肺栓塞的识别与护理

肺栓塞的识别与护理

01

授课导入

02

肺栓塞理论基础03

肺栓塞的识别要点

04

肺栓塞的护理05

总结CONTENTS目录授课导入全球肺栓塞发病率与死亡率中国肺栓塞流行病学现状全球流行态势VTE（静脉血栓栓塞症）已成

为全球性的重大公共健康问题，年发病率持续呈上升趋势。1000

万+全球每年新增罹患人数死亡率呈两极分化整体人群死亡率下降至1.0/10万，但高危PTE患者的住院病死率依然处于高位。远期并发症不容忽视急性PTE后CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压）风险显著高于欧美人群。发病率显著攀升2007-2021年住院患者PTE发病率大幅增长，绝对患病人数已突破20万大关。流行病学特征5.36%中国人群

CTEPH

发病率7.7%高危患者住院病死率14.2/10万2021年

PTE

发病率案例详情患者因“颈部疼痛加重1周”入院治疗，后因白细胞升高，完善骨髓检查，未见明显恶性血液病证据；患者右侧臀部有压力性损伤，考虑长期卧床制动，住院6天后患者突发意识丧失，经抢救无效后死亡。鉴定结论患者入院后D-二聚体进行性升高，高危血栓形成风险，临床分析患者的死亡原因危急性肺栓塞的可能性大。医方诊疗过错行为一定程度上导致患者错失下肢静脉血栓的早期防治机会。医方抢救不规范，进一步促进急性肺栓塞的死亡进程。存在问题1、VTE相关制度落实不到位，

VTE评分不准确，未予积极排查及有效防治下肢静脉血

栓形成。2、未充分鉴别诊断胸闷、憋气、张口呼吸等不适症状，未连续监测心率、血压、呼

吸、血氧等生命体征。医疗纠纷警示案例02肺栓塞理论基础核心概念肺栓塞

(PE)：各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征。肺血栓栓塞症

(PTE)：最常见类型，栓子主要

来源于深静脉血栓形成（DVT）。静脉血栓栓塞症

(VTE)：PTE和DVT的统称，是

同一疾病在不同部位、阶段的表现。慢性并发症慢性血栓栓塞性肺疾病

(CTEPD)：急性PTE后血栓未完全溶解，导致肺血管床慢性阻塞。慢性血栓栓塞性肺动脉高压

(CTEPH)：CTEPD的严重形式，表现为持续性肺动脉高压和右心功能不全。定义与分类诱因：长期卧床、久坐瘫痪、长途旅行、肥胖、中心静脉置管等。血流减慢易导致局部凝血因子聚集。诱因：外科手术、严重创伤/骨折、中心静脉置管、化学药物刺激等。内皮受损暴露内皮下胶原，启动凝血反应。03.

血液高凝状态

(Hypercoagulability)•获得性：恶性肿瘤、抗磷脂综合征、妊娠产后、高龄、吸烟等。•

遗传性：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏等凝血因子异常。危险因素：Virchow三联征02.

血管内皮损伤

(Injury)01.

静脉血流淤滞

(Stasis)03肺栓塞的识别要点征

(不胸痛+咯血+呼吸困难。注意：此经典组合仅占少数（不到30%）

，不可作为主要诊断依据。最常见症状活动性呼吸困难、气促（休息时缓解，活动后加重）

，是临床最易察觉的早期表现。危险慎号

(需立即警惕!

)•晕厥：可能是唯一或首发症状•

烦躁不安、濒死感；或突发心悸、血压下降重要

囊

:下

DVT体征单侧下肢肿胀、疼痛（不对称水肿）

，提示血栓来源。快速识别：

症状与危险信号医护人员对患者进行生命体征监护与下肢检查，是早期发现肺栓塞异常的关键环节。宁

高危人群

High-Risk

Groups术后/创伤/骨折、长期卧床高龄(>65岁)、肥胖、妊娠/产后

关键体征

Key

Signs氧合异常：血氧饱和度显著下降查体异常：单侧下肢不对称水肿快速识别：

体征与高危人群恶性肿瘤、心衰/呼衰、脓毒症既往VTE病史、中心静脉置管呼吸急促：R>20次/分心动过速：HR>

100次/分▍

常见症状与发生率呼吸困难/气促(70-90%)最常见的首发症状胸痛

(10-70%)胸膜炎样刺痛或心绞痛样

核心提示传统的“肺梗死三联征”（胸痛+咯血+呼吸困难）仅占所有PE患者的不到30%。临床思维：对任何存在VTE危险因素的患者，若出现无法解释的呼吸困难、胸痛或晕厥，必须首先排查PE。快速识别：

警惕非特异性症状惊恐

/

咯血(10-55%)咯血常提示已发生肺梗死晕厥/意识丧失(10-30%)可能是唯一或首发表现

D-二聚体

(D-Dimer)核心特性：高敏感性

·

低特异性✅

排除诊断的场景若结果为阴性，患者属于低/中危临床可能性，可基本排除急性肺栓塞(PTE)。Δ

阳性结果的局限性特异性低，多种疾病可致其升高，需结合临床评分进一步检查。临床概率评分模型常用工具：简化Wells评分

/

修订Geneva评分固

快速风险分层根据患者的临床症状、体征及病史，快速将患者分为低危、中危、高危三个等级，是制定检查策略的前提。⑧

指导下一步检查高危患者直接进行CT肺动脉造影检查；低/中危患者结合D-二聚体结果判断。快速识别：

筛查工具

简化版

Wells

评分低度可能性0

-

1

分•PTE或DVT既往病史

(1分)•

4周内制动/外科手术

(1分)•活动性肿瘤(治疗中/6月内)(1分)•心率

≥

100次/分

(1分)

临床意义：适用于急诊快速筛查，通过7项临床特征加权计分，快速识别高危人群。

修订版

Geneva

评分低度可能性0

-

2

分•下肢深静脉触痛及单侧水肿

(1分)•年龄>65岁

(1分)•心率75-94次/分

(1分)•心率

≥95次/分

(2分)

临床意义：整合9项关键指标，更侧重客观体征（如心

率分级、下肢体征），准确性较高。•PTE/DVT病史

(1分)•1月内手术/骨折

(1分)•活动性肿瘤（1分）•咯血（1分）•单侧下肢疼痛（1分）•

咯血

(1分)•下肢DVT症状/体征

(1分)•其他诊断的可能性低于

PTE

(1分)临床可能性评估工具高度可能性≥

3

分高度可能性≥

2

分动脉血气分析急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。但约40%动脉血氧饱和度患者结果正常，20%肺泡-动脉血氧分压正常。不可单独作为排除依据。胸部

X

线片胸片本身对PE诊断缺乏特异性，主要用于快速鉴别诊断，排除气胸、肺炎等其他肺部疾病。心电图

(ECG)多为非特异性改变。但动态演变过程有助于判断病情变化和治疗效果。超声心动图在提示急性PTE诊断和排除其他心血管疾病方面有重要价值。PTE相关生物标志物检测血浆肌钙蛋白、BNP综合辅助检查体系其他确诊检查•核素V/Q显像：适用于造影剂过敏或肾功能不全、妊娠等不适合CTPA检查的患者。•磁共振肺动脉造影：对仪器和技术要求高，检查时间长。•肺动脉造影：重要有创诊断方法，灵敏度和特异性95%以上。显著优势：精准、全面具备高灵敏度和特异性(>85%)，可清晰显示血栓位置与范围；实现“一站式”评估，兼顾右心室功能与其他肺部病变排查。核心地位

:

确诊首选目前公认的确诊急性肺栓塞

(PE)的首选影像学检查方法，是临床诊断的“金标准”之一。确诊检查：

CT肺动脉造影

(CTPA)危险分层：

最新的AHA/ACC临床分类

(2026版)该分类体系更精细化地将急性肺栓塞(PE)分为A-E五大类，

旨在根据不同风险等级为临床提供更精准的治疗指导依据。04肺栓塞的护理绝对卧床严格限制活动，防止深静脉栓子再次脱落引发肺栓塞。呼吸支持立即给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度>90%。建立静脉通路快速建立深静脉通路，保证急救及溶栓药物输注通畅，确保治疗及时性。对症与镇静针对胸痛、焦虑症状，必要时给予吗啡止痛、苯二氮卓类镇静，缓解患者紧张。体征监护持续监测血压(BP)、心率

(HR)、呼吸(RR)及血氧

(SpO2)。急性期护理▎临床护理核心要点尽早启动治疗需选择腹部皮下注射，并注意定期轮换注射部位。

定期监测

INR使用华法林期间需密切监测，维持INR在2.0-3.0

的治疗窗内。▎常用抗凝药物方案注射给药•

低分子肝素

(LMWH)•普通肝素

(UFH)口服给药•利伐沙班

(NOAC)•华法林

(Warfarin)抗凝护理：

贯穿全程的核心宣教避免服用影响抗凝效果的药物（如阿司匹林）及高维生素K食物。一旦确诊或高度怀疑肺栓塞，应尽快给予抗凝药物干预。警惕相互作用掌握给药规范抗凝护理：

警惕出血并发症▍

核心观察要点皮肤黏膜：检查有无瘀点、瘀斑，关注牙龈及鼻腔的异常出血。排泄物监测：重点排查是否出现肉眼血尿、柏油样黑便等情况。意识状态：密切观察患者神志变化，高度警惕颅内出血风险。▍

应急处理原则即时响应：一旦发现任何异常出血体征，需立即报告医生，避免延误治疗。专业干预：严格遵医嘱处理，必要时及时使用特异性拮抗剂（如VitK）。康复训练与功能恢复

鼓励患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等，促进肺部功能恢复。

对于肢体功能障碍的患者，可进行康复训练，如肢体按

饮食指导：建议患者进食低脂、高纤维饮食，多饮水，避免脱水，以降低血液黏稠度。

心理支持：肺栓塞患者常因病情严重而产生焦虑、恐惧等情绪，需给予心理疏导，缓解其不良情绪。

恢复期患者可逐步增加活动量，但需避免剧烈运动，以防血栓脱落再次引发肺栓塞。

指导患者进行下肢肌肉按摩、踝泵运动等，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。活动指导与预防再栓塞

饮食与心理支持摩、关节活动度训练等，促进肢体功能恢复。01定期复查与用药依从性教育u肺栓塞患者需定期复查凝血功能，监测抗凝治疗效果，调整药物剂量。u对患者进行用药依从性教育，强调长期服用抗凝药物的重要性，避免自行停药或减量。03长期随访与

健康教育u建立长期随访机制，定期对患者进行电话随访或门诊复查，了解病情恢复情况。u对患者及其家属进行健康教育，普及肺栓塞的预防知识，提高患者自我保健意识。02穿戴弹力袜与

生活方式调整u穿戴弹力袜可促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成，降低肺栓塞复发风险。u指导患者戒烟、控制体重，避免久坐或久站超过2小时，养成良好的生活习惯。出血出血是肺栓塞常见并发症，需密切观察患者出血迹象。一旦出现出血情况，应立即停药并通知医生，及时做好止血处理，避免病情恶化。血栓复发观察患者有无再次出现呼吸困难、胸痛等症状，加强对高危因素的干预，如患者的活动情况、基础

疾病等，

以预防血栓复发。右心衰竭监测患者的心率、血压、尿量，遵医嘱给予利尿剂、强心药物，密切观察患者水肿情况，及时调整治疗方案。并发症护理01

风险分层评估外科手术患者推荐使用Capri

ni

评分模型，进行全

面的血栓风险分级。内科住院患者推荐使用Padua评

分模型，快速识别潜在高风险人群。

核心原则：所有入院患者应在24小时内完成首次风险评估。03

机械预防间歇充气加压(IPC)利用气压泵对肢体进

行周期性充气加压，有效增加静脉血流速

度，防止血液在深静

脉内淤滞形成血栓。02

基础预防早期活动干预鼓励术后或长期卧床

患者尽早下床活动、定时翻身、抬高下肢，利用肌肉泵作用促进

静脉血液回流。04

联合预防物理

+

药物干预配合梯度压力弹力

袜使用；针对极高

风险患者，遵医嘱

规范使用低分子肝

素等抗凝药物进行

预防。预防大于治疗：

院内VTE预防抗凝依从性管理严格遵医嘱按时服药，切勿擅自停药或减量；务必熟知所用药物的名称、具体剂量及服用频次。潜在出血自我监测学会观察身体异常信号，若出现黑便、血尿、严重头痛等症状，需立即前往医院就诊，排查出血风险。康复活动与定期复查术后活动需循序渐进，避免剧烈运动；严格遵医嘱定期复查凝血功能、下肢静脉超声等项目。全程管理：

出院指导要点总结肺栓塞识别：抓高危人群、观典型/不典型症状、结合辅助检查，快速排查肺栓塞识别需重点关注高危人群，如术后/卧床制动≥3天者、高龄等。观察典型的呼吸困难、胸痛、咯血，以及不典型的晕厥、低血压等症状。结合D-二聚体、CTPA等辅助检查，快速排查可疑病例。VTE学组成员需发挥牵头作用，规范临床PE识别与护理流程，降低不良事件发生率VTE学组成员应在临床中发挥牵头作用，严格按照规范流程进行肺栓塞的识别与护理。通过规范流程，提高医护人员对肺栓塞的诊治能力，从而降低不良事件的发生率。护理核心：紧急抢救、规