临床肺复张操作要点

临床肺复张操作要点

肺复张手法(recruitmentmaneuver，RM)是指在有创正压通气(IPPV)过程中通过短暂给予明显高于常规的气道及肺泡内正压，以增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方法。本文着重介绍最常用的三种肺复张手法。

适应证：中重度ARDS[氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg]；全身麻醉术后肺不张，呼吸机管路断开吸痰，气管插管术后，心力衰竭等原因所致的严重低氧。

禁忌证：血流动力学不稳定，需用大剂量血管活性药物维持血压；存在气压伤及其高危因素，如肺内结构破坏明显、呛咳反射明显等。存在颅内压增高、胃肠黏膜缺血时，应慎重实施。一、控制性肺膨胀法（SI）选择CPAP模式（当呼吸机没有CPAP模式时，可用Spont模式代替），调整PEEP到30～50cmH2O，维持20～40s。AWISdANdAผว

(5二、压力控制法（PCV）

选择PCV模式，将控制压力调整至15～20cmH2O，将PEEP调整至25～30cmH2O，使峰压达40～45cmH2O，维持2min。2349115

-1:2.3”三、PEEP递增法选取PCV模式，保持控制压力为10～15cmH2O，在原有PEEP水平上每30～60s增加5cmH2O，直至峰压达40～45cmH2O，再逐渐下调PEEP。2:152917埠分钟播气量过概372

国部1.22

8515

-1:2.3MveP-CMV导

租

息⑩力t097509102附加明比盈

日肺幅我如何进行肺复张病例摘要◆64岁男性◆

SLE发热1年，ANA

1:320(+)◆

突发喘憋，呼吸困难气管插管机械通气呼吸机条件◆

呼吸机模式-PSV:PS20,PEEP10,FiO₂1.0

氧合-SpO₂94%进行肺复张的原因◆

ARDS诊断明确-

氧合较差◆

无法预测患者对肺复张的反应

早期反应较好肺外源性反应较好◆

反应并非全或无肺复张操作(1)◆

肺复张-模式选择：PSV-

参数设置：开放压50cmH₂O·PS

25,PEEP25持续时间：1min◆反应-

氧合：SpO₂94%→

100%肺复张操作说明(1)肺复张标准操作◆

镇静和(或)肌松◆

模式PCV-

PC恒定为15或20cmH₂O-

初始PEEP设定为30cmH₂O肺复张操作说明(2)为何未使用PCV一部分患者无法耐受高PEEP:呛咳，烦躁开放压为何选择50

cmH₂O对患者循环系统稳定性的评价◆

PEEP为何设定为25cmH₂O-Taema

Horus

4◆

持续时间为何选择1min对患者循环系统稳定性的评价FiO₂SpO₂1.0100%0.7100%0.596%肺复张操作(2)肺复张操作说明(3)肺复张标准操作◆

FiO₂维持1.0◆

判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)-PaO₂/FiO₂>400-PaO₂/FiO₂>300-PaO₂+PaCO₂>400肺复张操作说明(4)◆

为何要降低FiO₂?按照标准操作要求，需要频繁检查血气以确

定肺开放-

降低FiO₂后，可以通过SpO₂的变化判断肺复

张操作的效果可能无法达到肺完全开放的标准开放压PSPEEPSpO₂50252596%55302597-98%60352599%60

cmH₂Ox30

sec,BP

119/80PS

20,PEEP16,SpO₂95%肺复张操作(3)肺复张操作说明(5)◆

PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同-

初始PEEP为30cmH₂O开放压相差15-20cmH₂O◆

开放压力有无上限?开放压力>60cmH₂O的安全性-

肺复张操作对循环的影响开放压力越高，持续时间越短肺复张所需的压力◆正常潮气量通气也能使肺组织复张◆但是，大部分肺组织可能仍未充分复张-在有限的吸气时间内-

在目标气道峰压水平

◆由于塌陷肺泡表面液体的粘滞性-这些肺单位较高的表面张力-

间质组织的限制◆塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能

复张健康肺需要多少开放压及时间◆跨肺压30cmH₂O可以使不张的健康肺泡开放-Greaves

et

al

JAP1990◆

即往健康的患者接受20min全麻后，需要肺泡峰压40cmH₂O持续7-15

sec使肺泡开放-by

Rothen

et

al

Br

J

Anaesth1993,1998◆

肺复张开放压力为40

cmH₂O时，消除肺不张需要的时间常数为2.6sec-RothenetalBrJAnaesth

1999健康肺需要多少开放压及时间◆

因此，◆

对于既往健康的患者◆

大多数肺不张可以在7-8sec内复张动物肺需要多少开放压及时间◆猪的ARDS模型中，气道峰压55cmH₂O持

续5-10min,

可使塌陷的肺泡开放-Sjosrandetal

ICM

1995◆

盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中，为最大

限度地使肺泡复张-PEEP40cmH₂O,PC

20

cmH₂O,Ppeak

60

cmH₂O,I:E

1:1,RR10bpmx2minutes-FujinoetalAJRCCM

1999动物肺需要多少开放压及时间◆采用CPAP40cmH₂O持续40sec

仍无法完全复张◆

为使肺泡完全复张需要多次(2-5)肺复张操作-甚至需要峰压60cmH₂O患者肺需要多少开放压及时间◆ARDS患者需要气道峰压46cmH₂O以使

塌陷的肺泡复张·Gattinoni

et

alAJRCCM1986◆

CPAP

35-40cmH₂O持续30-40sec

在开始肺保护性通气策略之前脱离呼吸机时·Amatoet

al

NEJM

1998患者肺需要多少开放压及时间

一名感染性ARDS患者最初CPAP40

cmH₂O持续40sec未能成功-PEEP40

cmH₂O,PCV

20

cmH₂O,I:E1:1,

RR

10bpm持续2min得以使肺泡完全复张·Medoffet

al

CCM

2000患者肺需要多少开放压及时间◆

上述病例中CPAP失败，而PCV获得成功的事

实说明了肺复张操作时压力和时间的关系·FujinoetalAJRCCM

1999·MedoffetalCCM

2000◆

压力和时间两个参数间的关系尚待阐明-

获得最佳效果-确保安全性PS

35,PEEP25x90

sec,SpO₂99%Decremental

PEEPPSPEEPSpO₂182098%181897-96%181695-94%肺复张操作(4)肺复张操作说明(6)◆

等待多长时间才能降低PEEP?-

改变PE