医院安全隐患排查技术指南（试行）

医院安全隐患排查技术指南（试行）本指南适用于全国各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、独立设置的医疗机构等开展日常安全隐患排查、专项隐患排查、季节性隐患排查工作，作为隐患识别、风险分级、整改闭环、成效评估的技术依据，排查工作应当坚持“风险预控、全域覆盖、分级负责、闭环管理、动态更新”的基本原则，确保所有风险隐患早发现、早处置、早化解，坚决防范各类安全事件发生。1排查组织体系及职责分工医疗机构应当建立三级隐患排查治理体系，明确各层级职责边界，确保排查工作无死角、无盲区。1.1院级排查组由分管安全工作的副院长担任组长，成员涵盖医务、护理、感控、保卫、后勤、设备、药学、信息、行政办公等核心科室负责人，承担以下职责：制定本机构隐患排查工作制度、年度排查计划及专项排查方案；每月至少开展1次全院全覆盖排查，牵头判定重大、较大安全隐患，协调全院资源推进整改；组织开展隐患排查相关培训、应急演练，对各科室排查整改情况开展考核评估；按照要求向属地卫生健康、应急管理、消防救援等部门报送隐患排查整改情况。1.2科室级排查组由各临床、医技、行政后勤科室的主任、护士长担任双组长，科室安全员、设备管理员、感控员为核心成员，承担以下职责：每周至少开展1次科室责任区域全覆盖排查，建立科室隐患排查台账；牵头处置一般及微小安全隐患，对超出科室处置权限的隐患第一时间上报院级排查组；组织科室人员开展岗位安全培训，督促落实岗位级排查要求。1.3岗位级排查责任人各岗位工作人员为岗位安全第一责任人，承担以下职责：每日班前、班后分别开展1次责任岗位安全排查，即时处置微小隐患；发现无法处置的隐患第一时间上报科室排查组，做好隐患现场临时管控；配合各级排查组开展隐患核查、整改、验收工作。2排查频次及触发条件2.1常规排查频次岗位级排查：每日2次，班前排查重点确认设备、设施、耗材处于正常可用状态，班后排查重点确认水、电、气、门窗关闭，废弃物处置到位；科室级排查：每周1次，覆盖科室所有诊疗区域、储物间、值班室、设备间等功能区；院级排查：每月1次，覆盖全院所有区域，重点抽查高风险科室、重点设备设施运行情况。2.2专项排查触发条件出现以下情形时，应当在3个工作日内启动对应领域专项排查：极端天气（暴雨、暴雪、高温、寒潮、大风蓝色及以上预警）来临前；春节、国庆等重大节假日及重大活动举办前7天；属地相关部门部署专项排查任务；本机构或周边同类机构发生安全事件后24小时内；重点设备、设施连续运行超过设计使用年限80%后，每季度开展1次专项排查。2.3季节性排查重点春季：重点排查电气线路老化、过敏性药品存储、呼吸道传染病防控、消防通道杂物清理等隐患；夏季：重点排查防汛排涝设施、制冷设备安全、冷链药品存储、肠道传染病防控、食堂食品安全等隐患；秋季：重点排查消防设施完好性、医疗废弃物处置、室外高空设施加固、应急物资储备等隐患；冬季：重点排查供暖设备安全、一氧化碳中毒防控、呼吸道传染病防控、用电取暖安全等隐患。3重点领域排查技术标准3.1医疗安全领域3.1.1诊疗流程安全排查内容：首诊负责制、三级查房制、术前讨论制、危急值报告制、查对制度等核心医疗制度落实情况，抽查比例不低于当月诊疗病例总量的10%；判定标准：首诊医师未完成首次病程记录即推诿急危重症患者的，判定为重大隐患；三级查房频次不达标（主任医师每周≥1次、副主任医师每周≥2次、主治医师每日≥1次）的病例占比超过10%的，判定为较大隐患；个别病例危急值响应时长超过30分钟的，判定为一般隐患；查对制度执行有minor疏漏未造成不良后果的，判定为微小隐患；排查方法：调取HIS系统诊疗记录、现场问询医护人员、模拟危急值上报场景测试。3.1.2药品及耗材安全排查内容：毒麻精放药品“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）落实情况，近效期药品预警机制运行情况，高值耗材溯源管理覆盖率，冷链药品存储温湿度达标情况，抽查比例不低于库存总量的20%；判定标准：毒麻精放药品账实不符的，判定为重大隐患；冷链药品存储温湿度（冷藏2-8℃、冷冻≤-20℃）连续2小时超出范围未处置的，判定为较大隐患；近效期（有效期不足3个月）药品未设置醒目标识的，判定为一般隐患；个别耗材登记信息不全的，判定为微小隐患；排查方法：现场核对库存、调取温湿度监控记录、核查耗材溯源台账。3.1.3感控安全排查内容：手卫生依从率（三级医院≥95%、二级医院≥90%）、重点科室（ICU、手术室、新生儿科、发热门诊）消毒隔离制度落实情况、医疗废弃物分类收集转运规范、职业暴露处置流程知晓率、生物安全实验室防护等级达标情况；判定标准：发热门诊未落实“三区两通道”设置要求的，判定为重大隐患；医疗废弃物混入生活垃圾超过5公斤、医疗废弃物暂存时间超过48小时的，判定为较大隐患；个别医务人员手卫生操作不规范的，判定为一般隐患；医疗废弃物暂存点标识轻微磨损的，判定为微小隐患；排查方法：现场暗访手卫生执行情况、核查消毒记录、检查医疗废弃物暂存点设置。3.2消防安全领域3.2.1消防设施安全排查内容：火灾自动报警系统完好率、自动喷水灭火系统运行状态、消火栓压力达标情况、灭火器配置及有效期、应急照明及疏散指示标志完好率、消防通道及安全出口畅通情况，抽查比例不低于全院设施总量的30%；判定标准：消防通道被占用无法正常通行、火灾自动报警系统完全瘫痪的，判定为重大隐患；消火栓静压低于0.1MPa、超过10%的灭火器超出有效期的，判定为较大隐患；个别应急照明灯具故障的，判定为一般隐患；疏散指示标志被轻微遮挡的，判定为微小隐患；排查方法：模拟烟感报警测试、现场测试消火栓压力、检查消防通道畅通情况。3.2.2重点区域消防排查内容：配电室、锅炉房、病案室、信息中心机房、药房、仓库、员工宿舍、食堂后厨的消防措施落实情况；判定标准：信息中心机房未设置气体灭火系统的、食堂油烟管道超过6个月未清洗的，判定为较大隐患；员工宿舍违规使用功率超过1000W的大功率电器的，判定为一般隐患；排查方法：现场核查设施配置、核查油烟管道清洗记录。3.3后勤及设施设备安全3.3.1特种设备安全排查内容：电梯、高压氧舱、压力容器、锅炉、医用供氧系统的定期检验情况、操作人员持证上岗情况、日常维护记录完整性；判定标准：特种设备超出检验有效期仍在使用的，判定为重大隐患；操作人员未取得特种作业操作证上岗的，判定为较大隐患；日常维护记录不全的，判定为一般隐患；排查标准：电梯每年检验1次、锅炉每年检验1次、高压氧舱每3年检验1次。3.3.2给排水及防汛安全排查内容：供水管道漏损情况、排水管网通畅情况、防汛物资（沙袋、抽水泵、应急照明）储备量、二次供水水质达标情况；判定标准：二次供水菌落总数、大肠杆菌等指标超出《生活饮用水卫生标准》的，判定为重大隐患；排水管网堵塞导致暴雨时院内积水深度超过30厘米的，判定为较大隐患；防汛物资储备量不足标准的80%的，判定为一般隐患。3.4信息安全领域排查内容：核心业务系统（HIS、LIS、PACS）等保2.0测评情况、数据备份机制运行情况、网络边界防护措施、弱口令占比、UPS续航时长；判定标准：患者诊疗信息未加密存储的，判定为重大隐患；核心系统未通过等保2.0三级测评、未按要求开展异地备份的，判定为较大隐患；弱口令账号占比超过5%、UPS续航时长不足2小时的，判定为一般隐患；排查方法：核查等保测评报告、开展数据恢复测试、现场切断外部供电测试UPS续航。3.5治安安全领域排查内容：入口安检设备配置情况、安保人员配备数量、一键报警装置覆盖范围、涉医矛盾处置台账；判定标准：二级以上医院未配置入口安检设备的，判定为较大隐患；安保人员配备量低于在岗职工总数3%或每20张开放床位不足1名安保人员的，判定为较大隐患；重点科室未设置一键报警装置的，判定为一般隐患；排查标准：一键报警触发后安保人员应当3分钟内到达现场处置。4风险等级判定及处置要求隐患风险分为四个等级，按照“谁主管、谁负责”的原则落实闭环整改：蓝色（微小隐患）：不会造成人员伤亡、财产损失极小，由岗位工作人员当场整改，整改完成后记录在岗位安全日志中，无需上报；黄色（一般隐患）：可能造成1-2人轻伤或轻微财产损失，由科室排查组牵头整改，整改期限不超过7个工作日，整改完成后报院级安全管理部门备案销号；橙色（较大隐患）：可能造成3-9人重伤、1-2人死亡或较大财产损失、社会影响，由院级排查组牵头制定整改方案，明确整改责任人、整改期限、临时管控措施，整改期限不超过30个工作日，整改完成后由院级排查组组织验收，验收合格后销号，同时报送属地相关部门备案；红色（重大隐患）：可能造成10人以上重伤、3人以上死亡或重大财产损失、恶劣社会影响，第一时间上报属地卫生健康、应急管理等部门，制定专项整改方案，必要时采取局部停诊、区域封闭、人员疏散等临时管控措施，整改完成后经属地相关部门验收合格后方可恢复正常运营。5台账管理及绩效考核5.1台账管理要求各级排查工作应当建立统一格式的台账，内容包括排查时间、排查人员、排查区域、隐患内容、风险等级、整改责任人、整改期限、整改措施、验收情况、销号时间，纸质台账保存期限不低于3年，电子台账永久保存。每月5日前院级排查组应当将上月隐患排查整改情况在全院公示，公示范围覆盖所有科室。5.2绩效考核要求隐患排查整改情况纳入各科室年度绩效考核，占比不低于绩效考核总分的5%，对排查工作表现突出的科室和个人，给予绩效考核加分、优先评优评先的奖励；对未按要求开展排查、隐瞒隐患、整改不到位的科室，扣减科室负责人年度绩效的10%-30%，导致发生安全事件的，按照相关法律法规追究责任人责任，构成犯罪的移交司法机关处理。6应急联动及持续改进医疗机构应当建立多部门联动处置机制，搭建安全隐患处置工作群，发现隐患后15分钟内推送至责任部门处置；每季度至少开展1次多部门联合应急演练，覆盖医疗