2026年病理科常见疾病组织病理学鉴别诊断考核模拟试题及答案解析

2026年病理科常见疾病组织病理学鉴别诊断考核模拟试题及答案解析一、病例女性，42岁，触及右乳外上象限2.0cm质硬结节，边界不清。超声提示BI-RADS4B类。大体标本见灰白质韧区，无明确包膜。镜下观察：病变累及多个终末导管小叶单位，部分导管腔扩张，腔内可见实性、筛状增生的上皮细胞，细胞大小较一致，核轻度异型，可见核仁；部分区域导管中央出现坏死，坏死周围细胞极性消失，核分裂象约2个/10HPF；未查见明确间质浸润。问题：该病例需与哪些疾病进行组织学鉴别？请列出鉴别要点。答案解析：本病例需重点鉴别以下疾病：1.非典型导管增生（ADH）：ADH与导管原位癌（DCIS）的核心区别在于病变范围和异型程度。ADH通常为单灶性，累及导管数量少（<2个连续导管或<2mm），筛状结构孔径大小较一致，坏死罕见（即使存在也局限），细胞异型性较轻，核分裂象更少（<1个/10HPF）。本例病变累及多个导管单位，存在粉刺坏死，符合DCIS诊断标准（2024版WHO乳腺肿瘤分类定义DCIS为异型细胞完全或几乎完全占据导管腔，伴或不伴坏死）。2.小叶性肿瘤（包括小叶原位癌LCIS和非典型小叶增生ALH）：小叶性肿瘤特征为终末导管小叶单位内小而一致的圆形细胞呈实体或松散排列，胞质少，核圆形，缺乏极性；而DCIS细胞常呈柱状或多边形，排列方式以筛状、实性为主，可见极性紊乱。免疫组化E-钙粘蛋白（DCIS阳性，LCIS阴性）可辅助鉴别。3.腺病伴非典型增生：腺病以小叶结构增宽、腺体数量增多为特征，增生的腺体形态较规则，周围可见肌上皮细胞（SMA或p63阳性）；DCIS则表现为导管结构破坏，肌上皮细胞缺失（需结合肌上皮标记确认）。二、病例男性，68岁，吸烟史40年，胸部CT示左肺上叶1.5cm磨玻璃结节（GGN）。手术切除标本见灰红色质软区，界清。镜下：肺泡间隔增宽，被覆单层或假复层立方状细胞，细胞轻度异型（核增大、深染，可见小核仁），核分裂象罕见，肺泡腔内无明显渗出；周围肺组织未见纤维化或炎症。问题：该病变的主要鉴别诊断及组织学依据是什么？答案解析：本病例需重点鉴别以下疾病：1.不典型腺瘤样增生（AAH）：AAH是肺腺癌的前驱病变，组织学表现为肺泡间隔增宽，被覆单层或假复层立方/柱状细胞，细胞轻度异型（核质比轻度增加，核仁不明显），无核分裂象或罕见，病变范围通常≤5mm（2024版WHO定义）。本例病变范围1.5cm（>5mm），细胞异型性略明显（可见小核仁），需警惕进展为贴壁型腺癌（LPA）。2.贴壁型腺癌（LPA）：LPA属于浸润性肺腺癌的一种亚型（原“细支气管肺泡癌”），组织学特征为肿瘤细胞沿肺泡壁生长（贴壁生长），但肺泡结构破坏（间隔增宽、纤维化），细胞异型性更显著（核质比高，核仁明显），核分裂象可见（≥1个/2mm²），病变范围常>5mm。本例虽细胞异型性轻，但病变大小超过AAH诊断阈值，需结合CK7、TTF-1（阳性支持腺癌）及Ki-67（AAH通常<5%，LPA可≥10%）进一步鉴别。3.肺硬化性血管瘤（PSH）：PSH多见于女性，镜下可见乳头状、实性、出血及硬化区，肿瘤细胞由表面被覆细胞（立方状，CK阳性）和间质细胞（圆形，TTF-1阳性）组成，与本例单纯肺泡壁被覆细胞增生不同，可通过组织学结构及免疫组化区分。三、病例男性，55岁，胃镜示胃窦部0.8cm黏膜隆起，表面充血。活检组织镜下：腺体结构紊乱，部分腺体背靠背、共壁，细胞呈柱状，核增大深染，极性消失（核占据细胞2/3以上），可见核分裂象（3个/10HPF）；腺体周围未见明确间质浸润，黏膜肌层完整。问题：该病变应与哪些疾病鉴别？如何通过组织学特征区分？答案解析：需重点鉴别以下疾病：1.高级别上皮内瘤变（HGD）：HGD定义为异型增生细胞累及上皮全层，腺体结构显著异常（背靠背、共壁、出芽），细胞极性消失，但无间质浸润。本例腺体结构紊乱，细胞异型性明显，符合HGD诊断标准（2024版WHO消化系统肿瘤分类）。2.早期胃癌（EGC）：EGC指肿瘤浸润局限于黏膜层或黏膜下层（无论淋巴结转移）。与HGD的关键区别是间质浸润的存在。浸润的组织学线索包括：腺体突破黏膜肌层进入黏膜下层；出现“出芽”状浸润性腺体（腺体小、不规则，周围有促纤维增生反应）；黏膜肌层破坏（需结合HE染色或弹力纤维染色确认）。本例黏膜肌层完整，未见浸润证据，故不支持EGC。3.胃黏膜反应性增生：反应性增生常见于炎症或溃疡边缘，腺体虽可增生但结构相对规则（无背靠背/共壁），细胞异型性轻（核增大但极性存在，核质比正常），可见杯状细胞或潘氏细胞化生，核分裂象少见且位于基底。本例细胞极性消失、核分裂象增多，不符合反应性改变。四、病例女性，35岁，发现左甲状腺结节1年，大小1.2cm，质硬，活动度差。超声提示边界不清，沙粒样钙化。镜下：肿瘤细胞呈乳头状排列，乳头中心为纤维血管轴心，细胞立方状，核大、淡染，可见核沟（约60%细胞）及核内假包涵体（约40%细胞），间质见砂粒体；周围甲状腺组织可见淋巴细胞浸润。问题：该病例需与哪些甲状腺病变鉴别？请说明鉴别要点。答案解析：需重点鉴别以下疾病：1.结节性甲状腺肿（NG）伴乳头状增生：NG常见于甲状腺弥漫性肿大背景，增生的滤泡可形成假乳头（缺乏纤维血管轴心，乳头短粗），细胞呈立方或扁平，核无异型（无核沟、假包涵体），间质可见胶质湖、出血及纤维化。本例乳头具有纤维血管轴心，细胞具备典型乳头状癌（PTC）核特征（核沟、假包涵体），结合砂粒体，符合PTC诊断（2024版WHO甲状腺肿瘤分类将核特征作为PTC诊断的核心）。2.滤泡性肿瘤（包括腺瘤和癌）：滤泡性肿瘤以滤泡结构为主，缺乏乳头状结构，细胞呈立方形，核圆形，无核沟或假包涵体。即使出现乳头状结构（如“乳头状滤泡癌”），其乳头缺乏PTC的核特征，且需通过包膜/血管浸润诊断恶性。本例以乳头状结构为主，核特征典型，可排除滤泡性肿瘤。3.甲状腺髓样癌（MTC）：MTC起源于C细胞，镜下细胞呈巢状、梁状排列，胞质颗粒状，核圆形，可见核仁；间质常见淀粉样物质（刚果红染色阳性）。免疫组化降钙素（CT）、CEA阳性，而PTC通常TTF-1、Tg阳性，CT阴性，可资鉴别。五、病例男性，60岁，背部3.0cm黑色斑块，边界不规则，表面破溃。大体见肿瘤向真皮层浸润，厚度2.5mm。镜下：肿瘤细胞呈巢状、弥漫分布，细胞大小不一（圆形、多边形、梭形），核大深染，核仁明显，核分裂象5个/10HPF（包括表皮内Paget样播散）；可见单个细胞浸润表皮，真皮层肿瘤细胞巢周围无淋巴细胞浸润；Fontana-Masson染色阳性。问题：该病变的主要鉴别诊断及组织学依据是什么？答案解析：需重点鉴别以下疾病：1.恶性黑色素瘤（MM）：MM的诊断要点包括：不对称性、边界不规则、细胞异型性（核大深染、核仁明显）、核分裂象（尤其是表皮内）、浸润深度（Breslow厚度>1.0mm提示高危）、Paget样播散（单个肿瘤细胞侵入表皮）。本例具备上述特征（厚度2.5mm，核分裂象5个/10HPF，Paget样播散），符合MM诊断（2024版WHO皮肤肿瘤分类强调结构异型性和细胞学异型性的综合评估）。2.Spitz痣（良性）：Spitz痣多见于儿童/青年，肿瘤对称，边界清楚，细胞呈梭形或上皮样，核大但规则（“棋盘格”样染色质），核仁明显但无显著异型，核分裂象少见且位于真皮浅层；可见成熟现象（浅层细胞大，深层细胞小），周围有淋巴细胞浸润。本例肿瘤不对称、核分裂象多、无成熟现象，可排除Spitz痣。3.色素性基底细胞癌（BCC）：BCC细胞呈巢状，周边细胞栅栏状排列，胞质少，核深染，无明显核仁；间质可见黏液样变性及收缩间隙；Fontana-Masson染色阴性（黑色素位于间质巨噬细胞内）。本例细胞胞质丰富、核仁明显，Fontana染色阳性（肿瘤细胞内黑色素），可排除BCC。六、病例女性，50岁，反复腹痛、便血3月，肠镜示乙状结肠3.5cm溃疡型肿物。活检镜下：黏膜全层见弥漫浸润的中等大小淋巴细胞，细胞圆形，核膜不规则，染色质细腻，可见小核仁，核分裂象8个/10HPF；腺上皮未见明显异型，部分腺体被淋巴细胞围绕（“淋巴上皮病变”）；免疫组化CD20（+）、CD3（-）、CD10（-）、Bcl-6（-）、MUM1（+）、Ki-67（约60%）。问题：该病变需与哪些结直肠肿瘤鉴别？如何通过组织学及免疫组化区分？答案解析：需重点鉴别以下疾病：1.结直肠弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：DLBCL细胞体积大（核>2倍小淋巴细胞），核仁明显，Ki-67通常>80%。本例细胞为中等大小，Ki-6760%，不符合DLBCL。2.结直肠型肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）：EATL多与乳糜泻相关，细胞多为T细胞表型（CD3+、CD8+），可见显著的上皮浸润（“嗜上皮现象”），本例CD20阳性，可排除。3.结直肠黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）：MALT淋巴瘤特征为边缘区B细胞浸润（CD20+、CD5-、CD10-），可见淋巴上皮