2026年病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年《医疗机构病历管理实施细则》，门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构至少需留存电子备份的最低年限为（）A.3年B.5年C.10年D.15年答案：B2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D3.电子病历系统提供的检验报告，若需修改数值结果，必须保留原记录并标注修改时间、修改人及修改理由，该操作应在（）内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B4.患者要求复印病历时，以下哪项不属于可复印范围（）A.体温单B.手术同意书C.疑难病例讨论记录D.护理记录单答案：C5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成，特殊情况不超过（）A.3日；5日B.5日；7日C.7日；10日D.10日；15日答案：A6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名A.本医疗机构注册的执业医师B.上级医师C.科主任D.医疗组长答案：B7.门（急）诊电子病历的归档时间应不晚于患者就诊结束后（）A.当日24时B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：B8.病历中使用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，应当（）A.仅用外文书写B.用中文注释C.经科主任批准后使用D.附外文原文复印件答案：B9.医疗机构应当建立病历质量控制体系，住院病历甲级率需达到（）以上A.85%B.90%C.95%D.98%答案：C10.患者因急诊入院，无法签署知情同意书且无近亲属在场时，应（）A.直接实施救治B.报医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施C.联系患者单位负责人签署D.等待2小时后视为同意答案：B11.电子病历系统需具备严格的身份识别功能，医务人员登录系统时应使用（）A.工号+密码B.生物识别（指纹/人脸识别）+动态验证码C.科室公共账号D.上级医师账号答案：B12.病历中输血记录单应包括的内容不包括（）A.输血时间、种类、量B.输血前血型核对结果C.患者输血反应D.供血者个人信息答案：D13.医疗机构接收外院转入患者时，需在（）内完成转入记录A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B14.死亡记录应在患者死亡后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.病历中手术安全核查记录应由（）三方共同核对并签名A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.科主任、护士长、患者家属C.主刀医师、住院医师、器械护士D.值班医师、值班护士、患者答案：A16.门（急）诊病历记录中，抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时答案：D17.医疗机构保存的住院病历，自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.50年答案：C18.电子病历归档后，非必要情况下不得修改，确需修改时需经（）审批A.科室主任B.医务部门负责人C.分管院长D.医疗机构法定代表人答案：B19.病历中“辅助检查结果”部分应记录的内容不包括（）A.检查项目名称B.检查结果数值C.参考范围D.检查技师个人签名答案：D20.患者要求封存病历时，医疗机构应提供（）供双方封存A.病历原件B.病历复印件C.电子病历打印件D.病历摘要答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水D.上级医师修改时注明修改时间并签名答案：ABD2.需由患者本人或其法定代理人签署的医疗文书包括（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书答案：ABCD3.电子病历系统应具备的功能包括（）A.身份识别与权限管理B.防篡改与追溯C.结构化数据录入D.与其他医疗系统数据互通答案：ABCD4.住院病历首页应填写的内容包括（）A.患者基本信息B.入院诊断C.手术及操作名称D.住院费用总金额答案：ABC5.病历质量控制的重点环节包括（）A.首次病程记录B.抢救记录C.出院记录D.死亡病例讨论记录答案：ABCD6.以下属于病历书写不规范的情形有（）A.上级医师未在48小时内审核签名B.体温单数据涂改后未签名C.手术记录由第一助手书写并签名D.护理记录漏记患者用药反应答案：ABD7.医疗机构在病历管理中应履行的职责包括（）A.建立病历管理制度B.培训医务人员病历书写规范C.保障电子病历信息安全D.配合卫生健康行政部门监督检查答案：ABCD8.门（急）诊病历记录应包括（）A.主诉、现病史B.体格检查C.辅助检查结果D.诊断及处理意见答案：ABCD9.死亡病例讨论的内容应包括（）A.诊疗经过B.死亡原因分析C.经验教训总结D.责任认定答案：ABC10.病历复印申请人需提供的证明材料包括（）A.患者身份证原件B.代理人身份证原件及授权委托书C.司法机关出具的调取证明D.保险机构的保险合同复印件答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医师可以单独书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）答案：×2.电子病历中体温单数据可由护理人员直接录入，无需医师审核。（）答案：×3.患者要求复印病历时，医疗机构可收取工本费，收费标准需公示。（）答案：√4.抢救记录中“抢救时间”应具体到分钟，如“14:30-16:15”。（）答案：√5.手术记录应在术后24小时内完成，由手术医师或第一助手书写并签名。（）答案：√6.医疗机构可以将患者病历信息提供给药品生产企业用于学术研究，无需患者同意。（）答案：×7.门（急）诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当在病历中记录并由患者签署知情同意书。（）答案：√8.电子病历归档后，任何修改操作均需在系统中留痕，包括修改前内容、修改时间、修改人及修改理由。（）答案：√9.住院患者的病程记录中，日常病程记录至少每3天记录一次；病危患者需每日记录，病重患者至少每2日记录一次。（）答案：√10.医疗机构可以拒绝为无民事行为能力患者的监护人提供病历复印服务，除非其提供法院指定监护的证明。（）答案：×四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历书写中“客观真实”原则的具体要求。答案：病历内容须如实反映患者病情及诊疗过程，禁止主观臆断或虚构；记录时间应与实际诊疗时间一致；检查结果需引用原始数据，不得篡改；修改病历应严格遵循“双签名+注明修改时间”规则，保留原记录痕迹。2.列举电子病历与纸质病历在管理上的5点主要区别。答案：①存储形式：电子病历以数据形式存储，需依赖信息系统；纸质病历为实物载体。②修改权限：电子病历需系统授权，修改留痕；纸质病历修改需手写签名并注明时间。③归档时间：电子病历可实时归档，纸质病历需人工整理。④复制方式：电子病历可快速复制，需防篡改；纸质病历复制需复印并加盖证明章。⑤保存要求：电子病历需定期备份，保障数据安全；纸质病历需防潮、防火等物理保护。3.简述患者住院期间病历保管的责任划分。答案：患者住院期间，病历由所在病区统一保管；因医疗活动需要带离病区时，需经病区负责人同意并登记；患者转科时，病历随患者转移至转入病区；患者手术时，病历由手术室临时保管，术后及时归还；死亡患者病历在完成死亡病例讨论后，由病案管理部门统一归档。4.说明“危急值”报告在病历中的记录要求。答案：接收“危急值”报告的医务人员需立即记录报告时间（具体到分钟）、报告人姓名及工号、危急值内容；同时记录处理措施（如通知主管医师时间、采取的救治手段）及处理结果；记录需由报告接收者和处理者共同签名确认，确保可追溯。5.简述病历中“知情同意书”的必备内容。答案：包括患者姓名、性别、年龄等基本信息；拟实施医疗措施的名称、目的、风险及替代方案；患者或代理人的知情意见（同意或不同意）；患者或代理人签名及签署时间；医师签名及签署时间；若为代理人签署，需注明与患者的关系并附身份证明材料。五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：某患者因“急性阑尾炎”入院，住院医师张某于2026年3月10日10:00完成入院记录，但上级医师李某直至3月13日15:00才审核签名。3月12日14:00患者突发腹痛加剧，值班医师王某未做详细查体，仅记录“患者自述腹痛，予山莨菪碱10mg肌注”。术后第3天，患者家属要求复印病历，发现手术同意书仅有实习医师陈某签名。问题：指出该病历中存在的5处不规范问题，并说明依据。答案：①上级医师审核超时：入院记录应由上级医师在48小时内审核签名（3月10日10:00至3月12日10:00为48小时），李某3月13日签名已超期（依据《病历书写基本规范》第16条）。②腹痛加剧记录不规范：值班医师未记录查体结果、生命体征变化及鉴别诊断，仅记录症状和处理，违反“客观、详细”原则（依据第22条）。③手术同意书签名无效：实习医师无独立签署知情同意书权限，需经执业医师审核并共同签名（依据第10条）。④病程记录间隔超期：患者术后3天未体现日常病程记录（至少每3天记录一次），若为术后患者应每日记录（依据第22条）。⑤未记录腹痛加剧的处理结果：仅记录用药，未记录用药后腹痛是否缓解、生命体征变化等（依据第22条）。案例2：2026年5月，某医院电子病历系统因网络攻击导致数据丢失，部分患者手术记录、麻醉记录无法恢复。经调查，该医院近3年未对电子病历数据进行异地备份，且系统未开启操作日志追溯功能。问题：分析该医院在电子病历管理中的违规行为及应承担的责任。答案：违规行为：①未按规定进行电子病历数据备份（《医疗机构病历管理规定》第24条要求“定期进行异地备份，确保数据安全”）；②未开启操作日志追溯功能（第23条要求“电子病历系统需具备操作痕迹保留功能，记录操作人员、时间、内容等”）；③未履行数据安全保障义务（《医疗质量安全核心制度》第12条规定“医疗机构需保障电子病历信息安全”）。应承担的责任：卫生健康行政部门可责令整改，给予警告；情节严重的，处1万元以上3万元以下罚款；若因数据丢失导致医疗纠纷，医院需承担举证不能的法律责任；对相关责任人（如信息科负责人、分管院长）给予行政处分。案例3：患者赵某因“高血压性脑出血”入院，经抢救无效于入院后48小时死亡。死亡记录由住院医师刘某于死亡后30小时完成，仅记录“患者因病情危重死亡”，未描述死亡前抢救过程及死亡原因分析。死亡病例讨论于患者死亡后第8天召开，记录中未提及家属对诊疗的异议。问题：指出死亡病历管理中的4处错误，并提出整改措施。