2025年病历室病历书写规范考核模拟试题及答案解析

2025年病历室病历书写规范考核模拟试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者近亲属C.经治医师D.医疗机构负责人2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.24D.483.首次病程记录的内容不包括（）。A.病例特点B.诊断依据与鉴别诊断C.上级医师查房意见D.诊疗计划4.抢救记录需在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间。A.1B.2C.4D.65.电子病历系统提供的患者诊疗信息应当（），禁止篡改、伪造、隐匿、销毁。A.可追溯B.可修改C.可覆盖D.可删除6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.1B.2C.6D.247.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；没有授权人的，需由（）签字并注明情况。A.实习医师B.医疗机构负责人C.患者单位负责人D.护士8.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.红色墨水笔B.黑色墨水笔C.双线D.单线9.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4810.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由（）签署同意书。A.经治医师B.患者本人C.科主任D.护士长11.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改的，应当经（）批准，并保留修改痕迹。A.患者B.科室主任C.医务部门D.医院分管院长12.新生儿出生记录应在出生后（）小时内完成。A.1B.2C.6D.2413.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.414.转科记录由（）书写，交予转入科室。A.转出科室经治医师B.转入科室经治医师C.值班医师D.实习医师15.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.注册的执业医师D.护士二、判断题（每题1分，共10分）1.电子病历可以采用符合条件的数字签名，与手写签名具有同等法律效力。（）2.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（）3.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查并签名。（）4.患者入院后，必须由经治医师立即完成首次病程记录，不得由实习医师代笔。（）5.抢救急危患者时，因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）6.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制。（）7.医疗机构可以为申请人复制病历资料中的主观性内容，如病程记录、上级医师查房记录等。（）8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，特殊病例应及时讨论。（）9.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。（）10.病历中患者姓名、性别、年龄等基本信息有误时，可直接用修正液覆盖修改。（）三、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写的基本原则。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？3.电子病历与传统纸质病历在归档管理上的主要区别有哪些？4.简述手术记录的关键记录要点（至少列出5项）。5.对于未取得患者同意而实施特殊检查的情况，病历书写中需如何补救？四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：某患者因“急性阑尾炎”于2025年3月10日10:00入院，经治医师张某于10:30完成入院记录，但首次病程记录由实习医师李某于11:00书写，未注明实习医师身份，且未经过张某审阅签名。术后第3天（3月13日），患者主诉切口疼痛，值班医师王某查看后未书写病程记录，仅在护士站口头告知护士“切口无红肿，继续观察”。3月15日患者出院，出院记录由李某书写，张某审核签名，但未注明书写者身份。问题：指出该病历书写过程中存在的5项违规行为，并说明依据。案例2：某医院电子病历系统中，医师刘某为患者王某开具“头孢曲松”医嘱时，误将剂量“2g”写成“20g”，发现错误后直接删除原医嘱并重新开具。次日，护士执行新医嘱时打印出的医嘱单显示“头孢曲松2g”，但系统后台仍保留原错误医嘱记录。另外，患者王某的手术记录由医师赵某于术后25小时完成，记录中未描述术中出血量及麻醉方式。问题：分析该案例中电子病历及手术记录书写的违规点，并说明整改措施。答案解析一、单项选择题1.A解析：《病历书写基本规范》第十条规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。2.C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.C解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分。上级医师查房意见属于日常病程记录内容。4.D解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，抢救时间应当具体到分钟。5.A解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十五条规定，电子病历系统应当对患者诊疗信息的输入、存储、处理、输出、交换进行可靠的安全管控，保证信息的完整性、客观性、连续性、时效性和可追溯性。6.D解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.B解析：《病历书写基本规范》第十条规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。8.C解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。9.C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.B解析：同第1题解析，需患者本人签署同意书（特殊情况除外）。11.C解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十条规定，电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。12.A解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，新生儿出生记录是指新生儿出生后首次情况的记录，应当在出生后1小时内完成。13.A解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。14.A解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。15.C解析：《病历书写基本规范》第二十八条规定，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。实习医师、试用期医师书写的医嘱，应当经本医疗机构注册的执业医师审阅、签名后方可执行。二、判断题1.√解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。符合《电子签名法》的数字签名与手写签名具有同等法律效力。2.√解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。3.√解析：《手术安全核查制度》规定，手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的工作，三方核对后需签名确认。4.×解析：首次病程记录应当由经治医师或值班医师书写。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，但首次病程记录的责任主体是经治医师，可由实习医师代笔但需经上级医师审核签名。5.×解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.×解析：《病历书写基本规范》第八条规定，病历书写应当使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7.×解析：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十九条规定，医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等客观病历资料。主观病历资料（如病程记录、上级医师查房记录等）一般不予复制。8.√解析：《医疗质量安全核心制度要点》中“死亡病例讨论制度”规定，死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。9.√解析：同判断题第1题解析，电子病历系统需设置操作人员身份标识及权限管理。10.×解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，修正液覆盖属于违规修改。三、简答题1.病历书写的基本原则包括：①客观、真实、准确、及时、完整、规范；②使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；③文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；④出现错字时用双线划改，保留原记录清晰可辨；⑤实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册医务人员审阅、修改并签名；⑥电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》，确保信息可追溯、不可篡改（特殊修改需审批并留痕）。2.首次病程记录的核心内容包括：①病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行归纳和分析，提炼出与诊断相关的关键点；②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出主要诊断和诊断依据，对鉴别诊断的疾病逐一分析，说明鉴别要点；③诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及下一步的诊疗安排。3.电子病历与传统纸质病历在归档管理上的主要区别：①存储形式：电子病历以数字化形式存储，需符合技术标准（如PDF/A、XML等）；纸质病历为纸质载体。②修改权限：电子病历归档后原则上不得修改，特殊修改需医务部门批准并保留痕迹；纸质病历修改需按规范划改并签名。③备份要求：电子病历需定期备份，确保数据安全；纸质病历需物理归档保存。④调阅方式：电子病历可通过系统授权调阅，支持远程访问；纸质病历需现场查阅。⑤保存期限：二者法定保存期限相同（门诊病历15年，住院病历30年），但电子病历需满足长期可用的技术要求。4.手术记录的关键记录要点包括：①手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名；②麻醉方式、麻醉医师姓名；③手术经过（切口部位、长度、显露方式，探查情况及主要病变，手术步骤，术中出现的情况及处理）；④术中失血量、输血量、输液量；⑤切除组织或标本的名称、数量，是否送病理检查；⑥术中使用的特殊器械、植入物信息（如型号、生产厂家）；⑦手术结束时患者情况（生命体征、意识状态）；⑧参加手术的护理人员姓名。5.未取得患者同意而实施特殊检查的补救措施：①立即向患者或其法定代理人说明情况，取得事后书面追认；②在病历中详细记录未取得同意的原因（如抢救生命等紧急情况）、实施检查的必要性、检查结果及患者当前状况；③由经治医师、科主任或医疗机构负责人在病历中签名确认；④将相关沟通记录（如谈话时间、参与人员、患者反馈）如实记入病程记录，避免法律风险。四、案例分析题案例1违规行为及依据：（1）首次病程记录由实习医师书写且未注明身份、未经过上级医师审阅签名。依据：《病历书写基本规范》第八条规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；第二十二条规定，首次病程记录应由经治医师书写，实习医师代笔需上级医师审核签名并注明。（2）术后第3天患者主诉切口疼痛，值班医师未书写病程记录。依据：《病历书写基本规范》第二十二条规定，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；患者有主诉变化时应及时记录。（3）出院记录由实习医师书写未注明书写者身份。依据：《病历书写基本规范》第二十二条规定，出院记录应当由经治医师书写，实习医师书写时需注明“实习医师”并经上级医师审核签名。（4）入院记录完成时间与首次病程记录时间间隔不符合要求（入院后8小时内完成首次病程记录）。依据：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次