透析中利钠及降低心血管风险策略

透析中利钠及降低心血管风险策略目录透析患者心血管风险：背景与机制钠平衡与容量管理核心策略透析液钠浓度个体化调控透析患者血压管理策略利尿剂应用与残余肾功能保护透析模式优化与心血管保护心血管保护新证据与新干预指南更新与临床实践要点未来展望与研究方向透析患者心血管风险：背景与机制钠平衡与容量管理核心策略透析液钠浓度个体化调控透析患者血压管理策略利尿剂应用与残余肾功能保护透析模式优化与心血管保护心血管保护新证据与新干预指南更新与临床实践要点未来展望与研究方向010203040506070809101112131415161718透析患者心血管风险：背景与机制01透析患者心血管疾病流行病学多重高危因素叠加作用，形成心血管事件的高发态势20倍死亡率对比普通人群心血管疾病是透析患者的首要死亡原因380万+全球透析患者持续增长67%CVD合并率超三分之二45%心血管死亡占比首要死因长期炎症慢性微炎症状态持续激活免疫系统，加速动脉粥样硬化进程，显著增加心血管事件风险。高血压与高血容量透析间期体重增长过快、容量负荷过重导致血压波动，左心室肥厚和心力衰竭发生率显著升高。代谢紊乱钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、脂质异常等多重代谢障碍协同损伤心血管系统。心肾交互的3D模型组织间隙区室正钠平衡诱导间质内活跃变化，促进间质水肿与纤维化进程关键机制：正钠平衡驱动核心维度心血管系统容量超负荷导致心脏重构、血管硬化与血流动力学紊乱关键机制：容量负荷核心尿毒素微环境尿毒症毒素持续损伤血管内皮，加重心血管病变进展关键机制：内皮持续损伤三者交互作用，正钠平衡在血管病变及心血管风险升高中发挥核心作用正钠平衡与心血管风险的关联路径利钠策略是阻断心血管风险链的关键干预容量超负荷钠潴留导致细胞外液增加，心脏前负荷增大，促发心衰血流动力学机制内皮损伤高钠环境破坏血管糖萼，引发微循环障碍与内皮功能紊乱微血管损伤机制炎症激活钠沉积激活巨噬细胞与NLRP3炎症小体，促进血管炎症免疫炎症机制血管重塑长期高钠刺激血管平滑肌细胞增殖与基质沉积，加速动脉硬化结构重塑机制透析患者钠负荷的来源与特征饮食摄入饮食每日食盐摄入量远超推荐值，是透析间期体重增长的主要原因透析液钠负荷医源性透析液钠浓度高于血清钠时，透析过程中患者被动获得钠透析相关钠输入医源性高钠透析液、含钠药物及输液等医源性钠负荷来源残余肾功能丧失生理性排钠能力下降，即使少量残余肾功能亦有重要排钠价值钠负荷特征透析患者钠负荷呈间歇性波动，形成周期性循环透析前高钠状态透析中快速排钠透析后再蓄积周期性循环残余肾功能价值即使GFR1-2mL/min仍有重要排钠价值透析患者心血管风险评估体系评估维度具体指标检测方法临床意义风险分层应用容量状态评估干体重、体液分布BIVA、下腔静脉超声识别容量过负荷/不足中高风险核心指标心脏结构与功能LVMI、LVEF、NT-proBNP超声心动图、血清学检测评估心肌重构与心功能全层级关键指标血管损伤标志物syndecan-1、PWV血清检测、脉搏波速度测定糖萼损伤与动脉僵硬度高风险预警指标血压监测血压变异性、昼夜节律ABPM、家庭血压监测识别隐匿性高血压/低血压中高风险辅助指标风险分层综合标准：

综合容量状态、心脏重构程度、血管损伤标志物及血压模式，将患者分为

低、中、高

风险层级，指导个体化干预策略制定钠平衡与容量管理核心策略02容量状态评估：超越血压指标血压≠容量：两组关键数据对比高血压患者容量正常正常血压患者高容量关键发现血压并非细胞外液容量的准确指标，单纯依赖血压可能导致容量状态误判，需结合多维度精准评估手段。生物阻抗向量分析（BIVA）I类推荐2026版中国指南列为干体重评估首选方法在线血容量监测实时预警实时追踪透析中血容量变化，预防低血压事件下腔静脉超声压力评估评估右心房压力与容量状态的可靠指标肺部超声B线计数通过B线计数评估肺间质水肿程度推荐评估频率每1-3个月重新评估干体重；透析间期体重增长超过干体重5%时随时调整干体重评估方法的更新评估方法推荐等级变化评估方法2021版推荐2026版推荐临床症状评估基础方法辅助参考BIVA可选推荐I类推荐在线血容量监测可选IIa类推荐下腔静脉超声可选IIa类推荐分层管理策略针对低危患者群体，指南建议维持原有干体重标准，保障透析充分性。标准组年龄<65岁·无心血管基础病高危患者需放宽标准，避免透析中低血压等并发症。放宽组年龄≥75岁·合并慢性心衰5.5%干体重上浮上限⚠

避免过度限水导致容量不足与口干等不良反应透析间期体重增长控制↑过大容量超负荷高血压、心衰风险升高↓过小营养不足信号可能提示过度限水↕波动大血流动力学不稳心血管事件风险增加限盐优先于限水钠是渴觉的核心驱动因素，限盐可自然减少饮水需求，比单纯限水更有效。每日食盐摄入<5g加强饮食宣教与护理干预，建立低盐饮食习惯，从源头控制钠摄入。延长透析时间从4小时延长至4.5-5小时，缓慢超滤减少心血管应激反应。增加透析频率从每周3次增至4-5次，缩短透析间期，减少容量波动幅度。容量管理的药物与设备联合策略袢利尿剂适用于有残余肾功能的患者，有效减少透析间期体重增长SGLT-2抑制剂新型排钠排糖药物，心肾保护临床证据持续积累盐皮质激素受体拮抗剂抗纤维化与排钠双重获益，改善心血管预后血液透析滤过（HDF）对流清除机制更有效控制容量状态，提升中大分子清除率单纯超滤（IUF）适用于难治性容量超负荷，快速清除多余水分远程容量监测居家体重与血压远程传输，实现容量异常早期预警核心原则以限盐和透析方案优化为基础药物和设备作为补充实现个体化容量管理限盐与透析方案优化是容量管理的基石药物与设备联合应用，针对患者特点精准干预钠平衡的生理学基础理解钠平衡的生理学机制，是制定利钠策略的理论根基钠的生理功能细胞外液主要阳离子，决定细胞外液容量与渗透压正常肾脏滤过每日滤过约25000mmol钠，99%被重吸收肾小管重吸收比例近曲小管65%、髓袢25%、远曲小管5-8%、集合管2-3%残余肾功能下降排钠能力减退，钠排泄障碍正钠平衡透析间期钠摄入超过透析排钠量醛固酮系统激活促进钠重吸收，加重钠潴留利钠肽反应降低排钠代偿机制不足利钠肽系统与透析患者ANP心房利钠肽，心房牵张时释放，促进排钠排尿、扩张血管，是利钠肽家族的快速响应成员。BNP/NT-proBNP心室利钠肽，心室压力负荷时释放，临床常用作心衰与容量标志物，是透析患者监测重点。CNPC型利钠肽，内皮细胞释放，主要调节血管张力，在血管稳态中发挥重要作用。BNP显著升高容量超负荷时BNP/NT-proBNP显著升高，反映心室壁张力增加，是透析患者容量状态的重要预警指标。透析后下降透析后BNP随容量减少而下降，但长期升高提示心室重构，需警惕结构性心脏病变。NT-proBNP阈值NT-proBNP<1500pg/mL可作为心血管风险较低参考阈值，用于临床分层管理。受体下调反复容量波动导致利钠肽受体下调，利钠反应性降低，形成恶性循环，加重容量管理难度。透析中钠清除的动力学影响因素重要性排序透析钠清除动力学临床挑战钠清除的实践困境超滤量对流清除是主要排钠途径，每升超滤液含钠约140mmol透析液钠浓度与血浆钠浓度差决定钠扩散方向与速率透析时长延长透析时间增加钠扩散清除总量血流量与透析器效率直接影响溶质交换速率快速排钠风险透析中快速排钠可导致渗透压骤降，引发透析中低血压与肌肉痉挛个体差异显著透析液钠浓度个体差异大，统一标准难以满足所有患者需求平衡难以把控透析间期钠蓄积与透析中钠清除的平衡难以精确把控透析液钠浓度个体化调控03透析液钠浓度的历史演变→→→11960s早期极低钠130-132mmol/L透析耐受性差，低血压与肌肉痉挛频发21970s-80s高钠时代145-150mmol/L改善透析耐受性，但加重钠负荷31990s至今回归低钠138-140mmol/L平衡耐受性与钠负荷4DOPPS研究数据验证138-140mmol/L推荐全球趋势下降，专家共识推荐全球透析液钠浓度呈逐年下降趋势多数专家推荐138-140mmol/L<138mmol/L时死亡率相对升高142mmol/L时患者透析耐受性较好高钠透析液的危害：糖萼损伤微循环灌注显著下降血清syndecan-1显著升高数千次治疗后逐渐累积关联高心血管死亡率Hur研究团队发现：高钠透析液对血管内皮糖萼具有直接损伤作用，长期累积可能是透析患者高心血管死亡率的重要原因—循证医学证据糖萼的核心功能调节剪切应力一氧化氮释放维持血管完整性高钠透析液（150mmol/L）危害150mmol/L高钠透析液浓度微循环灌注↓糖萼损伤标志物↑累积性损伤高钠透析液与微循环功能障碍透析液钠浓度syndecan-1变化微循环灌注内皮损伤程度130mmol/L轻度升高轻度下降最轻140mmol/L中度升高中度下降中等150mmol/L显著升高显著下降最重高钠代价改善透析耐受性的代价可能是内皮损伤与长期心血管危害传统指标局限Kt/V和尿素清除率忽略了血管相关后果微循环风险"充分透析"后仍高心血管风险的原因个体化透析液钠浓度方案基于患者特征制定个体化透析液钠浓度方案，是精准利钠管理的核心类型一透析前血钠偏低者•适当提高透析液钠浓度•避免渗透压骤降风险类型二血钠正常或偏高者•采用较低钠浓度（136-138mmol/L）•促进钠清除效果类型三反复透析中低血压者•可调钠透析（先高后低）•兼顾耐受性与钠清除类型四高容量负荷伴高血压者•优先选择低钠透析液•加强容量控制管理基于生物标志物的精准钠管理syndecan-1反映糖萼损伤程度，指导透析液钠浓度上限设定NT-proBNP反映容量负荷与心室壁张力，辅助判断利钠需求透析前血清钠直接指导透析液钠浓度选择，作为个体化处方基础24小时尿钠评估残余排钠功能与饮食钠摄入，完善容量管理透析前检测血清钠设定透析液钠浓度=血清钠-（0-3mmol/L），建立个体化处方起点，避免钠浓度与血浆渗透压差过大定期监测syndecan-1评估糖萼损伤累积程度，动态调整钠浓度上限，保护血管内皮屏障功能，减少微炎症反应结合NT-proBNP与BIVA动态调整利钠策略强度，精准识别容量过负荷状态，优化超滤速率与钠梯度匹配建立个体化钠浓度档案实现每次透析的精准处方，记录生物标志物趋势与临床响应，形成闭环管理的循证依据透析液其他电解质与钠的协同管理钾与钠透析液钾浓度与血钾差值过大可致QT间期延长与心律失常欧美多国提倡透析液钾浓度维持在3.0mmol/L以上低钠透析液合并低钾可加重心血管风险钙与钠低钙透析液易致低血压与心律失常，与低钠方案叠加风险高钙透析液增加血管钙化风险欧洲指南：低血压者选1.5mmol/L，高钙血症者选1.25mmol/L镁的保护镁离子维持心肌功能与心律稳定适当提高透析液镁浓度可能具有心血管保护效应需在钠浓度调整时同步评估镁平衡透析液钠浓度调整的临床决策流程1评估透析前血清钠水平与容量状态建立个体化调整的基线数据→2确定透析液钠浓度基准值通常138-140mmol/L→3根据个体因素调整血压、残余肾功能、心血管合并症→4监测透析中变化血流动力学与电解质实时监测→5评估与反馈调整透析后血钠与容量变化评估糖尿病患者老年患者低血压倾向者透析患者血压管理策略04透析患者血压评估的特殊性血压评估方法对比动态血压监测（ABPM）金标准方法，通过24小时连续监测评估全天血压负荷与昼夜节律变化，能准确捕捉透析患者的血压波动特征，避免诊室血压的测量偏差。家庭血压监测（HBPM）患者在家中规律自测血压，作为日常管理的重要补充，反映真实生活状态下的血压水平，提高患者参与度和治疗依从性。透析中血压曲线全程记录透析过程中的血压变化趋势，识别低血压事件高发时段，为个体化超滤处方和血压管理策略提供依据。最佳目标值建议目前最佳目标值尚不明确，建议避免极端值：透析后收缩压不低于120mmHg，透析前不高于160mmHg。2025版英国肾脏协会血压管理指南推荐等级核心推荐证据级别1B降压药物可降低成人透析患者的死亡率和心血管死亡率1B级2BACEI/ARB作为腹膜透析患者一线降压药，可能延缓残余肾功能丧失2B级2Bβ受体阻滞剂为HD患者一线降压药物2B级2BCCBs作为二线降压药物2B级—ACEI作为三线降压药物，尤其适用于无尿患者—2B难控高血压可考虑MRA，需密切监测血钾2B级任何有症状的血压下降或透析中收缩压<90mmHg，需重新评估透析处方避免透析前停用降压药物透析中低血压者建议固定晚间服药β受体阻滞剂在透析患者中的应用比索洛尔获益和安全性证据最充分，肝脏代谢，透析清除率低卡维地洛次选方案，兼具α受体阻滞作用，需注意体位性低血压阿替洛尔经肾脏排泄，透析可部分清除，需透析后补充临床优势抑制交感神经过度激活，透析患者交感活性普遍升高，β受体阻滞剂可有效抑制降低心律失常风险，尤其适用于合并冠心病的透析患者改善心室重构，降低心衰住院率，改善长期预后注意事项防范透析中低血压，起始剂量宜小，根据血压反应逐步调整监测心率，避免严重心动过缓，目标静息心率55-60次/分注意药物相互作用，关注与透析清除的相互作用及血药浓度变化ACEI/ARB在透析患者中的应用适应证与获益风险与监测用药建议有残余肾功能者优先选用，无尿患者谨慎使用，透析后服药可减少透析中低血压有残余肾功能的HD患者延缓残余肾功能丧失（2B级证据）无尿患者作为三线降压药物合并心衰或左室肥厚逆转心室重构合并蛋白尿减少蛋白尿，保护残余肾功能高钾血症最常见需密切监测血钾透析中低血压血管扩张作用可能加重低血压贫血加重减少促红素生成，需调整促红素剂量急性肾损伤容量不足时易诱发MRA与难治性高血压管理需密切监测血钾拮抗醛固酮作用通过竞争性抑制盐皮质激素受体，有效阻断醛固酮的钠水潴留效应，促进肾脏排钠保钾，从根本上纠正难治性高血压的容量负荷过重状态。抗心肌纤维化抑制醛固酮介导的心肌和血管平滑肌细胞外基质沉积，延缓心肌纤维化进程与血管重塑，改善心脏舒张功能及动脉顺应性。保护残余肾功能显著减少蛋白尿排泄，降低肾小球内高压和高滤过状态，对透析患者残余肾功能具有重要保护作用，延缓肾病进展。临床证据透析患者血压显著下降多项观察性研究证实，难治性高血压透析患者在常规降压方案基础上加用MRA后，收缩压和舒张压均可获得显著降低，降压效果确切。心血管事件风险现有数据提示MRA可能降低心血管事件风险，但针对透析患者的大型随机对照试验证据仍有限，需要更多高质量研究验证。高钾血症监测MRA治疗期间高钾血症发生率较高，尤其在肾功能不全患者中风险显著增加，必须建立规范的血钾监测方案以确保用药安全。明确适应证适用于β受体阻滞剂联合CCB或ACEI/ARB足量治疗后，血压控制仍未达标的难治性高血压患者，作为第四线降压药物选择。小剂量起始推荐螺内酯25mg每日一次起始，根据血压反应和血钾水平缓慢滴定剂量，避免起始大剂量导致的高钾血症风险。透析后监测透析后及时监测血钾水平，当血钾>5.5mmol/L时应减量或暂停用药；非甾体类MRA如非奈利酮可能具有更好的安全性特征。透析中低血压的预防与处理干体重设定过低容量状态评估不准确，目标体重设定低于实际干体重超滤速率过快超滤速度超过血管再充盈能力，有效循环血量骤降降压药物不当透析前停药或剂量过大，透析中血压调控失衡自主神经障碍血管收缩反应减弱，血压调节代偿能力不足精准评估干体重避免过度超滤，确保容量状态评估准确限制超滤速率超滤率控制在<13mL/kg/h以内可调钠/低温透析钠曲线或低温透析增强血管稳定性调整服药时间透析前不停药，改为晚间服用降压药延长透析时间缓慢超滤，降低单位时间容量清除率急性处理要点发生IDH时的紧急处置流程停止超滤头低脚高位补充生理盐水/白蛋白必要时提前结束透析降压药物在透析患者中的药理学特性药理学考量可被透析清除不可被透析清除部分清除蛋白结合率高蛋白结合率药物透析清除少，无需补充——分布容积大分布容积药物透析清除有限——肾脏排泄比例经肾排泄药物需根据残余肾功能调整剂量——透析清除率可被透析显著清除的药物需透析后补充——药物分类阿替洛尔、卡托普利、米诺地尔比索洛尔、卡维地洛、氨氯地平、缬沙坦赖诺普利、依那普利临床建议优先选择不被透析清除的降压药物，确保透析间期血压持续控制利尿剂应用与残余肾功能保护05袢利尿剂在HD患者中的循证证据CJASN研究来源HD患者研究对象Ⅰ级循证等级CJASN研究核心发现减少透析间期体重增长有效控制容量负荷降低低钾血症发生率维持电解质平衡降低透析中低血压发生率提升透析耐受性更好地保护残余肾功能延缓肾功能衰退降低心脏死亡相对风险心血管保护作用全因死亡率有降低趋势生存获益信号作用机制抑制Na-K-2Cl共转运体作用于髓袢升支粗段，阻断钠重吸收通道，促进排钠利尿增加尿量，减少容量蓄积减少透析间期体重增长，降低容量负荷相关并发症维持残余肾单位功能保持肾小管流量灌注，延缓残余肾功能丧失进程袢利尿剂的剂量与用法药物常用剂量作用特点注意事项呋塞米40-500mg/d作用迅速，静脉给药效果更强

监测电解质与听力托拉塞米10-200mg/d生物利用度高，作用持久

低钾风险相对较低布美他尼0.5-10mg/d效价最高，耳毒性低

适用于呋塞米抵抗者用药原则仅适用于有残余肾功能（尿量>100mL/d）的患者从小剂量起始，根据尿量与体重增长逐步调整透析日与非透析日均需服用定期评估残余肾功能，肾功能完全丧失后停药残余肾功能对钠平衡的关键贡献低GFR仍有排钠价值即使GFR仅1-2mL/min，亦可产生有意义的排钠效应减少透析间期体重增长显著降低透析间期体重增长幅度，改善容量控制血流动力学更稳定持续性排钠优于间歇性透析排钠，血流动力学更稳定额外溶质清除获益伴随排钠的钾、磷、尿酸清除具有额外获益避免肾毒性物质：碘化造影剂、NSAIDs、氨基糖苷类首选ACEI/ARB保护残余肾功能避免容量不足导致的肾前性肾损伤控制血压与蛋白尿谨慎使用利尿剂，避免过度利尿损伤RRF递增式透析与残余肾功能保护传统方案确诊后即开始每周3次标准透析残余肾功能快速丧失治疗负担重，生活质量下降递增式方案2025版共识推荐，仍有尿量患者适用从每周1-2次开始，逐步增加频率更好地保护残余肾功能减少治疗负担，提高生活质量GFR>5mL/min，有足够残余肾功能无严重高钾血症或容量超负荷密切监测残余肾功能与并发症VS利尿剂联合利钠策略的优化利尿剂+限盐饮食减少钠摄入，增强利尿剂敏感性，从源头降低钠负荷核心推荐利尿剂+低钠透析液内源性与外源性排钠双管齐下，强化容量控制利尿剂+ACEI/ARB保护残余肾功能，维持长期利尿效果与心血管获益利尿剂+SGLT-2抑制剂新型排钠途径，通过尿液排糖带钠，潜在协同效应利尿剂+低钠透析液内源性与外源性排钠双管齐下，透析患者优选策略核心推荐利尿剂+ARNI神经激素拮抗与利钠肽系统激活的双重获益电解质监测联合用药时需密切监测血钾、血钠与容量状态变化容量管理避免过度利尿导致容量不足与肾前性肾损伤风险肾功能评估定期评估残余肾功能，及时调整利尿剂剂量方案药物相互作用注意药物间相互作用与不良反应叠加风险SGLT-2抑制剂在透析患者中的前景药理学机制抑制近曲小管钠-葡萄糖共转运蛋白，增加尿钠与尿糖排泄渗透性利尿作用减轻容量负荷降低肾小球内压，保护残余肾功能心血管保护证据核心证据非透析CKD人群中显著降低心衰住院与心血管死亡DAPA-CKD与EMPA-KIDNEY研究证实心肾双重保护透析患者中证据尚在积累，但机制上具有合理性透析患者应用考量需有一定残余肾功能才能发挥排钠排糖作用低血糖风险低（单用），但需注意容量不足与泌尿系感染2026版CKM综合征共识已纳入推荐透析模式优化与心血管保护062025版血液净化模式选择共识更新26条具体推荐意见·没有最好的模式，只有最适合的模式透析充分性评估更新小分子与大分子毒素清除并重stdKt/V评估小分子溶质透析充分性HDF使用对流剂量共同评估中大分子毒素清除率提升至60%以上共识更新亮点新增HDx中截留透析和HA血液吸附详细说明个体化程度显著提高时隔6年重磅更新高通量血液透析的心血管获益35%心血管死亡风险降低显著获益28%全因死亡率改善循证支持2.3倍残余肾功能保护长期获益改善微炎症与氧化应激降低CRP、IL-6等炎症标志物水平，减轻血管内皮损伤改善脂代谢与骨代谢优化血脂谱，降低血管钙化风险，改善矿物质代谢改善血压与心功能优化容量控制，降低左室肥厚程度，改善心输出量改善免疫与淀粉样变性增强免疫功能，延迟透析相关淀粉样变性发生时间血液透析滤过（HDF）的优势14%HDF降低全因死亡风险血液透析滤过结合弥散与对流清除，在心血管保护方面具有独特优势≥23L/次对流剂量推荐后稀释方式明确推荐HDF核心优势减少低血压肌肉痉挛更有效清除中大分子毒素改善贫血与营养状态HDF与容量管理对流清除更有效排除钠与水分，血流动力学更稳定适合高风险患者透析中低血压发生率低，适合高容量负荷与心血管高风险患者注意事项：需关注白蛋白丢失，定期监测营养状况；对透析用水质量要求更高中截留透析与血液吸附中截留高通量透析（HDx）新型透析模式，为心血管高风险患者提供更多选择技术定位介于HFHD与HDF之间的进阶方案清除能力能清除更大的中分子毒素，净化效果提升注意事项白蛋白丢失较多，需定期监测营养状况适用人群适合已耐受HFHD、希望进一步提升中分子清除的患者血液吸附（HA）靶向清除蛋白结合毒素，具有潜在心血管保护价值靶向机制专门清除蛋白结合毒素，弥补常规透析盲区临床适应症适用于皮肤瘙痒、难治性高血压、周围神经病变使用方案每2周或每月1次，与常规透析联合使用心血管价值蛋白结合毒素与心血管风险密切相关，HA可能具有间接心血管保护作用透析频率与时长对心血管风险的影响增加透析频率每周4-5次短时频繁透析缩短透析间期，减少容量波动血流动力学稳定，降低心血管事件改善血压控制与左室质量指数延长透析时长核心策略延长至4.5-5小时或夜间6-8小时缓慢超滤，降低透析中低血压风险增加钠与毒素清除总量改善磷控制与酸碱平衡夜间透析显著改善血压控制，多数患者可减少降压药改善左室肥厚与心功能生活质量显著提高透析剂量优化与心血管风险2025版标准spKt/V≥1.4·URR≥65%β2微球蛋白月下降率≥15%透析剂量与心血管事件的U型关联个体化剂量调整根据患者情况调整，加强监测评估优化透析方式提高透析效率，动态调整方案新型膜材料提升中分子清除能力心血管保护新证据与新干预07PISCES研究：鱼油降低血透患者心血管事件1228例患者纳入26个研究中心3.5年中位随访核心结果：鱼油组主要复合终点风险降低43%这是血透人群中首个显示心血管显著获益的干预策略，为维持性血液透析患者的心血管预防提供了里程碑式的循证依据。研究设计多中心、平行组、随机、安慰剂对照试验鱼油组610例vs安慰剂组618例每日4gn-3PUFAs（1.6gEPA+0.8gDHA）vs玉米油中位随访3.5年PISCES研究：各组分终点分析心源性死亡45%致死/非致死性心梗44%外周血管病变(截肢)43%致死/非致死性中风63%首次心血管事件或全因死亡27%扩展主要终点23%扩展终点首次心血管事件或全因死亡风险鱼油干预使首次发生严重心血管事件或任何原因导致的死亡风险显著下降27%，体现综合获益包括非心源性死亡的扩展主要终点纳入更广泛的死亡类型后，风险仍下降23%，证实获益不局限于心脏相关结局全因死亡率无论何种原因导致的死亡风险均下降约26%，鱼油对透析患者生存获益全面且稳健安全性良好两组不良事件发生率无显著差异，鱼油组出血风险未增加，透析患者可安全使用鱼油心血管保护的机制抗血栓作用抑制血小板聚集与血栓素合成，降低血栓事件风险抗炎效应减少炎症因子产生，改善透析微炎症状态调节脂质代谢降低甘油三酯，改善脂质谱抗心律失常稳定心肌细胞膜，减少室性心律失常心血管重塑改善内皮功能，减少血管平滑肌增殖透析患者的特殊性血透患者普遍存在n-3PUFAs血浓度偏低透析过程中n-3PUFAs可能被清除补充鱼油可有效提升血浆n-3脂肪酸水平4g/d剂量在透析人群中安全且依从性良好CRUISE-R研究：冠心病合并透析患者PCI获益30中心覆盖12省份三级医疗中心1146例规律透析合并冠心病患者23个月中位随访时长MACE发生率显著降低PCI组主要不良心血管事件发生率为33.9%，显著低于单纯药物组的43.7%，证实血运重建策略在该人群中的临床获益。心血管风险降低43%PCI治疗使主要不良心血管事件风险降低43%（HR0.57，95%CI），为冠心病合并透析患者的介入治疗提供了高级别循证证据支持。全因死亡风险显著下降PCI组全因死亡风险显著降低（HR0.61），心血管死亡风险亦明显下降，提示介入治疗可改善该高危人群的长期生存预后。出血风险可控PCI组出血风险略高于药物组，但差异无统计学意义，表明在规范抗栓管理下，介入治疗的出血并发症风险处于可接受范围。冠心病合并透析患者的综合管理PCI获益明确MACE风险与全因死亡率显著降低，血运重建获益证据充分出血风险评估充分评估出血风险，个体化选择抗栓治疗方案亚组一致性不同年龄、性别、糖尿病状态患者获益一致双联抗血小板权衡双联抗血小板治疗需精确权衡缺血获益与出血风险药物代谢调整透析患者药物代谢特殊，需个体化调整抗栓药物剂量定期监测指标定期监测出血指标与血小板功能，保障用药安全强化降脂目标LDL-C目标更严格，超高危患者<1.4mmol/L血压容量控制严格控制血压与容量状态，降低心脏负荷规律透析清除规律透析与充分毒素清除，改善内环境定期评估随访定期心血管评估与随访，动态调整治疗方案CKM综合征与透析患者心血管风险心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征：透析患者心血管管理的全新框架病理生理交互心血管疾病、慢性肾脏病与代谢紊乱三者之间存在复杂的病理生理交互机制，相互影响、相互促进。恶性循环三者互为因果，形成难以打破的恶性循环，加速疾病进展和不良预后。终末期表现透析患者是CKM综合征的终末期表现群体，心血管事件风险显著升高。SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂优先推荐更严格的LDL-C控制目标钠与容量管理是干预基础环节整体干预模式，非单一疾病管理指南更新与临床实践要点082026版中国维持性血液透析指南更新本土临床研究数据推荐意见纳入比例120万全国血液透析登记预后数据我国牵头多中心RCT结果解决国外指南水土不服问题以患者为中心核心理念从"以指标为中心"全面转向"以患者为中心"，关注患者实际生存质量与个体化需求，而非单纯追求实验室数值达标。分层管理所有临床指标实现分层管理策略，摒弃既往"一刀切"的统一标准，根据患者年龄、并发症、残余肾功能等维度制定差异化目标。优化通路剂量透析通路与透析剂量推荐全面优化，在充分清除毒素的同时，更加注重保护残余肾功能，平衡透析充分性与患者生活质量。特殊人群细化老年透析患者、糖尿病肾病等既往指南空白领域获得专项管理方案，填补特殊人群循证依据不足的长期短板。2025版血液净化共识核心推荐关键推荐个体化原则透析充分性评估应同时关注小分子与中大分子毒素清除根据并发症、营养状况、经济条件量身定制HDF推荐后稀释方式，对流剂量≥23L/次新进入透析者坚持"从低效到常规，循序渐进"已完成诱导透析者可直接开始HFHD有尿量者推荐递增式透析HDx适合已耐受HFHD且需进一步提升中分子清除者高龄体弱者更强调治疗耐受性HA每2周或每月1次联合常规透析—单纯超滤不应长时间应用，需警惕透析充分性不足———————2025版英国肾脏协会实践指南要点1B2B推荐等级血压管理推荐降压药物可降低HD患者死亡率和心血管死亡率β受体阻滞剂为一线降压药物CCBs为二线，ACEI为三线难控高血压考虑MRA避免透析前停用降压药容量管理推荐血压不是容量状态的准确指标结合BIVA、超声等综合评估利尿剂用于有残余肾功能者透析处方推荐收缩压<90mmHg需重新评估处方注意保护残余肾功能个体化调整透析液钠浓度特殊人群的利钠与心血管管理血管顺应性差血管弹性下降，容量波动耐受性显著降低体重增长目标放宽透析间期体重增长可放宽至干体重5.5%降压药物小剂量起始起始剂量宜小，缓慢滴定至目标优选安全性药物优先选择不易导致低血压的降压药物糖尿病肾病透析患者SGLT-2渗透压调节障碍血糖波动显著影响容量状态SGLT-2抑制剂双重获益兼具排钠与心血管保护作用严格代谢控制LDL-C<1.4mmol/L自主神经病变注意其对血压调节的影响利尿剂抵抗常见且顽固，需联合多种利钠手段单纯超滤可用于难治性容量超负荷MRA抗纤维化抗纤维化与利钠双重获益密切监测动态监测心功能与容量状态利钠策略的临床实施路径1评估全面评估容量状态、血压模式、残余肾功能与心血管风险→2分层根据风险层级制定个体化利钠目标→3处方整合限盐饮食、透析液钠调整、利尿剂与降压药物→4监测定期评估干体重、血压、电解质与心血管指标→5调整根据监测结果动态优化利钠方案<5%透析间期体重增长达标<160/>120透析前/后收缩压mmHg达标↓动态下降NT-proBNP趋势达标年度追踪心血管事件发生率达标多学科协作管理定期多学科会诊建立定期多学科会诊机制统一评估标准统一容量评估与干体重标准降压方案协调降压药物方案协调，避免冲突患者教育培养患者教育与自我管理能力培养连续管理建立从住院到门诊到居家的连续管理肾内科医师主导透析方案制定与调整心血管医师心血管风险评估与干预营养师限盐饮食方案制定与宣教护理团队透析中监测、健康宣教与依从性管理临床药师药物相互作用审核与剂量调整未来展望与研究方向09基于生物标志物的精准钠管理实时监测syndecan-1评估糖萼损伤程度，实现动态追踪建立剂量反应曲线个体化钠浓度-糖萼损伤关系模型开发床旁快速检测设备实现透析中实时调整，精准干预结合多组学技术基因组学与蛋白组学预测钠敏感性从"一刀切"到"一人一方"个体化透析液钠浓度处方精准定制取得精确平衡血管保护与血流动力学需求双重保障突破传统Kt/V指标纳入微循环健康评估新维度建立个体化数字档案透析患者钠管理全周期追踪持续优化新型透析技术与设备智能透析机根据实时血钠监测自动调节透析液钠浓度新型膜材料PES-PVP共混膜，中分子清除率提升30%可穿戴透析设备持续缓慢透析，消除容量与钠的周期性波动远程监测系统居家体重、血压与血钠远程传输与预警纳米级孔径调控技术30%中分子清除率提升↑30%65%β2微球蛋白清除率↑20%20%大分子炎症因子吸附增强↑20%表面改性技术精准孔径控制孔径分布10-50nm，精准控制溶质清除谱，实现选择性分离亲水化改性表面亲水化改性显著改善生物相容性，降低凝血与炎症反应联合干预策略的探索利钠+鱼油高亮组合排钠与抗炎抗血栓的协同心血管保护利钠+SGLT-2抑制剂内源性排钠与外源性利钠的双重路径利钠+MRA高亮组合排钠与抗纤维化的双重获益利钠+新型降脂药钠负荷控制与脂质管理的联合人群特异性研究不同种族与合并症人群的利钠策略临床研究安全性评估联合干预方案的安全性评估长期随访研究高亮需求心血管硬终点的长期随访研究卫生经济学评价高亮需求成本效益与资源配置的卫生经济学评价总结与核心要点正钠平衡是透析患者心血管风险的核心驱动因素利钠策略需从单一容量管理升级为心血管综合保护精准评估BIVA评估干体重，ABPM评估血压，生物标志物评估血管损伤个体化钠管理透析液钠浓度个体化，可调钠透析，基于生物标志物精准调控药物利钠袢利尿剂保护残余肾功能，SGLT-2抑制剂拓展排钠途径模式优化HFHD/HDF改善中分子清除，增加频率或延长时长稳定血流动力学心血管保护鱼油补充降低心血管事件，PCI改善冠心病合并透析预后指南导向2026版中国指南强调分层管理，2025版英国指南明确降压药物阶梯43%鱼油降低心血管事件PCI改善冠心病合并透析预后THEEND感谢聆听2026/06/03透析中利钠及降低心血管风险策略汇报人：肾内科目录透析患者心血管风险：背景与机制钠平衡与容量管理核心策略透析液钠浓度个体化调控透析患者血压管理策略利尿剂应用与残余肾功能保护透析模式优化与心血管保护心血管保护新证据与新干预指南更新与临床实践要点未来展望与研究方向透析患者心血管风险：背景与机制钠平衡与容量管理核心策略透析液钠浓度个体化调控透析患者血压管理策略利尿剂应用与残余肾功能保护透析模式优化与心血管保护心血管保护新证据与新干预指南更新与临床实践要点未来展望与研究方向010203040506070809101112131415161718透析患者心血管风险：背景与机制10透析患者心血管疾病流行病学高危因素叠加长期炎症高血压高血容量代谢紊乱高发态势长期炎症、高血压、高血容量、代谢紊乱共同作用，形成心血管事件的高发态势全球终末期肾病患者380万我国血液透析患者逾百万合并心血管疾病比例超三分之二40%-50%心血管死亡占比心肾交互的3D模型组织间隙区室正钠平衡诱导间质内活跃变化，促进间质水肿与纤维化进程尿毒素微环境尿毒症毒素持续损伤血管内皮，加重心血管病变三者交互作用，正钠平衡是驱动间质区室变化的关键因素心血管系统容量超负荷导致心脏重构、血管硬化与血流动力学紊乱正钠平衡与心血管风险的关联路径临床启示：利钠策略不仅是容量管理手段，更是从源头阻断心血管风险链的关键干预容量超负荷钠潴留导致细胞外液增加心脏前负荷增大，促发心衰内皮损伤高钠环境破坏血管糖萼引发微循环障碍与内皮功能紊乱炎症激活钠沉积激活巨噬细胞与NLRP3炎症小体促进血管炎症反应血管重塑长期高钠刺激血管平滑肌细胞增殖基质沉积加速动脉硬化进程透析患者钠负荷的来源与特征周期性循环特征：透析前高钠→透析中快速排钠→透析间期再蓄积85%患者超标饮食摄入138-140mmol/L透析液钠负荷3-5项/人医源性钠输入1-2mL/min残余肾功能丧失饮食摄入每日食盐摄入量远超推荐值，是透析间期体重增长的主要原因透析液钠负荷透析液钠浓度高于血清钠时，透析过程中患者被动获得钠负荷医源性钠输入高钠透析液、含钠药物及输液等医疗操作带来的额外钠负荷残余肾功能丧失排钠能力下降，即使GFR仅1-2mL/min的残余肾功能亦有重要排钠价值透析患者心血管风险评估体系评估维度具体指标检测方法临床意义容量状态评估干体重评估、体液分布BIVA、下腔静脉超声指导超滤目标心脏结构与功能左室质量指数、射血分数超声心动图、NT-proBNP识别心肌重构血管损伤标志物糖萼损伤、动脉僵硬度syndecan-1、PWV检测评估血管内皮功能血压监测血压变异性、昼夜节律ABPM、家庭血压监测优于诊室血压风险分层综合容量状态、心脏重构程度、血管损伤标志物及血压模式，将患者分为低、中、高风险层级，指导个体化干预钠平衡与容量管理核心策略11容量状态评估：超越血压指标血压与容量不匹配的矛盾单纯依赖血压评估容量状态，可能导致13%误判容量状态误判分布容量正常(高血压中)高容量(正常血压中)精准评估手段生物阻抗向量分析（BIVA）I类推荐2026版中国指南列为干体重评估首选方法在线血容量监测实时预警实时追踪透析中血容量变化，预警低血压风险下腔静脉超声压力评估评估右心房压力与容量状态的关联肺部超声水肿评估B线计数评估肺间质水肿程度评估频率建议每1-3个月重新评估干体重；透析间期体重增长超过干体重5%时随时调整干体重评估方法的更新2021版推荐临床症状评估基础方法BIVA可选推荐在线血容量监测可选下腔静脉超声可选2026版推荐临床症状评估辅助参考BIVAI类推荐在线血容量监测IIa类推荐下腔静脉超声IIa类推荐低危人群年龄<65岁、无心血管基础病：维持原干体重标准高危人群年龄≥75岁、合并慢性心衰、反复透析中低血压：放宽至不超过干体重5.5%注意事项避免过度限水导致容量不足与口干等不良反应VS升级透析间期体重增长控制IDWG三种状态与心血管风险关系高风险中风险风险阈值IDWG过大容量超负荷状态，导致高血压、心力衰竭风险显著升高，是透析患者心血管事件的主要诱因之一。IDWG过小可能提示营养摄入不足或过度限制饮水，需警惕蛋白质能量消耗与隐性脱水风险。IDWG波动大体重波动剧烈导致血流动力学不稳定，增加心律失常、心肌缺血等急性心血管事件风险。限盐机制：减少钠摄入→降低血浆渗透压→渴觉减轻→自然减少饮水量宣教要点：识别隐性盐来源，掌握低钠烹饪技巧，建立自我监测习惯方案调整：根据患者耐受性逐步延长单次时间或增加周频次，个体化制定限盐优先于限水钠是渴觉核心驱动因素每日食盐<5g强化饮食宣教与护理延长透析时间4h→4.5-5h缓慢超滤增加透析频率3次/周→4-5次/周容量管理的药物与设备联合策略药物治疗设备辅助联合原则：以限盐和透析方案优化为基础，药物和设备作为补充，实现个体化容量管理袢利尿剂适用：有残余肾功能患者机制：减少透析间期体重增长SGLT-2抑制剂适用：心肾保护需求患者机制：新型排钠排糖，心肾保护证据积累盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）适用：纤维化与容量双重问题机制：抗纤维化与排钠双重获益血液透析滤过（HDF）场景：常规容量控制需求优势：对流清除更有效控制容量单纯超滤（IUF）场景：难治性容量超负荷优势：快速清除多余水分，减轻心脏负荷远程容量监测场景：居家长期管理优势：体重血压远程传输，早期预警钠平衡的生理学基础钠的生理功能与代谢钠是细胞外液主要阳离子，决定细胞外液容量与渗透压正常肾脏每日滤过约25000mmol钠，99%被重吸收肾小管各段重吸收比例：近曲小管65%、髓袢25%、远曲小管5-8%、集合管2-3%透析患者钠平衡紊乱残余肾功能下降导致排钠能力减退透析间期钠摄入超过排钠量，形成正钠平衡醛固酮系统激活促进钠重吸收，加重钠潴留利钠肽系统反应性降低，排钠代偿不足核心机制钠平衡紊乱是容量负荷过重的核心病理基础肾脏排钠减少与激素代偿失调共同导致钠潴留理解钠代谢机制是制定个体化利钠策略的理论根基利钠肽系统与透析患者容量超负荷时BNP/NT-proBNP显著升高透析后BNP随容量减少而下降，长期升高提示心室重构风险阈值NT-proBNP<1500pg/mL为心血管风险较低参考反复容量波动利钠肽受体下调，利钠反应性降低ANP心房利钠肽：心房牵张时释放，促进排钠排尿、扩张血管BNP/NT-proBNP心室压力负荷时释放，临床常用作心衰与容量标志物NT-proBNP<1500pg/mL心血管风险较低参考阈值CNPC型利钠肽：内皮细胞释放，主要调节血管张力透析中钠清除的动力学透析液钠浓度与血浆钠浓度差决定扩散方向与速率透析时长延长时间增加钠扩散清除总量超滤量140mmol/L—对流清除是排钠主要途径血流量与效率影响溶质交换速率的关键参数渗透压骤降风险快速排钠可导致渗透压骤降，引发透析中低血压与肌肉痉挛个体差异显著透析液钠浓度个体差异大，统一标准难以满足所有患者需求平衡把控难点透析间期钠蓄积与透析中钠清除的平衡难以精确把控限盐饮食与患者教育限盐饮食是利钠策略的基础环节，但透析患者执行率普遍偏低<5g每日食盐<5%体重增长体重增长关联每多摄入1g食盐，透析间期体重增长约增加0.5-1kg心血管保护高盐激活RAAS与交感神经系统，独立于容量负荷损伤心血管药物协同限盐可增强利尿剂敏感性，减少降压药物需求教育策略识别高盐食物·烹饪替代方案·阅读食品标签·家庭共同参与限盐前后关键指标对比体重增长降幅-44%3.2kg→1.8kg血压控制提升+60%45%→72%心血管风险降低-57%28%→12%透析液钠浓度个体化调控12透析液钠浓度的历史演变→→11960s130-132mmol/L极低钠透析耐受性差•低血压频发•肌肉痉挛21970s-80s145-150mmol/L高钠时代改善透析耐受性•耐受性较好•但加重钠负荷31990s至今138-140mmol/L回归低钠•当前推荐标准•最优平衡点平衡耐受性与钠负荷全球透析液钠浓度呈逐年下降趋势多数专家推荐138-140mmol/L为适宜范围低于138mmol/L时死亡率相对升高142mmol/L时患者透析耐受性较好高钠透析液的危害：糖萼损伤syndecan-1血清糖萼损伤标志物损伤机制高钠透析液直接破坏血管内皮表面的糖萼结构，导致其脱落进入血液循环，syndecan-1作为核心蛋白成分成为可量化的损伤指标。长期危害每次透析造成的微损伤在数千次治疗中不断累积，最终损害血管完整性与微循环功能，显著增加心血管事件风险。核心警示：高钠透析液的心血管危害具有隐匿性与累积性，需引起临床高度重视糖萼的功能覆盖血管腔内表面的带负电网状结构调节剪切应力、一氧化氮释放、渗透性及白细胞黏附维持血管完整性与微循环功能Hur研究团队发现高钠透析液（150mmol/L）导致微循环灌注显著下降血清syndecan-1（糖萼损伤标志物）显著升高糖萼损伤在数千次透析治疗后逐渐累积累积性糖萼损伤可能是透析患者高心血管死亡率的重要原因高钠透析液与微循环功能障碍透析液钠浓度syndecan-1变化微循环灌注内皮损伤程度130mmol/L轻度升高轻度下降最轻140mmol/L中度升高中度下降中等150mmol/L显著升高显著下降最重高钠透析液改善透析耐受性的代价可能是内皮损伤与长期心血管危害传统Kt/V和尿素清除率忽略了血管相关后果微循环功能障碍可能是"充分透析"后仍高心血管风险的原因个体化透析液钠浓度方案基于患者特征制定个体化透析液钠浓度方案，是精准利钠管理的核心透析前血钠偏低者适当提高透析液钠浓度，避免渗透压骤降透析前血钠正常或偏高者采用较低钠浓度（136-138mmol/L），促进钠清除反复透析中低血压者可考虑可调钠透析（先高后低），兼顾耐受性与钠清除高容量负荷伴高血压者优先选择低钠透析液，加强容量控制透析前2小时：高钠阶段采用高钠（145-148mmol/L）维持血流动力学稳定透析后2小时：降至低钠逐步降至低钠（135-138mmol/L）促进钠清除核心目标实现透析中血钠缓慢下降，减少渗透压骤变基于生物标志物的精准钠管理精准钠管理传统"一刀切"的钠浓度方案正在被基于生物标志物的精准管理所取代潜在生物标志物syndecan-1反映糖萼损伤程度，指导透析液钠浓度上限设定NT-proBNP反映容量负荷与心室壁张力，辅助判断利钠需求透析前血清钠直接指导透析液钠浓度选择24小时尿钠评估残余排钠功能与饮食钠摄入精准管理路径透析前检测血清钠，设定透析液钠浓度=血清钠-（0-3mmol/L）定期监测syndecan-1，评估糖萼损伤累积程度动态调整结合NT-proBNP与BIVA结果，动态调整利钠策略强度建立个体化钠浓度档案，实现每次透析的精准处方透析液其他电解质与钠的协同管理钾与钠的协同透析液钾浓度与血钾差值过大可致QT间期延长与心律失常欧美多国提倡透析液钾浓度维持在3.0mmol/L以上低钠透析液合并低钾可加重心血管风险，需同步评估钙与钠的协同低钙透析液易致低血压与心律失常，与低钠方案叠加风险倍增高钙透析液增加血管钙化风险，长期预后需权衡欧洲指南：低血压者选1.5mmol/L，高钙血症者选1.25mmol/L镁的保护作用镁离子维持心肌功能与心律稳定，是电解质平衡的关键环节适当提高透析液镁浓度可能具有心血管保护效应需在钠浓度调整时同步评估镁平衡，避免顾此失彼透析液钠浓度调整的临床决策流程→→→→特殊人群调整策略1评估基线状态透析前血清钠水平与容量状态评估2确定基准值透析液钠浓度通常设定138-140mmol/L3个体化调整结合血压、残余肾功能、心血管合并症4透析中监测实时监测血流动力学与电解质变化5反馈调整评估透析后血钠与容量，优化下次方案糖尿病患者易发生渗透压紊乱，建议可调钠透析老年患者血管顺应性差，避免钠浓度剧烈波动低血压倾向者谨慎使用低钠透析液，优先延长透析时间透析患者血压管理策略13透析患者血压评估的特殊性血压评估的局限性透析前诊室血压高估透析间期平均血压诊室环境导致测量值系统性偏高，无法反映真实日常血压水平到达透析室时的血压高估动态血压监测平均值步行、情绪紧张等因素造成"白大衣效应"，测量值偏离基线单次透析前/后血压无法反映整体血压负荷孤立时点测量遗漏血压波动全貌，难以评估长期靶器官损害风险收缩压与透析时长存在显著负相关超滤脱水导致血压动态变化，单次测量无法捕捉全程趋势推荐评估方法最佳目标值目前尚不明确，建议避免极端值透析后SBP≥120mmHg透析前SBP≤160mmHg动态血压监测(ABPM)金标准评估全天血压负荷与昼夜节律家庭血压监测(HBPM)重要补充日常血压管理的重要补充透析中血压曲线趋势记录记录透析全程血压变化趋势2025版英国肾脏协会血压管理指南11B降压药物可降低成人透析患者的死亡率和心血管死亡率22BACEI/ARB作为腹膜透析患者一线降压药，可能延缓残余肾功能丧失32Bβ受体阻滞剂为HD患者一线降压药物42BCCBs作为二线降压药物5—ACEI作为三线降压药物，尤其适用于无尿患者62B难控高血压可考虑MRA，需密切监测血钾需重新评估透析处方任何有症状的血压下降或透析中收缩压<90mmHg避免透析前停用降压药维持血压稳定，防止透析中血压波动固定晚间服药透析中低血压者建议调整服药时间β受体阻滞剂在透析患者中的应用β受体阻滞剂药物对比比索洛尔首选推荐肝脏代谢透析清除率低卡维地洛肝脏代谢+α阻滞需防体位性低血压次选方案阿替洛尔肾脏排泄透析可部分清除需补充给药临床优势抑制交感神经过度激活，透析患者交感活性普遍升高降低心律失常风险，尤其适用于合并冠心病患者改善心室重构，降低心衰住院率注意事项需防范透析中低血压，起始剂量宜小监测心率，避免严重心动过缓注意药物与透析清除的相互作用ACEI/ARB在透析患者中的应用用药建议：有残余肾功能者优先选用，无尿患者谨慎使用，透析后服药可减少透析中低血压有残余肾功能的HD患者延缓残余肾功能丧失2B级证据无尿患者作为三线降压药物使用合并心衰或左室肥厚逆转心室重构，改善心功能合并蛋白尿减少蛋白尿，保护残余肾功能风险与监测高钾血症最常见不良反应，需密切监测血钾透析中低血压血管扩张作用可能加重低血压贫血加重减少促红素生成，需调整促红素剂量急性肾损伤容量不足时易诱发MRA与难治性高血压管理盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）拮抗醛固酮作用，促进排钠保钾，为难治性高血压患者提供新选择心血管保护机制•拮抗醛固酮作用，促进排钠保钾•抗心肌纤维化与血管重塑•减少蛋白尿，保护残余肾功能临床证据透析患者难治性高血压加用MRA后血压显著下降可能降低心血管事件风险，但大型RCT证据仍有限需密切监测血钾，

高钾血症

发生率较高用药策略适应证：β受体阻滞剂+CCB/ACEI后血压仍不达标者起始剂量宜小（螺内酯25mg/d），缓慢滴定透析后监测血钾，血钾>5.5mmol/L时减量或停药非甾体类MRA（非奈利酮）可能具有更好的安全性透析中低血压的预防与处理IDH是利钠策略实施的主要障碍，需系统预防与处理危险因素干体重设定过低，容量评估不准确超滤速率过快，超血管再充盈速度降压药使用不当，透析前停药或过量自主神经功能障碍，血管收缩减弱预防策略精准评估干体重，避免过度超滤限制超滤率<13mL/kg/h可调钠透析或低温透析避免透析前停降压药，改晚间服药延长透析时间，缓慢超滤急性处理立即停止超滤头低脚高位补充生理盐水或白蛋白必要时提前结束透析降压药物在透析患者中的药理学特性临床建议优先选择不被透析清除的降压药物，确保透析间期血压持续控制，减少透析后低血压风险。>90%高蛋白结合率透析清除少，无需补充>3L/kg大分布容积透析清除有限<30%低肾排泄比例根据残余肾功能调整>30%高透析清除率透析后需补充给药常用降压药透析清除特性阿替洛尔卡托普利米诺地尔比索洛尔卡维地洛氨氯地平缬沙坦赖诺普利依那普利可被清除不可被清除部分清除具体药物举例阿替洛尔、卡托普利、米诺地尔可被透析显著清除，需透析后补充比索洛尔、卡维地洛、氨氯地平、缬沙坦不被透析清除，透析间期血药浓度稳定赖诺普利、依那普利部分被透析清除，需个体化调整剂量透析患者高血压的分层管理60%+容量依赖型高血压核心策略：强化容量控制，逐步下调干体重优先选择：利尿剂（有残余肾功能者）与延长透析时间药物定位：降压药物为辅助，容量达标后血压多可控制关键动作：持续监测体重变化，精准评估干体重肾素依赖型高血压RAAS过度激活驱动核心策略：ACEI/ARB为首选药物辅助用药：β受体阻滞剂抑制交感活性注意事项：避免过度超滤加重肾素释放状态特征：容量状态正常或偏低混合型高血压最常见实际临床类型兼顾策略：容量控制与RAAS抑制并重联合用药：多机制药物组合，逐步滴定优化动态评估：持续监测容量与肾素状态变化调整侧重：根据评估结果灵活调整策略方向利尿剂应用与残余肾功能保护14袢利尿剂在HD患者中的循证证据"CJASN研究减少透析间期体重增长降低IDH发生率保护残余肾功能降低心脏死亡风险抑制髓袢升支粗段Na-K-2Cl共转运体，促进排钠增加尿量，减少透析间期容量蓄积维持残余肾单位的流量与功能CJASN研究6项终点发现阳性发现趋势性发现袢利尿剂的剂量与用法药物常用剂量作用特点注意事项呋塞米40-500mg/d作用迅速，静脉给药效果更强监测电解质与听力托拉塞米10-200mg/d生物利用度高，作用持久低钾风险相对较低布美他尼0.5-10mg/d效价最高，耳毒性低适用于呋塞米抵抗者仅适用于有残余肾功能（尿量>100mL/d）的患者从小剂量起始，根据尿量与体重增长逐步调整透析日与非透析日均需服用定期评估残余肾功能，肾功能完全丧失后停药残余肾功能对钠平衡的关键贡献RRF排钠效应与透析对比低GFR仍有意义1-2mL/min即使极低GFR仍可产生有效排钠伴随清除获益钾清除磷清除尿酸清除避免肾毒性物质碘化造影剂NSAIDs非甾体抗炎药氨基糖苷类抗生素首选ACEI/ARB保护残余肾功能的首选药物避免容量不足防止肾前性肾损伤控制血压与蛋白尿延缓肾功能恶化谨慎使用利尿剂避免过度利尿损伤RRF递增式透析与残余肾功能保护传统方案确诊即启动每周3次标准透析，不考虑残余肾功能RRF快速丧失残余肾功能在标准透析下迅速下降治疗负担重生活质量低内源性利钠丧失VS递增式透析2025共识推荐渐进启动从每周1-2次开始，随肾功能下降逐步增加频率保护残余肾功能根据残余肾功能与症状灵活调整，延缓RRF下降实施条件：GFR>5mL/min无严重高钾/容量超负荷密切监测利尿剂联合利钠策略的优化联合策略监测电解质：密切监测血钾、血钠与容量状态避免过度利尿：防止容量不足与肾前性肾损伤定期评估：评估残余肾功能，及时调整剂量注意相互作用：药物间相互作用与不良反应叠加核心原则监测→评估→调整利尿剂+限盐饮食减少钠摄入，增强利尿剂敏感性利尿剂+低钠透析液内源性与外源性排钠双管齐下利尿剂+ACEI/ARB保护残余肾功能，维持长期利尿效果利尿剂+SGLT-2抑制剂新型排钠途径，潜在协同效应SGLT-2抑制剂在透析患者中的前景药理学机制抑制近曲小管钠-葡萄糖共转运蛋白，增加尿钠与尿糖排泄渗透性利尿作用减轻容量负荷降低肾小球内压，保护残余肾功能排钠利糖新途径心血管保护证据非透析CKD人群中显著降低心衰住院与心血管死亡DAPA-CKD与EMPA-KIDNEY研究证实心肾双重保护透析患者中证据尚在积累，但机制上具有合理性心肾双重获益透析患者应用考量需有一定残余肾功能才能发挥排钠排糖作用低血糖风险低（单用），但需注意容量不足与泌尿系感染2026版CKM综合征共识已纳入推荐共识推荐应用透析模式优化与心血管保护152025版血液净化模式选择共识更新26条具体推荐意见6年更新间隔60%中大分子清除率目标26条具体推荐意见覆盖透析充分性评估到模式选择全流程，提供标准化决策依据新增技术详细说明中截留透析（HDx）和血液吸附（HA）首次纳入共识推荐个体化程度显著提高强调"没有最好的模式，只有最适合的模式"的精准医疗理念透析充分性评估更新从单一小分子清除拓展至中大分子毒素，stdKt/V联合对流剂量综合评估高通量血液透析的心血管获益降低心血管死亡风险HFHD显著降低心血管事件发生率及患者全因死亡率，是透析治疗的重要升级方向改善微炎症状态有效清除炎症介质，改善氧化应激反应，减轻血管内皮损伤保护残余肾功能延缓残余肾功能丢失，改善脂代谢与矿物质骨代谢异常诱导透析后直接升级已完成诱导透析的患者可直接开始HFHD，无需过渡等待关注毒素蓄积风险长期使用低通量透析需警惕中分子毒素蓄积带来的远期并发症维持性透析推荐方向HFHD是当前维持性血液透析的标准升级方案与优选治疗策略心血管死亡风险降低43%大规模临床研究证实，高通量透析相比传统低通量透析可显著降低患者心血管死亡风险，是改善透析患者预后的关键干预措施血液透析滤过（HDF）的优势HDFvs常规HD核心指标对比14%全因死亡风险降低≥23L单次对流剂量标准关注白蛋白丢失HDF治疗需定期监测营养状况，确保对流清除获益大于蛋白丢失风险。透析用水质量要求更高HDF对透析液纯度与超纯水系统有严格标准，需配备完善的水处理设备。中截留透析与血液吸附中截留高通量透析（HDx）适合追求更高透析质量的心血管高风险患者血液吸附（HA）HA可能具有间接心血管保护作用，需更多临床研究验证技术定位介于HFHD与HDF之间的新型透析模式清除优势能清除更大的中分子毒素，提升透析充分性注意事项白蛋白丢失较多，需定期监测营养状况适用人群已耐受HFHD、希望进一步提升中分子清除的患者核心功能专门清除蛋白结合毒素，弥补常规透析不足临床适应症适用于皮肤瘙痒、难治性高血压、周围神经病变使用频率每2周或每月1次，与常规透析联合使用心血管关联蛋白结合毒素与心血管风险密切相关透析频率与时长对心血管风险的影响增加透析频率从每周3次增至4-5次（短时频繁透析）缩短透析间期，减少容量波动更稳定的血流动力学，降低心血管事件改善血压控制与左室质量指数血流动力学稳定是核心保护机制延长透析时长从4小时延长至4.5-5小时或夜间透析（6-8小时）缓慢超滤，降低透析中低血压风险增加钠与毒素清除总量改善磷控制与酸碱平衡缓慢超滤减少容量波动与低血压夜间透析显著改善血压控制，多数患者可减少降压药改善左室肥厚与心功能生活质量显著提高生活质量改善是夜间透析的突出优势透析剂量优化与心血管风险透析剂量与心血管事件关联高风险安全区U型曲线个体化调整剂量根据患者具体情况制定个性化透析方案加强监测评估实时跟踪指标变化，及时调整治疗参数优化透析方式提高透析效率，缩短单次治疗时间新型膜材料提升中分子毒素清除能力2025版透析剂量标准1.4spKt/V≥65%URR≥15%β2微球蛋白月下降率≥1spKt/V≥1.4确保小分子毒素充分清除，降低尿毒症相关心血管并发症风险2URR≥65%尿素清除率达标标志，反映透析充分性与患者长期预后3残余肾功能动态调整根据患者残余肾功能变化，个体化调整透析处方，避免过度或不足心血管保护新证据与新干预16PISCES研究：鱼油降低血透患者心血管事件16主中心+10分中心1228血透患者随机入组3.5年中位随访时间4gn-3PUFAs每日剂量多中心协作加拿大与澳大利亚共26个透析中心联合开展，确保样本代表性与结果外推性。随机对照设计平行组、双盲、安慰剂对照，鱼油组610例vs安慰剂组618例，1:1随机分配。精准纳入标准维持性血液透析患者，排除近期心血管事件或鱼油使用史，确保研究纯净度。主要终点严重心血管事件复合终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中的首次发生时间。43%主要复合终点风险降低血透人群首个显示心血管显著获益的干预策略，2025年发表于NEJM。PISCES研究：各组分终点分析安全性：两组不良事件发生率无显著差异，鱼油组出血风险未增加，透析患者可安全使用。45%心源性死亡风险↓相对下降44%致死/非致死性心梗↓相对降低43%截肢外周血管病变↓相对减少63%致死/非致死性中风↓相对降幅首次心血管事件或全因死亡风险下降27%扩展主要终点包括非心源性死亡，风险下降23%全因死亡率下降约26%鱼油心血管保护的机制抗血栓作用抑制血小板聚集与血栓素合成，降低血栓事件风险抗炎效应减少炎症因子产生，改善透析微炎症状态调节脂质代谢降低甘油三酯，改善脂质谱抗心律失常稳定心肌细胞膜，减少室性心律失常心血管重塑改善内皮功能，减少血管平滑肌增殖血透患者n-3PUFAs普遍偏低血透患者普遍存在n-3PUFAs血浓度偏低现象，基础水平不足影响心血管保护透析过程清除风险透析过程中n-3PUFAs可能被清除，进一步加剧缺乏状态补充提升血浆水平补充鱼油可有效提升血浆n-3脂肪酸水平，纠正缺乏状态安全有效剂量4g/d剂量在透析人群中安全且依从性良好CRUISE-R研究：冠心病合并透析患者PCI获益多中心回顾性研究MACE发生率对比0.57HR值(95%CI)MACE风险降低43%0.61全因死亡HR死亡风险降低39%多中心协作覆盖中国12个省份30家三级医疗中心，具有广泛代表性大样本量纳入1146例规律透析合并显著阻塞性冠心病患者长期随访中位随访23个月，充分观察远期预后差异PCI组821例

vs药物组325例，为透析患者血运重建策