自闭症康复训练治疗知情同意书

自闭症康复训练治疗知情同意书我是患儿[患儿姓名]（性别：，年龄：，身份证号/出生证号：，住址：）的法定监护人，监护人姓名：，身份证号：，联系电话：，住址：。本人已充分知晓孤独症（自闭症）是目前病因未完全明确的神经发育障碍性疾病，核心症状为社会交往沟通障碍、局限重复的刻板行为与兴趣狭窄，多数患儿伴随语言发育迟缓、不同程度的智力发育异常、情绪管理障碍、感知觉异常等问题，目前医学领域尚无可以彻底根治自闭症的特效药物与方法，系统化康复训练是改善患儿核心症状、提升社会适应能力最主要的干预方式。本人已经明确知晓，接诊康复机构已经为我的孩子完成了全面的康复前评估，包括孤独症行为功能评定、发育商评估、语言能力评估、感觉统合能力评估、社交能力评估，所有评估结果已经明确告知于我，机构也根据我孩子的评估结果、现有能力水平与我们家长的干预期望，制定了个性化的康复训练方案，本次训练涵盖应用行为分析干预、结构化教学、言语语言训练、感觉统合训练、社交游戏训练、精细运动训练、行为矫正干预等内容，训练频次与时长我也已经完全知晓，没有任何疑问。本人已经清晰了解，自闭症康复训练的效果存在显著的个体差异，干预效果受患儿本身障碍程度、干预起始年龄、每日干预时长、家庭配合程度、患儿本身的学习能力等多重因素影响，训练无法保证达到任何预设的康复效果，部分患儿可能仅能实现轻度的症状改善，部分患儿进步速度较慢，干预过程中还可能出现症状反复、情绪问题暂时加重、刻板行为短期波动等情况，上述可能发生的情况机构已经提前向我说明，我对此完全理解，不会因此对康复机构及康复师提出超出合理范围的要求。本人知晓康复训练过程中可能存在的各类风险：因患儿本身存在情绪行为问题，干预过程中患儿可能突然出现自伤、攻击他人、破坏物品的行为，可能造成患儿自身受伤，也可能造成其他学员、工作人员受伤或物品损坏；感统训练、运动训练过程中，即便机构已经做好完备的安全防护，仍有可能出现跌倒、磕碰、软组织扭伤等意外损伤；若患儿存在未告知的隐匿性基础疾病，如先天性心脏病、癫痫、特殊过敏体质等，训练过程中可能诱发基础疾病急性发作；接送过程中，若我未按时接送或未看管好患儿，可能发生走失、交通意外等风险；机构公共区域活动过程中，即便做好消毒防疫措施，仍存在发生传染病交叉感染的可能性。上述所有风险我已经全部知晓并充分理解。本人承诺，已经如实向康复机构告知患儿的所有健康情况，包括既往病史、手术史、过敏史、传染病史、特殊行为问题（如自伤史、攻击史、癫痫发作史等），不存在任何隐瞒，若因隐瞒信息导致不良后果，由我本人承担全部责任。我承诺会遵守康复机构的各项管理规定，按时接送患儿，按时缴纳康复训练费用，若患儿出现身体不适或传染性疾病，会主动告知机构并暂停训练，痊愈后经机构确认再恢复训练；日常我会按照康复师的要求完成家庭康复训练，配合机构巩固训练效果，主动和康复师沟通患儿在家的状态变化。我也知晓康复机构会安排具备相应资质的康复师为患儿提供训练服务，会根据患儿的训练进展每一至三个月重新评估一次，并根据评估结果调整训练计划，日常会做好场地设施的安全检查与消毒防护工作，定期和我沟通患儿的训练情况，遇到特殊情况会第一时间联系我。我已经完全知晓本次康复训练的收费标准、缴费方式、退费规则等所有费用相关规则，对所有内容没有异议，愿意按照约定支付相关费用。我知晓本次康复训练为我自主选择的康复服务，我有权随时终止训练，若提前终止训练，会按照机构约定的退费规则办理相关手续。我确认，机构已经就所有相关内容向我进行了充分的解释与说明，我所有的疑问都已经得到了明确解答，我自愿为我的孩子申请在该机构接受康复训练