妊娠期贫血防治指南

妊娠期贫血防治指南一、流行病学与疾病分型我国妊娠期缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）患病率约为19.1%，其中早孕期、中孕期、晚孕期患病率分别为9.3%、19.8%、31.7%，呈逐孕期升高趋势，是妊娠期最常见的妊娠合并症。妊娠期贫血按病因可分为三类：1.缺铁性贫血：占妊娠期所有贫血的90%以上，因妊娠期铁需求量增加、摄入不足导致，为防治的核心类型；2.巨幼细胞性贫血：约占妊娠期贫血的3%~6%，主要因叶酸或维生素B12缺乏导致；3.其他特殊类型贫血：包括地中海贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，其中地中海贫血在我国南方地区高发，广西壮族自治区人群致病基因携带率约14.6%，广东省约10.9%，是孕前及孕期筛查的重点病种。二、发病原因与高危因素（一）缺铁性贫血1.妊娠期生理性铁需求剧增：妊娠期为满足胎儿生长发育及孕妇自身血容量增加需求，总铁需求量约为1000mg，其中胎儿及胎盘发育需铁约300mg，孕妇自身红细胞容量增加需铁约450mg，预留分娩失血需铁约250mg。非孕育龄女性体内总储存铁仅约300~500mg，约40%的备孕期女性存在储存铁不足，无法满足妊娠期额外需求。2.生理性血液稀释：妊娠期孕妇总血容量较非孕期增加40%~45%，其中血浆容量增加约50%~60%，远多于红细胞容量增加（约15%~25%），因此出现生理性血液稀释，进一步降低血红蛋白浓度，加重贫血表现。3.摄入与吸收不足：《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，我国孕期妇女平均每日膳食铁摄入量约为14.9mg，仅达到中国居民膳食指南推荐摄入量（早孕期20mg/天，中晚孕期27mg/天）的55%~75%。早孕反应导致的恶心呕吐、食欲下降，孕妇偏食、素食习惯，孕前多次妊娠、人工流产，孕前存在月经量过多、慢性痔疮出血、慢性胃肠疾病等，均会进一步加重铁摄入不足或丢失过多，属于缺铁性贫血高危人群。（二）巨幼细胞性贫血妊娠期叶酸需求量较非孕期增加1倍以上，非孕期每日叶酸需求量约为50μg，妊娠期增至400μg，胎儿生长发育及胎盘形成需要大量叶酸，若摄入不足则易出现缺乏。叶酸主要存在于新鲜绿叶蔬菜、水果中，若孕妇偏好炖煮软烂蔬菜、少吃新鲜果蔬，或因早孕反应摄入不足，会导致叶酸缺乏；维生素B12主要存在于动物性食物中，长期素食、胃切除术后、慢性萎缩性胃炎等疾病会导致维生素B12吸收障碍，引发缺乏。我国妊娠期巨幼细胞性贫血患病率约为0.5%~3.0%，北方地区略高于南方。（三）特殊类型贫血地中海贫血为遗传性珠蛋白合成障碍导致的溶血性贫血，多数携带者仅表现为轻度小细胞低色素贫血，对妊娠影响较小，重型地贫可导致严重母儿并发症；再生障碍性贫血为骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少，临床少见，妊娠可加重病情。三、妊娠期贫血对母儿的危害（一）对孕妇的危害轻度贫血症状不明显，对妊娠影响较小，中重度贫血可引发多种不良妊娠结局：①妊娠期高血压疾病：研究显示，缺铁性贫血孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险是正常孕妇的2.3倍，贫血导致的子宫胎盘缺血、血管内皮损伤是主要发病机制；②分娩风险升高：贫血孕妇子宫肌层缺血缺氧，宫缩乏力，剖宫产率升高，对失血耐受性降低，重度贫血患者即使分娩失血量在正常范围，也容易引发失血性休克、产后出血，产后出血发生率较正常孕妇升高2.6倍，产褥感染风险升高1.8倍；③严重并发症：长期重度贫血（Hb<60g/L）可引发贫血性心脏病、充血性心力衰竭，孕产妇死亡率升高4.2倍。（二）对胎儿及新生儿的危害①近期不良结局：铁缺乏及贫血可导致胎盘供氧及营养物质不足，增加胎儿生长受限、早产、低出生体重、死胎死产的发生风险，研究显示，妊娠期Hb<100g/L时，早产风险升高44%，低出生体重风险升高50%，围产儿死亡率升高1.5倍；②远期不良影响：铁是胎儿大脑发育必需的营养素，胎儿期铁储备不足会影响脑神经细胞增殖分化，导致不可逆的认知功能、运动功能发育损伤，儿童期智力评分、注意力评分显著低于正常人群，增加远期发生神经发育障碍的风险。巨幼细胞性贫血除上述危害外，还会增加胎儿神经管缺陷、先天性心脏病、肢体畸形的发生风险，重型地中海贫血可导致胎儿水肿综合征，多在宫内死亡或出生后数小时内死亡。四、诊断标准与诊断流程（一）诊断标准目前采用WHO推荐的妊娠期贫血诊断标准：妊娠任何时期外周血血红蛋白（Hb）<110g/L即可诊断为妊娠期贫血，根据Hb水平分为四度：轻度贫血：Hb100~109g/L；中度贫血：Hb70~99g/L；重度贫血：Hb40~69g/L；极重度贫血：Hb<40g/L。铁缺乏的诊断标准：血清铁蛋白<20μg/L即可诊断为铁缺乏，妊娠期血清铁蛋白<30μg/L即提示储存铁耗尽，即使Hb正常也需干预。（二）诊断流程1.筛查时机：所有孕妇首次产前检查（妊娠6~13周）需常规行血常规、血清铁蛋白检测，高危人群（孕前贫血、素食、多次妊娠、慢性出血病史）需加做地贫筛查，妊娠中晚孕期每8~12周重复筛查1次。2.分型诊断：①缺铁性贫血：符合贫血诊断，实验室检查提示小细胞低色素性贫血：平均红细胞体积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）<27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<32%，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度<15%，血清铁<8.95μmol/L，排除其他小细胞低色素贫血即可诊断；②巨幼细胞性贫血：大细胞性贫血（MCV>100fl），血清叶酸<6.8nmol/L或红细胞叶酸<227nmol/L，即可诊断为叶酸缺乏；血清维生素B12<74pmol/L即可诊断为维生素B12缺乏；③地中海贫血：对小细胞低色素贫血但血清铁蛋白正常或升高者，需进一步行地中海贫血基因检测明确诊断，南方地区所有孕妇孕前或早孕期均需常规行地贫筛查，夫妻双方为同型地贫基因携带者需行产前诊断明确胎儿基因型。五、预防（一）孕前预防所有备孕期女性需常规筛查血常规，既往存在月经量过多、慢性痔疮出血、慢性胃肠疾病、节食减肥史、素食习惯的高危人群需同时检测血清铁蛋白，孕前确诊贫血需积极治疗，将Hb纠正至110g/L以上，补足储存铁后再妊娠；备孕期提前3个月每日补充400μg叶酸，高危人群（既往生育过神经管缺陷胎儿、癫痫病史服用抗癫痫药物者）每日补充4mg叶酸。（二）孕期膳食预防调整膳食结构，增加富铁食物摄入，优先摄入吸收率高的血红素铁：推荐每日摄入50~100g红肉（瘦猪肉、牛肉、羊肉等），每周摄入1~2次动物肝脏或动物血，每次25~50g，上述食物中血红素铁吸收率可达15%~35%，远高于植物性食物中非血红素铁的吸收率（仅2%~5%）。搭配摄入富含维生素C的新鲜果蔬（橙子、猕猴桃、鲜枣、青椒、西红柿等），维生素C可将三价铁转化为易吸收的二价铁，提升铁吸收率2~3倍。避免同时摄入抑制铁吸收的物质：浓茶、咖啡中的鞣酸，钙剂中的钙元素均会抑制铁吸收，补铁期间需间隔2小时以上服用上述物质。需要明确：仅靠膳食无法满足妊娠期铁需求，按膳食推荐摄入富铁食物，每日仅能摄入约15~20mg铁，无法达到中晚孕期27mg的推荐摄入量，因此所有孕妇需常规预防性补充铁剂。（三）预防性药物补充推荐所有孕妇从妊娠12~16周开始，每日补充60mg元素铁，直至分娩，母乳喂养者产后继续补充3个月。高危铁缺乏人群可提前至妊娠10周开始补充。六、治疗（一）缺铁性贫血的治疗治疗原则为去除病因、补充铁剂，纠正贫血，补足储存铁。1.去除病因：积极治疗孕前存在的慢性失血性疾病，如月经量过多、痔疮出血、慢性胃肠疾病等，调整饮食习惯，纠正偏食素食。2.口服铁剂治疗：为首选治疗方案，安全有效、价格低廉，对胎儿无不良影响。剂量：每日补充元素铁100~200mg，不同铁剂的元素铁含量不同，临床常用制剂参考：硫酸亚铁片（0.3g/片，含元素铁60mg/片）、琥珀酸亚铁片（0.1g/片，含元素铁35mg/片）、富马酸亚铁片（0.2g/片，含元素铁66mg/片）、多糖铁复合物（150mg/粒，含元素铁46mg/粒）。服用方法：推荐餐前1小时空腹服用，空腹吸收效率最高，同时搭配口服100~200mg维生素C，促进铁吸收。不良反应处理：约30%孕妇服用口服铁剂会出现恶心、上腹痛、便秘等胃肠道不良反应，可从小剂量开始逐步加量，例如首日服用半量，耐受后增至全量，或改为餐后1~2小时服用，降低胃肠道刺激，便秘可通过增加膳食纤维摄入、适当活动缓解，必要时加用缓泻剂。疗效监测：口服铁剂治疗有效者，用药2周后Hb开始上升，2~4周Hb可升高10~20g/L，因此推荐用药2周后复查血常规评估疗效，Hb恢复正常后仍需继续补充铁剂3~6个月，或补充至产后3个月，目的是补足体内储存铁，避免贫血复发。3.静脉铁剂治疗：适用指征：①口服铁剂不能耐受，胃肠道不良反应严重无法坚持；②存在铁吸收障碍，如胃切除术后、炎症性肠病、慢性萎缩性胃炎等；③口服铁剂治疗2周后Hb无升高，疗效不佳；④妊娠中晚期重度贫血，需要快速纠正贫血，避免不良妊娠结局。常用制剂为蔗糖铁、羧基麦芽糖铁，过敏反应发生率低，妊娠期应用安全。总补铁量计算公式：总补铁量（mg）=体重（kg）×（110-治疗前Hbg/L）×0.24+500mg（补充储存铁量），分2~3次给药，间隔1周给药1次。4.输注红细胞治疗：仅用于有指征的患者，不可常规输注。指征：①极重度贫血（Hb<60g/L）；②重度贫血合并心功能不全；③妊娠35周以上，需要短期纠正贫血准备分娩；④分娩过程中发生产后出血需要紧急纠正。输注时选择浓缩红细胞悬液，避免输注全血，减少输血不良反应。5.分娩期管理：中重度贫血孕妇分娩前需备血，产程中密切监测胎心，胎儿娩出后尽早使用缩宫素，促进子宫收缩，预防产后出血。（二）巨幼细胞性贫血的治疗确诊后每日口服叶酸5~10mg，持续服用至分娩后1个月，胃肠道吸收障碍者可每日肌注叶酸15mg，直至贫血纠正。维生素B12缺乏者，每日肌注维生素B12100~1000μg，连续用药2周后改为每周2次，血红蛋白正常后改为每月1次维持，长期素食者需终身每日口服10μg维生素B12维持。治疗期间需同时补充铁剂，因造血功能恢复后铁需求量增加，易合并缺铁。（三）特殊类型贫血的治疗1.地中海贫血：孕前筛查明确夫妻双方基因型，若夫妻双方为同型地中海贫血基因携带者，需在孕早期行产前诊断，确诊为重型地中海贫血胎儿建议终止妊娠；轻型地中海贫血合并铁缺乏者可正常补充铁剂，无铁缺乏者不可盲目补铁，定期监测血清铁蛋白，若出现铁过载需行去铁治疗；中间型或重型地中海贫血孕妇，孕期定期输注红细胞，维持Hb在100g/L以上，保障母儿安全。2.再生障碍性贫血：孕早期确诊为重度再生障碍性贫血，病情不稳定者建议终止妊娠；病情稳定，Hb维持在80g/L以上者可继续妊娠，给予环孢素、促红细胞生成素治疗，严重全血细胞减少者间断输注红细胞、血小板，分娩期预防出血、感染，尽量阴道分娩。七、常见认知误区1.误区一：“贫血食补就够，不用吃药，补铁剂对胎儿不好”：中重度贫血仅靠食补无法纠正，缺铁对胎儿神经发育的危害是不可逆的，而临床常用的口服铁剂属于妊娠期B类用药，对胎儿无致畸等不良影响，安全性远高于贫血带来的危害，因此需遵医嘱规范补充。2.误区二：“吃红枣、红糖、阿胶可以补血”：红枣、红糖中的铁为非血红素铁，吸收率极低，红糖中99%以上为蔗糖，铁含量几乎可以忽略，阿胶的主要成分为胶原蛋白，不含可吸收的铁，均无法有效治疗缺铁性贫血，过量摄入红糖还会导致体重增长过快、