外科完整病历范文(完整)

外科完整病历范文(完整)一、一般资料项目内容姓名张某性别男年龄56岁民族汉族婚姻已婚出生地某省某市职业退休职员工作单位某市机械制造厂（已退休）现住址某市某区某路12号入院时间2023年10月24日10:00记录时间2023年10月24日11:30病史陈述者患者本人可靠程度可靠二、主诉上腹部隐痛不适3年，加重伴呕吐、消瘦2个月。三、现病史患者于3年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，疼痛性质呈烧灼样钝痛，部位主要位于剑突下偏右，无放射痛。疼痛多发生于进食后约半小时，持续时间约1至2小时，自行服用“奥美拉唑”或“硫糖铝”后症状可暂时缓解。此后上述症状呈间歇性发作，与季节变化、情绪波动及饮食不当（如进食辛辣、生冷食物）有关，但未影响日常生活及工作，故未行系统检查及正规治疗。近2个月来，患者自觉腹痛症状明显加重，发作频率增加，由间歇性转为持续性钝痛，夜间痛明显，进食后腹胀显著，疼痛缓解不明显。伴有食欲减退，纳差，每餐进食量减少至原来的三分之一左右，并伴有恶心、呕吐。呕吐多发生于进食后约1至2小时，呕吐物为宿食，含酸臭味，不含胆汁，呕吐后腹胀感稍有减轻。近1个月来，患者出现柏油样黑便，成形，量不多，每日1次，伴头晕、乏力、心悸，无呕血。自觉体重进行性下降，近2个月体重减轻约10公斤。发病以来，患者无反酸、嗳气，无吞咽困难及吞咽时胸骨后疼痛，无寒战、高热，无黄疸，无皮肤瘙痒，无呼吸困难，无双下肢水肿。精神尚可，睡眠欠佳，因夜间腹痛影响休息，小便正常，近期大便如前所述。为求进一步明确诊断及治疗，患者今日遂来我院就诊。门诊行胃镜检查提示：胃窦部溃疡型新生物，活检病理示：（胃窦）腺癌。门诊以“胃窦癌”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神可，食欲差，睡眠差，近期体重明显减轻。四、既往史患者既往体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。预防接种史按国家规定进行，具体不详。五、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。职业为退休职员，工作环境良好，无粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。有吸烟史30余年，平均每日20支，未戒烟。有饮酒史20余年，平均每日饮白酒约50ml，近2个月因患病已戒酒。生活起居规律，无冶游史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子1女，子女体健。七、家族史父母健在，父亲患有“慢性支气管炎”，母亲体健。否认家族中有肿瘤病史及遗传性疾病病史。八、体格检查一般情况：项目内容体温36.5℃脉搏88次/分呼吸18次/分血压125/75mmHg身高172cm体重58kg发育正常营养不良（消瘦）神志清楚体位自主体位面容慢性病容步态正常检查配合程度合作皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、瘀斑、皮疹及蜘蛛痣。皮肤弹性尚可，毛发分布正常。巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇及甲床略显苍白。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧锁骨上窝未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形。头发花白，分布均匀。眼睑无水肿，眼球运动自如，无震颤，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿部分脱落，义齿修复，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，无畸形。胸骨无压痛。双侧乳房对称，未见异常。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，肋间隙正常。触诊：语颤双侧对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无心前区隆起。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心浊音界正常。听诊：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹壁软，上腹部剑突下深压痛（+），反跳痛（-），未触及异常包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、直肠及外生殖器：未查（患者拒绝，无特殊主诉）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、积液，活动自如，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。九、专科检查（外科情况）腹部视诊见上腹部轻微膨隆，未见明显胃肠型。触诊：腹壁柔软，上腹部剑突下偏右可触及一约3cm×3cm大小的不规则肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，有深压痛。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛。叩诊：移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音减弱，约2-3次/分，未闻及气过水声及高调金属音。直肠指诊：进指顺利，未触及直肠内肿物，指套退出无染血。十、辅助检查1.实验室检查（2023-10-24本院门诊）：检查项目结果参考值血常规(HGB)85g/L130-175g/L血常规(RBC)3.5×10^12/L4.0-5.5×10^12/L血常规(WBC)6.8×10^9/L3.5-9.5×10^9/L血常规(PLT)210×10^9/L125-350×10^9/L大便常规+OB颜色黑色，OB(+)阴性尿常规黄清，蛋白(-)，葡萄糖(-)阴性肝功能ALT25U/L,AST30U/L<50U/L肾功能Cr70μmol/L,BUN5.2mmol/LCr44-133,BUN2.9-8.2电解质K+3.8mmol/L,Na+140mmol/LK3.5-5.5,Na135-145肿瘤标志物CEA15.2ng/mL,CA19-945U/mLCEA<5.0,CA19-9<37凝血功能PT12.0s,APTT30.5sPT9.0-13.0,APTT25.0-38.02.影像学检查：电子胃镜（2023-10-23外院）：食管黏膜光滑，贲门开闭好。胃底黏液湖浑浊，胃体黏膜皱襞正常，胃角切迹光滑。胃窦部小弯侧可见一约4.0cm×3.5cm的不规则溃疡性病变，底覆污秽苔，边缘呈堤样隆起，质脆易出血，触之出血，蠕动消失。幽门管变形，狭窄，内镜通过困难。十二指肠球部及降部未见异常。镜下诊断：胃窦癌（BorrmannIII型）。病理检查（2023-10-23外院）：（胃窦）低分化腺癌。腹部增强CT（2023-10-23外院）：胃窦部胃壁明显增厚，最厚处约1.8cm，形成软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，浆膜面毛糙，可见条索状影。周围可见数枚肿大淋巴结，短径约1.0cm。肝脏实质内未见明显异常密度灶，腹膜后未见明显肿大淋巴结，无腹水征象。CT印象：胃窦癌，伴周围淋巴结转移可能，建议结合临床。十一、初步诊断1.胃窦癌（cT3N1M0，根据AJCC第8版分期）2.重度贫血（缺铁性贫血可能性大）3.低蛋白血症（待查）十二、诊断依据1.病史：患者为中年男性，慢性病程，长期上腹部隐痛不适史，近期出现疼痛性质改变、加重、进食后呕吐、黑便及明显消瘦等“报警症状”。2.体格检查：神志清，慢性病容，消瘦，睑结膜及口唇苍白。上腹部剑突下深压痛，可触及质地较硬、边界不清的肿块。肠鸣音减弱。3.辅助检查：外院胃镜及病理检查明确诊断为“胃窦低分化腺癌”。外院胃镜及病理检查明确诊断为“胃窦低分化腺癌”。血常规提示血红蛋白85g/L，呈中度贫血。血常规提示血红蛋白85g/L，呈中度贫血。大便OB阳性，提示上消化道出血。大便OB阳性，提示上消化道出血。肿瘤标志物CEA及CA19-9均升高。肿瘤标志物CEA及CA19-9均升高。腹部CT提示胃窦部占位性病变，伴周围淋巴结肿大，符合胃癌影像学表现。腹部CT提示胃窦部占位性病变，伴周围淋巴结肿大，符合胃癌影像学表现。十三、鉴别诊断1.胃溃疡：鉴别点：胃溃疡患者病程长，疼痛具有典型的节律性（餐后痛），全身情况一般较好，除非并发出血或梗阻，否则无进行性消瘦。胃镜下良性溃疡形态较规则，底覆白苔，边缘光滑，周围黏膜呈放射状集中。活检病理可明确鉴别。本例患者有长期胃病史，但近期症状性质改变，伴有消瘦、贫血及上腹部包块，且内镜下形态及活检结果已支持恶性诊断，故可排除良性溃疡。2.胃淋巴瘤：鉴别点：胃淋巴瘤是胃黏膜相关淋巴组织（MALT）起源的恶性肿瘤，临床表现与胃癌相似，可有腹痛、消瘦、包块。但胃淋巴瘤病程较长，全身症状相对较轻，有时伴有发热。胃镜下可见黏膜粗大、皱襞增深如脑回状，或多发性溃疡。确诊依赖病理活检及免疫组化染色（如CD20、CD79a等）。本例患者内镜表现为单发巨大溃疡，病理提示腺癌，暂不考虑淋巴瘤，但最终确诊需待术后大标本病理。3.胃间质瘤（GIST）：鉴别点：胃间质瘤起源于间叶组织，多位于胃体或胃底，良性者无症状，恶性者可有腹痛、包块、出血。内镜下可见黏膜下隆起，表面黏膜光滑或有溃疡。超声内镜（EUS）有助于鉴别，表现为起源于固有肌层的低回声肿块。免疫组化CD117、DOG-1阳性是其特征。本例患者内镜下为溃疡型病变，病理为腺癌，可基本排除间质瘤。4.继发性胃癌：鉴别点：其他部位恶性肿瘤转移至胃者较少见，如肺乳腺癌转移至胃。多伴有原发灶症状。本例患者无其他部位肿瘤病史，肺部检查（近期CT）未发现明显原发灶，故可能性小。十四、诊疗计划1.一般治疗与护理：饮食护理：暂禁食水，静脉补充营养及电解质，待评估梗阻情况后决定是否改为流质饮食。活动休息：嘱患者卧床休息，减少能量消耗，预防跌倒。病情监测：密切监测生命体征（T、P、R、BP），重点观察腹痛性质、有无呕血及黑便量、尿量变化，警惕消化道大出血、穿孔、幽门梗阻加重等并发症。2.完善术前检查：实验室检查：复查血常规、凝血全项、血型、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、传染病全套（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）。影像学检查：完善心电图、心脏彩超、肺功能测定，评估心肺功能储备情况，评估手术耐受性。必要时行全身PET-CT检查以排除远处转移。3.术前准备：纠正贫血与低蛋白血症：根据复查结果，若血红蛋白<70g/L或白蛋白<30g/L，需予输注悬浮红细胞及人血白蛋白支持治疗，改善全身营养状况，降低手术风险。胃肠道准备：术前3天开始流质饮食，术前1天禁食。术前晚及术晨行清洁灌肠，排空肠道。术晨放置胃肠减压管。预防感染：术前30分钟至1小时预防性使用抗生素（如头孢呋辛或头孢曲松）。4.手术方案制定：根据辅助检查结果，临床分期为cT3N1M0，无远处转移，无绝对手术禁忌证。根据辅助检查结果，临床分期为cT3N1M0，无远处转移，无绝对手术禁忌证。拟行手术：全身麻醉下“根治性远端胃大部切除术（毕罗特II式吻合+Braun吻合）+腹腔淋巴结清扫术（D2）”。手术指征：胃窦癌诊断明确，有手术切除指征。手术风险告知：向患者及家属详细告知手术必要性、预期效果及潜在风险（包括麻醉意外、术中大出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、胰瘘、淋巴瘘、腹腔感染、切口裂开、术后出血、肠梗阻、心肺脑血栓栓塞等并发症），并签署手术知情同意书。5.心理支持：针对患者及家属对癌症的恐惧心理，进行适当的心理疏导，解释病情及治疗方案，增强治疗信心，取得配合。针对患者及家属对癌症的恐惧心理，进行适当的心理疏导，解释病情及治疗方案，增强治疗信心，取得配合。6.其他：中医中药辅助治疗（扶正固本）。中医中药辅助治疗（扶正固本）。请相关科室（麻醉科、心内科）会诊协助评估围手术期风险。请相关科室（麻醉科、心内科）会诊协助评估围手术期风险。十五、病程记录及手术风险评估补充1.营养风险筛查：患者近期体重下降10kg（约15%），BMI为19.6，结合进食减少及实验室检查白蛋白偏低，NRS2002评分>3分，存在重度营养风险。需在术前进行短期的营养支持治疗（7-10天），首选肠内营养，若因梗阻无法实施，则给予全肠外营养（TPN），热量目标为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2-1.5g/(kg·d)。2.手术耐受性评估：患者56岁，有长期吸烟饮酒史。需重点评估肺功能。若FEV1%<60%或MVV<50%，术后发生肺部感染、呼吸衰竭风险增加，需加强术前呼吸功能锻炼（深呼吸、咳嗽训练）。心脏方面，需评估是否有隐匿性冠心病，必要时行冠脉CT或造影。3.肿瘤分期与预后：根据CT及内镜，肿瘤浸润深度达浆膜外（T3），有周围淋巴结转移（N1）。此期患者术后5年生存率约为30%-50%。术后需根据病理结果，决定是否进行辅助化疗（如SOX方案或XELOX方案），以降低复发风险，提高生存率。4.并发症预防细节：深静脉血栓（DVT）预防：患者为中年男性，腹部肿瘤手术，属VTE高危人群。术前即开始应用气压泵治疗，术后若无出血禁忌，早期应用低分子肝素钙皮下注射。吻合口瘘预防：术中确保吻合口血供良好，无张力；术后保持胃肠减压通畅，避免腹胀；加强营养支持，促进愈合。十六、知情同意书签署要点1.诊断告知：明确告知患者及家属目前诊断为胃窦癌（低分化腺癌），病情属于中晚期，需综合治疗。2.手术必要性：手术是目前唯一可能根治的手段。若不手术，肿瘤将继续生长，导致出血、梗阻、穿孔或转移，危及生命。3.手术方案：解释拟行的“远端胃切除+淋巴结清扫”的具体含义，即切除胃的远端2/3至3/4，清扫周围脂肪淋巴组织，将残胃与小肠吻合。4.术后生活质量影响：告知术后胃容量减小，