发总体行动工作方案，针对各项改进项目明确牵头科

室协作科室，召开全院质控大会安排布置相关工作。各牵头科室及相

关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体

事件的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目各牵头科空及

相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具

体事仁的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及

时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发《医院全而提升医疗质量

工作行动方案方案（2023-2025年）各部门任务分解与时间进度表》,

质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追踪工作，定期向医院领

导小组汇报工作进展。

（二）全面实施阶段（2023年8月-2025年9月）各科室按《医

院全面提升医疗质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门务分

解与时间进度表》年度进行工作安排与定期工作总结。各科室组建专

项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，

指导检查推动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员

会专家组作用，对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题进行评

估分析。各医疔质量分支管理委员会应将国家持续改进三年推动方案

项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯彻执行医院领导小

组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在质量管理的中的重要作

26

用。各牵头科室制定的推动方案需要经过相关分支委员会审核，报送

质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审

核后正式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到本

年度利室质控计划当中。

各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结合三

级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版本专家手册，

国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指

标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数

据质量指标，形成《医院三年医疗质量改进监控医疗质量指标集》，

做好医疗质量指标数据库建设，通过信息化手段开展质量指标体系建

设。形成应对多方向质量指标上报及医院内部运营及绩效考孩医院质

量指标体系。定期分析研究质量指标不断持续改进，同时将质量指标

监控与医院内部绩效考核相结合。

（三）评估总结（2025年1。月・12月）

在各科室总结的基础上，医院对医疗质量安全提升工作进行全面

总结评估，提炼医疗质量安全提升工作经验，通报巡查各科室发现的

典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围。

六、工作要求

（一）加强组织领导完善管理体系的建设：

医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会相

融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体系，明确各分

支委员会及牵头科室在工作中的任务要求，各科室要充分认识开展全

面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负贲任的态

度抓好工作落实。各科宝负责人要亲自抓，落实落细各项工作，强化

27

基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动

行动顺利开展。

（二）做好政策协同与医院考核相结合

医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的质量指

标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、专科

评估等，作抓手，将考核结果与医院内部绩效在钩，将医疗质量安全

提升工作落实落织，推动医疗质量安全持续改讲。

（三）强化科学管理与新知识的应用

医院密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进

管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种

管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化

程度和管理效能。

（四）加强宣传引导

医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式进

行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极组织培训，推

动方案的贯彻与落实。

（五）建立长效协同机制

各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院医疗质量安

全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参与医疗质量安

全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级质控中

心沟通，学习借鉴标杆医院管理经验，探索与第三方参与质量管理的

监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展相关具体问

题的合作，通过各种学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理

研讨，进一步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建

28

立高质量发展形式下的新的医疗质量改进体系助力，为推动我院公立

医院的定位,充分保障患者权益，提高社会认可度，完善医院医疗质

量安全管拜多元良性共治长效机制。

七、总结

医院三年质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要手段,

是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计划为中心，打破

部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过医疗质

量的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！

篇三、全面提升医疗质量行动（2023D025年）实施方案

为进一步提升医疗质量安全水平和医疗风险防范能力，建设优质

高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据省卫生健康

委、省中医药管理局《关于印发全面提升医疗质量行动（2023・2025

年）实施方案的通知》（X卫医秘2023）64X号），制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,

深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，以推动医疗卫生

服务高质量发展为主题，把保障人民健康放在优先发展的战略位置,

以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以提高供给质量为

主攻方向，中西医并重，全面加强质量安全管理，促进优质医疗资源

扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）行动目标。利用3年时间，进一步树立质量安全意识，完

善质量安全管理体系和管理机制，严格落实医疗质量安全核心制度；

29

进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安

全管理多元共治机制，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范

化程度；进一步优化医疗资源配置和服务均衡怛，提升重大疾病诊疗

能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

二、行动范围

全市二级及以上医疗机构。

三、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全质量安全管理体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗

质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医

疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日

常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理

工作小组，指定专人负责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建

立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日

常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全

核心制度。每年组织核心制度全员培训、临床科室全覆盖检查均不低

于2次，检查结果量化分值纳入科室绩效考核。

3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质

量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反

馈质量安全工作机制，创办质量安全简报，督促指导各部门、各科室

精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主

要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

4.加强医务人员管理考核。医疗机构按照国家、省市有关规定，

30

强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定

期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医

务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培讥及考核，不断提升医

务人员业务能力。

5.强化药品器械使用监管。医疗机构依法依规确定本机构药品器

械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药

物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，加强药品

器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械

要及时依法依规清退出供应目录。

6,规范医疗技术临床应用管理。医疗机构要全面梳理本机构医疗

技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质

量安全管理。实行医疗技术临床应用目录管理尹动态调整，完善技术

授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程。新增技术项目，需经

医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经

医院伦理委员会讨论通过后方可实施。医疗机构应当明确开展新技术、

新项目临床应用的专业人员范围，应用前要充分论证可能存在的安全

隐患或技术风险，并制定相应预案，加强新技术和新项目质量控制工

作。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与

控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

7.提升急诊急救质量。医疗机构应强化院前医疗急救与院内急诊

的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息、，强化预检分诊，

优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心脑血管

疾病、多发性创伤和生存质量等急危重症患者的多学科协作救治机制。

在未明确收治科室时，所有相关科室必须严格执行急、危重症患者抢

31

救制度，协调抢救，不得推诿，最大程度提升患者救治效果。

8.改善门诊医疗质量。门急诊工作质量应作为考核科室和医务人

员的重要内容。医疗机构应严格执行首诊负责制，在一次就诊过程结

束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗、

抢救和转科负责。加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊

诊疗工作流程。建立门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊

服务，保障患者得到及时诊治。推行多学科联合诊疗（MDT）门诊。

制定完善门诊手术和有创诊疗目录，加强门诊手术、门诊化疗、门诊

输液等门诊服务的质量安全管理。

9.提高日间医疗质量。医疗机构应进一步完善日间医疗质量管理

组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师

审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给

能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以

干预，保障日间医疗患者安全。限制类技术不得纳入日间医疗技术目

录。

10.保障手术质量安全。医疗机构应严格落实手术分级管理制度，

建立手术分级动态调整制度，根据开展手术的效果和手术并发症等情

况，动态调整手术分级管理目录。建立手术技术临床应用能力评估和

手术授权动态调整制度，三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。

定期组织评估术者手术技术临床应用能力，重点评估新获得四级手术

权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术

档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。手术授权原则上不

得与术者职称、职务挂钩。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估,

落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方

32

案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。医疗机构手术

分级管理情况与医疗机构校验、等级医院评审、评价及个人业绩考核

相结合。

专项行动之一：手术质量安全提升行动

通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等

负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，

日间手术占择期手术的比例进一步提升，全市三级医院手术患者住院

死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8%。。住院患

者手术后获得性指标发生率不高于7.5%.,全面落实四级手术术前多

学科讨论制度。

11.提高患者随访质量。医疗机构应根据不司疾病特点及诊疗规

律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并

准确记录，结合智慧医院建设通过信息化手段提高随访效果，为有需

要的患者提供出院后连续、安全、便捷的延伸性医疗服务。重点加强

四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发

症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构应进一步强化“以患者

为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，

以多学科协作（MDT）为基础，建设专病中心，为患者提供重大疾

病诊疗一站式服务。

专项行动之二：“破壁”行动

聚焦恶性肿瘤，心、脑血管疾病等发病率高、严重危害人民群众

健康的重大疾病，结合我市居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障

医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制。力争到2025年末，在

33

肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、冠心病、脑卒中等专病的诊疗模式和

组织形式有创新性突破。全市急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗

率提升至80%；全市急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

1.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员应严格遵循临床

诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展

诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的

适应证。严格落实《促进医疗机构及其工作人员合理检查合理用药合

理治疗专项行动方案（2023-2025年）》（X卫医秘（2023）X号），做

到合理检查、合理用药、合理治疗。

2.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、

出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、

使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化

及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，

保障诊疗措施的及时性、规范性。

3.提升三级查房质量。医疗机构应严格落实科主任领导下的三级

查房制度。根据本机构医师队伍和管理体制，建立本机构的三级查房

和相应的诊疗体系，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符

合规定。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三

级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至

少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。明确医师

查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流

程。倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌

握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重

34

患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。对不能满足每一位住院

患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门（科室），

医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门（科室）合并运行,

或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的，

应当停止提供相关住院诊疗服务。

4.落实值班和交接班制度。医疗机构实行医院总值班制度，有条

件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。

总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。明确各值班岗位职责、

值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患

者诊疗相关的所有岗住和时间。当值医务人员中必须有本机构执业的

医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自

离岗，休息时应当在指定的地点休息。各级值班人员应当确保通讯畅

通。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。急危重患者

和当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班,

给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容

及注意事项及时记录到值班记录册当中。

5.提升合理用药水平。医疗机构应规范医师处方行为，按照安全、

有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。严格抗菌药物分级管理，

重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉

烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。推行临床药

师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方

面的作用，开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评，严格规范临床

用药行为，实行全行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水

平。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。

35

在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

6.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管

理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，

配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检

查检验结果互认的重要作用。医疗机构应当进一步优化危急值项目管

理目录和识别机制，建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程

和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝

衔接且可追溯。

7.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为

核心任务，加强疾病分类、手术操作分类编码管理和病历质量培训，

规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、

出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点，进一步强化

管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，

提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历

使用比例。

专项行动之三：病历内涵质量提升行动

以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，

引导医疗机构落实国家（我省）病历书写、管理和应用的相关规定,

强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确及时、完整、规范水

平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊

断编码正确率不低于90怆病历记录完整性和及时性进一步提高，积

极参加全国百佳病案评选。

8.加强会诊管理。医疗机构应进一步完善会诊制度，明确各类会

诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，

36

规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。保证医师会诊通

信方式、急会诊院内行走路径、电梯快速运送等畅通，确保急会诊在

会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊在会诊发出后24小时内完

成。不允许以电话形式进行会诊，急会诊请求方必须全程陪同。邀请

机构外专家会诊原则上应征得科主任同意。同时，加强中医、营养、

康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，

充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，提升首次就诊

的肿瘤患者及四级手术患者的多学科会诊比例。

9.提高急难危重救治效果。医疗机构应进一步优化绿色通道管理,

做好急难危重患者分类，完善抢救货源配置与紧急调配机制，保障各

单元抢救设备和药品可用。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病

例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。急危重症患者按照“优先

处置转运”及“先及时救治、后补交费用”的原则救治。

10.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全

意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，加强新入职医务人

员、实习进修人员、返聘人员等岗前培训I,强化医疗技术人员、实验

室人员等非临床一线工作人员的培训。强化医疗质量（安全）不良事

件的主动报告，形成医疗质量（安全）不良事件定期分析和通报机制，

查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。开展典型案

例分析，做到人人重视医疗安全、人人落实医疗安全。

专项行动之四：患者安全专项行动

医疔机构开展全员参与覆盖诊疔服务、基础设施、应急处置全过

程的安全隐患排杳行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报

告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，

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塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不

良事件年均大于2.5例次。

11.提供优质护理服务。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面,

落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现

优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和

临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

12.加强临床路径管理。医疗机构主要负责人是临床路径管理的

第一责任人。医疗机构应当完善临床路径管理体系，建立相关工作制

度，加强临床路径管理。针对国家和省内发布的临床路径表单，各医

疗机构结合实际，形成具有可操作性的本地化临床路径。将临床路径

信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效

整合，依托信息化促送临床路径普遍应用与规范管理。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

1.健全质控体系和工作机制。市、县区卫生健康委建立健全工作

网络，强化对质控中心（小组）指导考核，督促质控中心（小组）落

实管理规定，提高质控中心（小组）工作的规范化、科学化、专业化

水平，原则上各市级专业质控组织延伸至县区。市级各质控中心要将

下级质控机构工作开展情况纳入年度质控