抗风湿药物胃肠道损伤管理中国专家共识总结2026

抗风湿药物胃肠道损伤管理中国专家共识总结2026风湿免疫病患者容易出现胃肠道损伤，病因包括原发病及药物2个方面。其中，多种风湿免疫病可累及胃肠道，且表现多样，需要与药源性胃肠道损伤相鉴别。更值得关注的是，多种抗风湿药物，如NSAIDs、DMARDs[分为传统合成DMARDs(包括免疫抑制剂)、靶向合成DMARDs和生物DMARDs]、糖皮质激素(glucocorticosteroid，GC)以及双膦酸盐等均可能导致不同程度的胃肠道反应或损伤，严重者可出现溃疡、穿孔或出血，不仅危害患者健康，而且显著增加了医疗费用。推荐意见1：使用NSAIDs需关注药物可能引起的胃肠道损伤,尤其服药后的最初3个月。损伤包括胃黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等上消化道表现，以及小肠黏膜糜烂或溃疡等下消化道表现(1A)(同意度:9.81+0.57)。推荐意见2：为减少NSAIDs相关的胃肠道损伤，应尽量避免长期、大剂量使用，以及不同NSAIDs的联合使用。一旦确诊为NSAIDs相关的胃肠道损伤,应尽可能停用NSAIDS。因原发病需要不能停用者,可更换为选择性COX-2抑制剂或者联用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)或黏膜保护剂(1A)(同意度:9.81+0.57)。推荐意见3：使用NSAIDs前需要评估患者的胃肠道损伤风险。胃肠道损伤的危险因素包括年龄>60岁、大剂量NSAIDs使用、联合用药(同时使用小剂量阿司匹林、GC或抗凝剂)、既往消化道溃疡病史、共存疾病(尤其是心血管疾病、肾脏疾病等)、幽门螺杆菌感染及吸烟等。可依据危险因素情况对风湿免疫病胃肠道损伤进行危险分层：高危，既往有溃疡病史,尤其是溃疡病出血史或多个(>2个)危险因素；中危，1~2个危险因素；低危,无危险因素(1B)(同意度:9.54+0.95)。推荐意见4：针对风湿免疫病患者,应根据胃肠道损伤的危险分层给予治疗方案:高危者,建议停用NSAIDs;若无法停用,可更换为选择性COX-2抑制剂联用PPI,必要时可以PPI联用黏膜保护剂。中危者，建议应用选择性COX-2抑制剂，或传统NSAIDs联用黏膜保护剂(1A)(同意度:9.58+0.76)。推荐意见5：所有NSAIDs均可通过各种局部或全身、直接或间接作用引起全消化道黏膜损伤，包括小肠和结肠黏膜。黏膜保护剂对上消化道黏膜均有保护作用，部分内源性黏膜保护剂对NSAIDs导致的小肠黏膜损伤有保护作用(1A)(同意度:9.23+0.95)。推荐意见6：使用GC需关注药物可能引起的胃肠道损伤，长期大剂量服用GC导致胃肠道溃疡的风险更高(2B)(同意度:9.38+0.90)。推荐意见7：GC相关消化道溃疡的危险因素包括消化道溃疡病史、重度吸烟者、重度饮酒者、年龄>65岁、GC与NSAIDs联合用药、服用过其他增加消化道溃疡风险的药物(如双膦酸盐)(2B)(同意度9.31+0.88)。推荐意见8：长期大剂量使用GC，或者联用NSAIDs时需要关注可能的不良反应，若出现胃肠道损伤症状,需要重新评估风险，可做胃肠镜、胶囊内镜、粪便隐血试验、钙卫蛋白检测等。大剂量使用GC时建议加用PPI或者黏膜保护剂，非大剂量使用GC但合并其他危险因素,建议权衡利弊,选择性使用PPI或者黏膜保护剂。黏膜保护剂对大剂量GC引起的胃肠道损伤具有保护作用(2B)(同意度:9.31+0.93)。推荐意见9：使用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司等)时需关注药物引起的胃肠道反应(如恶心、腹痛、腹泻等)。MTX的不良反应大多数呈现剂量依赖性(1A)(同意度:9.42+0.90)。推荐意见10：为了减少胃肠道症状,使用包括MTX在内的免疫抑制剂时建议采用逐渐递增剂量。服用MTX的患者应补充叶酸,若出现胃肠道反应建议减少剂量或转换为皮下注射的给药方式。若出现胃肠道症状,建议给予黏膜保护剂，同时对症治疗(1A)(同意度:9.46+0.86)。推荐意见11：靶向合成DMARDs和生物DMARDs的消化道安全性优于传统合成DMARDs，但个别靶向合成DMARDs和生物DMARDs(如IL-6受体抑制剂和IL-17抑制剂)也会出现药物所致的消化道损伤,需要关注。有憩室炎或憩室炎病史的风湿免疫病患者应慎用靶向合成DMARDs和生物DMARDs(2B)(同意度:8.92+1.32)。推荐意见12：使用双膦酸盐需关注药物引起的消化道不良反应,主要有食管糜烂、恶心呕吐、消化道溃疡、口腔溃疡等。服药后30min内应注意保持身体立位。黏膜保护剂