妊娠期高血压疾病诊疗指南

妊娠期高血压疾病诊疗指南1定义与分类妊娠期高血压疾病是一组妊娠与血压升高并存的疾病，中国人群发病率为5%~12%，是导致孕产妇及围产儿不良结局的主要原因之一，约占全球孕产妇死亡的10%~15%。本指南依据中华医学会妇产科学分会产科学组《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》结合国际最新诊疗共识编写，分为5类：（1）妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，尿蛋白检测阴性，产后12周内血压恢复正常，为排除性诊断。（2）子痫前期：妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg，且伴随以下任一表现：①尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白（+）；②无尿蛋白但存在器官/系统受累，包括：中枢神经系统异常、心血管受累、肝功能异常、肾功能损害、血液系统异常（血小板计数<100×10^9/L、凝血功能障碍）、胎盘-胎儿受累。重度子痫前期诊断标准为符合任一表现：①血压持续升高≥160/110mmHg；②尿蛋白定量≥2.0g/24h；③持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；④持续性上腹部疼痛；⑤肝肾功能损伤：血清谷丙转氨酶/谷草转氨酶超过正常值2倍，或血肌酐≥110μmol/L；⑥低蛋白血症伴胸水、腹水；⑦血小板进行性下降<100×10^9/L；⑧溶血、凝血功能障碍；⑨肺水肿；⑩胎儿生长受限、羊水过少、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。（3）子痫：子痫前期基础上发生的不能用其他原因解释的抽搐，发作前可有持续加重的头痛、上腹痛等前驱症状，也可无明显前驱症状突发抽搐。（4）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前诊断的高血压，或妊娠20周后首次诊断高血压且产后12周仍未恢复正常者。（5）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周前已有尿蛋白，妊娠20周后尿蛋白较前明显增加、血压进一步升高，或出现器官/系统受累表现。2诊断2.1病史采集详细询问：既往高血压病史、子痫前期病史、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫病病史；家族性高血压、子痫前期病史；本次妊娠血压升高出现的时间、变化情况，有无头痛、头晕、视物模糊、上腹痛、阴道出血、胎动异常等症状；孕前BMI、本次妊娠体重增长情况。2.2体格检查血压测量需规范：被测者安静休息至少5分钟，取坐位测量上臂中段血压，上臂与心脏处于同一水平，使用经校准的电子血压计或水银血压计，间隔至少4小时重复测量，2次血压均≥140/90mmHg即可诊断高血压；若收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，间隔15分钟重复测量即可确认。测量体重计算BMI，观察有无全身性水肿，水肿不作为诊断必备指标，但需记录水肿程度协助评估病情。常规进行胎心听诊评估胎儿状态。2.3辅助检查2.3.1基础检查所有妊娠合并血压升高者需完善：血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、肝肾功能、电解质、凝血功能、空腹血糖、心电图。2.3.2孕产妇特殊检查怀疑子痫前期、重度子痫前期者加做：眼底检查、超声心动图、动脉血气分析；有头痛、呕吐、意识障碍者完善头颅CT或MRI检查排除颅内出血、脑水肿。2.3.3胎儿评估常规完善产科超声，评估胎儿生长参数、羊水量、胎盘成熟度、脐动脉血流动力学；妊娠28周后定期行电子胎心监护（NST），必要时行胎儿生物物理评分。2.4鉴别诊断子痫前期需与妊娠合并慢性肾小球肾炎鉴别；子痫抽搐需与妊娠合并癫痫、脑血管意外、脑炎、脑膜炎、癔症性抽搐、低血糖昏迷鉴别。3病情评估与监测3.1首次评估确诊血压升高后，首先明确疾病分类，评估是否存在器官/系统受累、胎盘-胎儿异常，判断病情严重程度，制定诊疗方案。低危者可门诊管理，中高危、子痫前期需住院评估治疗。3.2动态监测3.2.1低危人群（妊娠期高血压、病情稳定的非重度子痫前期）：①孕产妇监测：门诊每周监测血压、体重、尿蛋白，每1~2周复查血常规、肝肾功能、凝血功能，密切关注头痛、上腹痛、胎动异常等症状；②胎儿监测：每周行NST，每2~3周复查产科超声评估胎儿生长、羊水量、脐血流，每日自数胎动。3.2.2高危人群（重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期）：住院后每日监测血压4~6次、记录24小时尿量，每日或隔日复查血常规、血小板、肝肾功能、尿蛋白，根据病情变化随时复查凝血功能、动脉血气、眼底检查；胎儿监测：每日行NST，每周复查产科超声，密切监测胎动，出现异常及时评估终止妊娠时机。4临床治疗治疗基本原则：解痉、降压、镇静，有指征利尿，密切监测母儿情况，适时终止妊娠，以最大程度改善母儿结局，降低病死率。4.1一般处理妊娠期高血压、病情稳定的非重度子痫前期可酌情门诊管理，子痫前期及以上均需住院治疗。嘱孕妇左侧卧位休息，保证每日睡眠时间不少于10小时，避免过度劳累及情绪激动；饮食保证充足蛋白质与热量摄入，不推荐严格限盐（除非合并严重水肿），避免吸烟饮酒。4.2解痉治疗硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物，疗效优于其他解痉药物，循证证据充分。4.2.1用药指征：①控制子痫抽搐及预防子痫复发；②重度子痫前期、子痫前期术前预防抽搐；③早发型子痫前期期待治疗期间预防子痫发作。4.2.2用药方案：静脉给药为主，首次负荷量：25%硫酸镁注射液20ml加入10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注，推注时间5~10分钟；随后给予维持量：25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，滴速1~2g/h，根据血压、病情调整滴速；对于重度子痫前期，可在睡前加用25%硫酸镁10ml联合2%利多卡因2ml，深部臀肌注射，以提高夜间血药浓度。子痫发作时，立即给予首次负荷量推注，后续维持治疗。4.2.3疗程：子痫控制后继续用药24~48小时，预防复发；子痫前期期待治疗期间，根据病情可间断用药或连续用药，产后继续用药24~48小时即可停药。4.2.4毒性监测与解救：硫酸镁治疗安全浓度为1.7~3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现毒性反应，中毒首发表现为膝腱反射消失，随浓度升高逐渐出现全身肌张力减退、呼吸抑制、心跳骤停，严重者可致死。用药期间需常规监测：膝腱反射存在、呼吸≥16次/分、24小时尿量≥600ml（或每小时尿量≥25ml）。一旦出现中毒表现，立即停用硫酸镁，静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液10ml，推注时间5~10分钟，必要时可重复给药。4.2.5禁忌症：膝腱反射消失、呼吸<16次/分、尿量<25ml/h、严重心脏传导阻滞、心肌损害者禁用。4.3降压治疗降压治疗可显著降低孕产妇发生心脑血管意外、重度子痫前期的风险，改善妊娠结局。4.3.1降压指征：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，均建议启动降压治疗；妊娠合并慢性高血压既往已接受降压治疗者，妊娠后继续降压治疗。4.3.2降压目标：将血压控制在130/80mmHg以下，维持血压不低于110/75mmHg，避免血压过度下降影响胎盘灌注。4.3.3常用降压药物：①拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂，起效快，不影响胎盘血流，对胎儿无不良影响，为妊娠期高血压首选药物之一。口服给药：每次50~150mg，每日3~4次，根据血压调整剂量，每日最大剂量不超过240mg；静脉给药：用于高血压急症，20~40mg加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，随后以1~2mg/min速度静脉滴注维持，根据血压调整滴速。②硝苯地平：为钙离子通道阻滞剂，起效快，安全性高，口服给药：常用缓释剂型，每次30~60mg，每日1次，严禁舌下含服，避免诱发血压骤降导致不良事件。③甲基多巴：为中枢性α受体激动剂，对胎儿影响小，适合妊娠合并慢性高血压的长期降压治疗，口服给药：每次250mg，每日2~3次，每日最大剂量不超过2g。④肼屈嗪：为外周血管扩张剂，多用于重度高血压急症的快速降压，静脉给药：每次10~20mg，间隔15~20分钟可重复给药，24小时总剂量不超过200mg。4.3.4禁用药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、肾素抑制剂，上述药物可导致胎儿肾发育异常、胎儿畸形、羊水过少、新生儿肾功能衰竭，绝对禁用。4.4镇静治疗仅用于孕妇存在严重焦虑、失眠、精神紧张影响血压控制时，不作为常规用药。可给予地西泮2.5~5mg睡前口服，子痫发作时可给予地西泮10mg静脉推注控制抽搐；产前避免大剂量使用镇静药物，以免抑制新生儿呼吸中枢。4.5利尿与扩容治疗不常规推荐利尿，仅在合并全身水肿、肺水肿、急性肾功能衰竭少尿时使用呋塞米等利尿剂；扩容治疗可增加心脏负荷，诱发肺水肿，仅用于严重低蛋白血症、贫血，可酌情输注白蛋白、红细胞悬液。4.6促胎肺成熟对于孕周不足34周、计划近期终止妊娠的子痫前期孕妇，需常规给予糖皮质激素促胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。方案：地塞米松10mg，静脉推注，每12小时1次，共2次；或倍他米松12mg，肌肉注射，每24小时1次，共2次。完成促胎肺成熟后即可终止妊娠，无需延迟。5终止妊娠指征与方式终止妊娠是唯一可以治愈妊娠期高血压疾病的方法，需根据孕周、病情、母儿情况综合评估时机。5.1终止妊娠指征①妊娠期高血压、病情稳定的非重度子痫前期：期待治疗至妊娠37周终止；②重度子痫前期：妊娠<26周，经治疗病情持续进展，建议终止妊娠；妊娠26~33+6周，病情不稳定，经积极治疗24~48小时无改善，促胎肺成熟后终止；病情稳定者可期待治疗至妊娠34周终止；妊娠≥34周，一经确诊重度子痫前期，立即终止妊娠；③子痫：抽搐控制后2小时，评估母儿情况后终止妊娠；④妊娠合并慢性高血压：无器官受累者，期待至妊娠38~39周终止；合并器官受累者，妊娠37周后终止；⑤出现母体严重并发症（心力衰竭、脑水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、DIC）或胎儿窘迫，无论孕周大小，立即终止妊娠。5.2终止妊娠方式①阴道分娩：无产科剖宫产指征、宫颈条件成熟、病情稳定者，首选阴道分娩，产程中密切监测血压、胎心、母儿症状，第二产程适当助产缩短产程，避免产程中用力过度诱发子痫；②剖宫产：存在产科剖宫产指征、宫颈条件不成熟短时间无法经阴道分娩、病情严重出现母儿危险征象，首选剖宫产终止妊娠。6严重并发症诊疗6.1子痫子痫为最凶险的急症，处理流程：①立即通畅呼吸道，面罩吸氧，放置开口器避免舌咬伤，防止误吸；②控制抽搐：立即给予硫酸镁负荷量静脉推注，硫酸镁无效者可给予地西泮10mg静脉推注，或冬眠合剂（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）加入葡萄糖注射液静脉滴注；③积极降压：血压≥160/110mmHg者快速降压至目标范围；④降低颅内压：存在脑水肿者给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注；⑤纠正酸中毒：根据动脉血气结果纠正酸碱平衡紊乱；⑥抽搐控制后2小时，尽快终止妊娠；⑦术后持续监测血压、生命体征，预防再次抽搐。6.2HELLP综合征HELLP综合征以溶血、肝酶升高、血小板减少为特征，是子痫前期严重并发症，发病率约为0.5%~0.9%，孕产妇死亡率约1%~3%，围产儿死亡率约10%~20%。处理：①糖皮质激素治疗：不仅可以促胎肺成熟，还可以改善肝功能、升高血小板，常规给予地塞米松10mg每12小时1次，连用2~3天；②终止妊娠：HELLP综合征一经确诊，无论孕周大小，均应尽快终止妊娠，孕周<34周者促胎肺成熟后24~48小时内终止；③成分输血：血小板计数<50×10^9/L、计划剖宫产者，预防性输注血小板；血小板<30×10^9/L、经阴道分娩者也需输注血小板；合并贫血、凝血功能障碍者输注红细胞、新鲜冰冻血浆；④产后监测：多数患者产后1周内恢复，少数并发DIC、肝破裂者需对应处理。6.3其他并发症急性肾功能衰竭：维持水电解质酸碱平衡，必要时给予血液透析治疗，待肾功能好转后适时终止妊娠；胎盘早剥：一经确诊立即终止妊娠，纠正休克，补充凝血因子，预防DIC；心力衰竭：积极降压、利尿、扩血管改善心功能，病情稳定后尽快终止妊娠。7产后管理与远期随访7.1产后血压管理产后仍然需要持续监测血压，产后6小时内是子痫发作的高发时段，需密切监测；产后降压药物选择：不哺乳者可选用ACEI、ARB类药物，降压效果好；哺乳者可选用拉贝洛尔、硝苯地平，对新生儿无不良影响。7.2产后复查产后6~12周复查血压、尿常规、肝肾功能，若产后12周血压仍未恢复正常，诊断为慢性高血压，转诊至内科长期管理。7.3血栓预防子痫前期孕妇产后血栓发生风险是正常孕妇的2~3倍，剖宫产术后、长期卧床者，鼓励早期下床活动，高危人群可给予低分子肝素预防血栓形成，用至产后12小时，出院后根据风险评估决定是否延长用药。7.4远期随访有子痫前期病史的女性，远期发生慢性高血压、冠心病、脑卒中、2型糖尿病的风险是普通人群的2~4倍，建议每年进行体检，监测血压、血糖、血脂，调整生活方式，控制体重，戒烟限酒，适当运动，降低远期心血管疾病风险。再次妊娠前需进行孕前咨询，评估血压、肾功能，提前服用小剂量阿司匹林预防复发。8疾病预防对高危人群进行一级预防可显著降低子痫前期的发生率，改善妊娠结局。8.1高危人群识别符合任一条件即为子痫前期高危人群：既往子痫前期病