糖尿病合并肥胖患者的体重管理总结2026

糖尿病合并肥胖患者的体重管理总结2026随着生活水平的提高，全球范围内2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)和肥胖患者的数量高居不下，且仍在持续增高，预计2050年全球T2DM患者人数将增加至7.3亿

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1]，2035年超重/肥胖成人也将达到近33亿

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2]。在临床实际中，共患糖尿病和肥胖的患者非常常见，两种疾病共同对健康造成的影响被称之为糖胖病。糖胖病的诊断需同时符合T2DM和超重/肥胖的诊断标准

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3,4]；在中国人群中，"体重指数(bodymassindex，BMI)≥24kg/m

2，或体脂率超标(男性≥20.0%、女性≥25.0%)"被定义为超重/肥胖

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5]，尤其是伴有腹型肥胖(内脏型肥胖)的患者。多年来国内外报道的糖胖病情况均不容乐观，中国糖尿病患者中分别约有41%和24.3%可能伴有超重和肥胖

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6,7]。随着研究进展，人们发现肥胖不仅增加T2DM的患病风险、影响血糖控制效果，也会增加相关并发症的风险

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8,9,10]，因此体重管理已经成为公认的T2DM管理的重要策略

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3]。尽管如此，国际上目前对于如何设置糖尿病患者的体重管理目标尚未形成统一的共识，实现有效、安全、长期、稳定的体重管理仍面临诸多挑战。本文从糖胖病患者减重的临床意义出发，初步探讨了该病的评估指标、体重管理目标设置及需要考虑的因素等问题，以期为临床医生提供启发和思考。一、糖胖病患者体重管理的意义肥胖可能是糖尿病的始动因素。肥胖带来的血浆游离脂肪酸水平慢性持续升高会导致胰岛素受体脱敏、胰岛β细胞功能衰退

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11,12,13]；同时，脂肪组织也可能通过缺氧、炎症等多种机制诱导胰岛素抵抗的发生

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14]，而β细胞功能受损、胰岛素抵抗是T2DM发生的主要机制。大量临床研究已经证明肥胖会对T2DM或糖尿病前期患者的健康产生多方面的影响：肥胖人群患T2DM的风险较非肥胖者可能更高

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8]，肥胖也会进一步增加T2DM患者的心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)、微血管疾病(如视网膜病变、肾病和神经病变)甚至死亡的发生风险

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15,16]，还可能降低T2DM患者的血糖控制效果，或影响患者生活质量等

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9,17]。血糖控制是糖尿病患者治疗的核心，而对于合并肥胖的T2DM(后文简称糖胖病)患者，基于减重干预所带来的降低心血管风险、改善微血管并发症等方面的获益

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18,19,20]，临床上支持应尽早开始并坚持减重干预。随着降糖药物的发展，近年来发现，在生活方式干预(饮食、运动、行为干预等)基础上结合某些营养刺激激素受体激动剂进行药物治疗，可能具有独立于降糖作用之外的减重、降低心血管风险、改善代谢指标(如脂质代谢)、降低内脏脂肪含量以及肾脏保护等作用的潜能

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21,22,23,24]；其中具有明显减重效果的代表药物包括胰升糖素样肽-1(glucagon-likepeptide-1,GLP-1)受体激动剂司美格鲁肽、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide,GIP)/GLP-1受体激动剂替尔泊肽，以及GIP/GLP-1/胰高血糖素受体激动剂瑞他鲁肽等，这些药物可在糖胖病患者中实现8.1%~16.94%的减重效果

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21,22,23]。既往研究已证明，T2DM患者减重幅度越大，血糖改善程度越大，T2DM缓解率也越高

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25,26]。此外，体重减轻与健康相关生活质量评分(包括身体功能和心理健康)的改善有关，减重越多的患者生活质量的改善幅度越大

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27]。总之，对于糖胖病患者，体重管理不仅带来体重减轻、改善血糖、疾病缓解的获益，也可能改善心血管结局及降低其他并发症风险的长期获益，从而改善患者生活质量甚至延长寿命。二、糖胖病患者体重管理的评估指标(一)临床研究和实践中常见的肥胖指标为了诊断糖胖病患者的肥胖情况和评估其减重效果，多年来人们已经探索了各种肥胖评估指标，这些指标也成为了糖胖病管理的重要靶点。临床上常用的肥胖指标包括体重、BMI、腰围、腰臀比、腰高比等体重维度的指标，以及体脂率、内脏脂肪面积、内脏脂肪指数(visceraladiposityindex,VAI)、内脏脂肪组织(visceraladiposetissue,VAT)与皮下脂肪组织含量比值等体脂维度的指标

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28,29,30,31]。此外，有研究发现，一些肥胖的复合指标如腰围/BMI比值，还可作为心血管疾病患者(包括T2DM和非T2DM患者)的心血管事件预测因子

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32]。在临床实践中，肥胖的评估需要考虑准确性、便捷性、可及性等综合因素，目前比较常用的肥胖指标有体重、BMI和体脂率等。其中，例如检测体脂率需要配备专用设备进行测量和计算百分比，普及推广存在一定局限性。(二)肥胖管理指标的人群差异在糖胖病患者的诊疗评估中，针对不同人群的体重管理应综合考量，关注性别、年龄、病程和并发症等因素的影响，切忌"一刀切"。例如男性和女性人群的脂肪含量和分布是天然存在差异的，定义超重/肥胖时所使用的体脂率、腰围、腰臀比、腰高比等指标的阈值需要区分性别

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5,31]。儿童/青少年人群也相对特殊，其面临青春期前后的生长发育，体重、血糖等均会发生变化

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33]；因此在诊断糖胖病和体重管理时，可能存在各种生理、社会经济和心理等方面的挑战

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34]。老年人群可能伴有多种慢性疾病并发症、器官功能下降、认知减退等情况，诊断评估过程中也需要慎重。(三)中国人群关注的肥胖指标健康状态下，脂肪可储存于皮下组织，而当能量过剩超出皮下储存能力时，多余的脂肪就会溢出，储存于内脏以及其他正常器官中形成异位脂肪/内脏脂肪沉积，进而造成这些部位的器官功能障碍

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35]。腹型肥胖是内脏脂肪沉积的常见表现之一，研究表明，亚洲人群的VAT和腹部脂肪含量相比高加索人群更高

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36]；估计2030年中国腹型肥胖成年人群将可能超过60%

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37]。一项针对日本人群的研究表明，腹型肥胖是T2DM的独立预测因子

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38]。在中国人群中，也有研究发现腹型肥胖与糖尿病肾病的发生风险相关，且相比一般肥胖指标(如BMI、全身体脂率等)这种关联更加密切

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30]。同时，VAT和异位脂肪的过度积累也可能在很大程度上决定了超重及中度肥胖患者的CVD风险

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39]；肥胖人群的CVD事件累积发生率会随着VAT含量的增加而增加

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40]。而通过减重干预来减少腹型肥胖则可能有助于降低相关并发症风险。SELECT研究

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41]中经过司美格鲁肽治疗的超重/肥胖患者，在降低20%主要心血管事件风险的同时，腹型肥胖也显著减少(腰围较基线减少了7.7cm)。该药也可使非酒精性脂肪性肝病患者的肝脏脂肪含量降低≥30%

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42]。替尔泊肽可使T2DM患者的肝脏脂肪含量相对基线降低43.56%，VAT含量降低16.3%~25.2%

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24]；玛仕度肽(Mazdutide)也可使肝脂肪变性合并超重/肥胖的中国患者的肝脏脂肪含量降低达80.2%

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43]。综上可以认为，对于中国T2DM患者，临床医生需要更加关注腹型肥胖。在临床实际操作中，结合BMI和腰围测量是一种较为可行且有效的肥胖评估方法。参考国内最新的指南/共识推荐的中国人群肥胖诊断标准，BMI24.0~27.9kg/m

2或腰围≥85cm(男性)/80cm(女性)诊断为超重，BMI≥28kg/m

2或腰围≥90cm(男性)/85cm(女性)诊断为肥胖；腰围≥90cm(男性)/85cm(女性)可诊断为腹型肥胖

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5,31]。三、糖胖病患者体重管理需要关注的问题(一)综合管理目标随着糖尿病领域研究证据的积累，有学者提出糖尿病是可以实现逆转的，甚至可能长期缓解

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44]。Shibib等

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44]认为，缓解T2DM应是T2DM管理的主要临床目标，但这种新兴的理念仍需要更多长期研究证据来形成最佳的管理方案。有研究发现，糖尿病患者年龄较小、糖尿病病程较短、C肽水平较高、基线BMI较高等可能是糖尿病缓解的预测因子

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45]。处于糖尿病前期和新诊断的T2DM患者，可能更易于实现长期缓解

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44]。然而对于已确诊的糖胖病患者，以控制血糖结合减轻体重为基础的长期综合管理，仍是目前的主要治疗目标

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3]。(二)如何设置阶段性的体重管理目标体重管理已成为目前公认的T2DM管理的重要目标之一，大多数国内外指南/共识推荐的T2DM减重目标值集中在减轻5%~15%的体重。美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)糖尿病诊疗指南提出"减重3%~7%可改善血糖以及其他心血管危险因素，而降低基线体重>10%可能会带来更大的获益(如疾病的明显改善、T2DM的缓解)，并可能改善长期心血管结局和死亡率"

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3]；《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》推荐"糖尿病前期患者可使BMI达到/接近正常水平或减重≥7%，T2DM合并超重/肥胖患者则可在短期(3~6个月)减重5%~10%后，进一步制定长期(例如1年)综合减重计划"

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46]。而随着减重药物的研发，研究显示营养刺激激素受体激动剂类药物已经可以实现使合并或非合并糖尿病的超重/肥胖患者体重降低14.7%~25.3%

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21,47,48,49,50]。理论上，更大的减重幅度可能带来更大的糖尿病缓解和代谢改善，然而临床实际中并非可以一概而论，减重目标的设立应当因人而异，取决于T2DM患者基线时的基础体重和健康状况。同时，体重管理是长期过程，快速的大幅度减重在临床中通常较难实现，或难以长期维持；目前所有的减重手段，包括生活方式干预、代谢手术和药物治疗，在治疗后的长期时间内均会出现体重反弹

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51]。导致体重反弹的内在生理机制复杂，与平衡体重的脑肠轴体系调控等多种机制相关

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52]；而从外在干预的角度，可能与管理计划的执行情况不理想(如患者依从性差等)，或减重药物的治疗时间不足等因素有关。综上，临床实践中糖胖病患者的减重需要兼顾短期减重效果和长期维持效果，以及患者的个体化基础状况，因此设立阶段性体重管理目标将更加科学合理。在短期(开始减重6个月以内)管理中，即强化管理期，应根据患者的基础体重或BMI情况分层设置可达到的目标。与肥胖人群相似，糖胖病患者长期体重管理的目的是为了降低并症风险或控制已有并发症的进展，提高患者生活质量

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31]，因此需在体重维持期(减重6个月以后)保持体重稳定、不反弹才能获得长期获益。在强化管理期，越早进行减重干预和体重越早达标，越有利于改善糖胖病患者的结局。众所周知，T2DM患者中超重/肥胖(>25kg/m

2)人群发生心血管事件的比例高于BMI正常(18.5~24.9kg/m

2)人群，因此，使BMI正常化可能有利于降低心血管事件风险

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53]。然而尽管如此，也并非所有肥胖患者都适合将体重或BMI迅速恢复到正常标准。笔者认为，对于T2DM患者如需减重，初始减重目标可考虑设置为小幅度，例如减重5%；对于基线时BMI达到超重标准的患者可考虑后续减重幅度增至5%~10%，或使BMI恢复正常水平；对于基线时达到肥胖标准的患者，后续可酌情将减重目标增至>10%，或使BMI降到超重标准。在维持期体重管理过程中，应强调体重管理相关指标的长期、稳定达标。并且体重和BMI也不是唯一关注的指标，还应包含多维度肥胖指标的改善(例如中国患者可设置腰围、腰臀比、腰围身高比等减重目标；有条件的情况下，体脂率、VAT含量、VAI也可用于目标减重效果的评估)，从而获得远期结局的改善，如改善心血管结局、延长寿命等，最终减轻疾病及社会负担

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31]。此外，一些新型减重药物已被证明具有长期维持减重的效果，例如非合并T2DM的超重/肥胖患者可持续接受GIP/GLP-1受体激动剂替尔泊肽治疗88周并达到平均减重25.3%

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48]；在使用此类药物时所设置的体重管理达标率和维持时间应考虑其长期疗效。(三)设置个体化减重目标需要考虑的因素和注意事项在2024年ADA大会上报告的一项研究中发现，肥胖指标(BMI或腰围)与不同糖尿病并发症风险的相关性差异很大：例如高BMI与高血压风险增加有关，同时也与糖尿病眼部病变和需要透析治疗的风险降低有关；高腰围与CVD、冠心病风险无关，但又增加了心衰风险；这提示体重管理目标应根据可能发生的并发症风险情况进行个体化的考量

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54]。而现有的指南/共识对于糖胖病患者减重目标的定义并不清晰，临床实际中可能需要进一步个体化地、分层地进行管理，切忌"一招鲜"。笔者认为，在设置个体化减重目标时以下可能是需要重点关注的影响因素：1．年龄和并发症：对于年轻、并发症少的患者，可以设置短期(3~6个月)较大幅度的减重目标，以期尽早降低并发症风险并帮助患者建立减重信心

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31]。对于高龄、并发症多的患者，需要考虑减重的安全性，适当放低减重目标幅度，追求平稳减重。老年患者减重同时也会减少肌肉，影响健康，因此设置减重目标时不应仅以体重降低作为依据。对于一些T2DM和肥胖的并发症，如患有慢性肾病或心脑血管疾病的患者，过度减重可能增加患者死亡风险

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55,56]。伴有内脏肥胖的患者或者肌肉减少性肥胖患者等，在设置减重目标时可能需要考虑减重对肌肉质量和代谢健康的影响。此外，不同药物的减重效果不同，也应根据患者的年龄和健康状况选择合适的药物[例如老年、多并发症的患者可以使用安全性高且减重幅度小的钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucosecotransporter2,SGLT-2)抑制剂、二甲双胍等]，进而根据药物本身的减重疗效设置合理的减重目标。2．基线血糖情况：如果糖胖病患者基础血糖较高，则可能需要更大幅度的减重目标来改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善CVD危险因素。3．既往减重治疗史：对于接受过减重治疗的患者，如果既往减重治疗效果不佳(如单纯生活方式干预)，可能需要进一步加强减重幅度，可考虑选择营养刺激激素受体激动剂类药物或联合SGLT-2抑制剂等方案，并调整减重目标。4．治疗时间：如果需要延长药物治疗时间，尤其在选择明确能够兼具减重、降糖、降低CVD风险的药物以期实现更大的长期获益时，也应相应调整减重目标。5．患者减重的主观意愿：患者是否能积极参与，是所有体重管理计划的前提条件。因此需要与患者充