医院感染管理专业人员培训指南(试行)

医院感染管理专业人员培训指南(试行)为进一步规范医疗机构感染管理（以下简称感控）专业人员培训工作，构建分层分类、精准适配、实操导向的感控人才培养体系，提升各级各类感控人员的专业能力与履职水平，有效防范医疗机构内感染暴发风险，保障医疗质量安全、患者安全与医务人员职业安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《全国医疗机构感染预防与控制工作方案》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规与政策文件要求，结合国内各级各类医疗机构感控工作实际，制定本指南。本指南适用于各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、诊所、门诊部）、妇幼保健机构、疾控机构内设医疗机构等所有医疗机构内的感控专职人员、感控兼职人员的规范化培训工作，也可作为医疗机构其他医务人员、工勤人员感控通识培训的参考依据。各级医疗机构应当在本指南要求基础上，结合本机构功能定位、服务人群、重点风险点细化培训内容，确保培训可落地、可考核、可追溯。一、培训基本原则第一，分层分类精准施策原则。针对不同岗位、不同层级感控人员的履职需求，设置差异化的培训内容与考核标准，避免“大一统”“齐步走”的无效培训，确保培训内容与岗位需求高度匹配。其中感控专职人员培训突出管理能力、监测能力、应急处置能力培养，感控兼职人员培训突出岗位实操技能、风险识别能力培养。第二，实操优先落地导向原则。所有层级培训的理论内容占比不得超过40%，实操训练、案例分析、场景模拟、应急演练等实操类内容占比不得低于60%，所有培训内容必须明确可直接应用于日常工作的操作步骤、判定标准、整改要求，杜绝空泛的理论宣讲。第三，动态更新适配需求原则。医疗机构应当每年至少更新1次培训内容库，及时将感控领域最新发布的规范标准、新发传染病防控要求、国内典型感控事件警示案例、感控新技术新方法纳入培训内容，确保培训内容符合当前感控工作实际需求。第四，闭环考核关联绩效原则。所有培训必须配套相应的考核评估机制，考核合格方可获得相应的履职资格，培训考核结果直接与个人绩效考核、职称晋升、评优评先、岗位调整挂钩，未按要求完成培训或考核不合格的人员不得承担感控相关岗位职责。二、培训对象与层级划分本指南所指感控专业人员分为感控专职人员、感控兼职人员两大类，分别按照从业年限、专业技术职称、岗位职责划分为不同层级开展针对性培训：（一）感控专职人员指医疗机构感控管理部门内专职从事感控管理工作的人员，按照从业经历与资质分为3个层级：1.新入职感控专职人员：指从事感控专职工作时长不满12个月，未独立承担感控管理职责的人员，含从其他岗位调入感控部门的转岗人员。2.初级感控专职人员：指从事感控专职工作满12个月，取得初级及以下专业技术职称，能够独立承担常规感控监测、督查、宣教工作的人员。3.中高级感控专职人员：指从事感控专职工作满3年，取得中级及以上专业技术职称，或担任感控管理部门负责人、院级感控工作牵头职责的人员。（二）感控兼职人员指在临床科室、医技科室、后勤保障部门等非感控管理部门，兼职承担本科室、本部门感控管理职责的人员，按照岗位属性分为2个层级：1.临床医技类感控兼职人员：指临床医师、护士、医技人员等专业技术岗位的兼职感控人员，原则上每个临床、医技科室至少配备1名医师、1名护士作为兼职感控人员。2.后勤保障类感控兼职人员：指消毒供应中心、物业保洁、医疗废物处置、基建运维、污水处理、餐饮管理等后勤岗位的兼职感控管理人员，原则上每个后勤班组至少配备1名兼职感控人员。各级医疗机构应当严格按照《医院感染管理办法》要求配齐感控专职人员：每150-200张实际开放床位配备1名专职感控人员，实际开放床位不足100张的医疗机构至少配备1名专职或固定兼职感控人员，专职感控人员中临床、护理、公共卫生专业背景人员占比分别不低于30%、40%、10%，所有专职、兼职感控人员必须按要求完成相应层级的培训并考核合格后方可上岗。三、分层分类培训内容与考核要求（一）通用基础培训模块所有感控专业人员必须掌握通用基础模块内容，该模块内容占各层级培训总时长的20%-30%，核心内容包括：1.感控法律法规与核心制度：熟练掌握《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规的核心要求，掌握10项感控基本制度的具体内容，包括感控分级管理制度、感控监测及报告管理制度、手卫生管理制度、消毒灭菌效果监测制度、隔离技术管理制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护管理制度、重点科室感控管理制度、感控培训教育制度、感控暴发应急处置制度，明确各项制度的执行要求与追责机制。2.感控基础理论：掌握2023版《医院感染诊断标准》的核心内容，能够准确区分医院感染与社区感染，掌握常见医院感染病原体的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播、共同媒介传播、生物媒介传播），掌握消毒、灭菌、高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒的定义与适用范围，掌握流行病学调查的基本方法与步骤。3.职业安全防护：熟练掌握标准预防的核心内涵，掌握手卫生“五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）的具体要求，掌握个人防护用品（帽子、医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜/面屏、隔离衣、防护服、手套、鞋套）的适用场景与穿戴脱卸规范，掌握各类职业暴露的处置流程：发生针刺伤时按照“一挤二冲三消毒四上报”流程处置，即在伤口旁轻轻挤压尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗5分钟以上，用碘伏或酒精消毒伤口，2小时内上报感控部门并开展相应的检测与预防性用药；发生呼吸道职业暴露时立即佩戴医用外科口罩，脱离暴露环境，第一时间上报感控部门，根据暴露风险评估结果开展核酸检测、医学观察或预防性用药。（二）新入职感控专职人员培训要求1.培训时长：累计不少于40学时，其中实操类培训不少于24学时，所有培训内容应当在入职后3个月内完成，同时需完成ICU、消毒供应中心、发热门诊、内镜中心4个重点科室的轮转，轮转总时长不少于1个月，轮转结束提交轮转报告。2.专项培训内容：（1）基础履职模块（12学时，理论6学时、实操6学时）：掌握本机构感控管理部门的岗位职责、日常工作流程，熟悉本机构感控重点科室、重点环节的风险点分布，掌握本机构感控监测系统的操作方法，包括医院感染病例上报、消毒灭菌效果监测数据录入、环境卫生学监测结果分析、感控预警信息处置流程，掌握感控相关文书的书写规范，包括督查记录、整改通知书、培训记录、暴发处置报告的撰写要求。（2）核心技能模块（20学时，理论4学时、实操16学时）：①手卫生监测技能：掌握手卫生依从性监测的抽样方法、观察要点、数据统计方法，能够独立完成手卫生依从性调查，掌握手消毒剂、洗手液、干手用品的质量检查要求；②消毒灭菌效果监测技能：掌握压力蒸汽灭菌的生物监测（每周1次，植入物每批次监测）、化学监测（每包外贴化学指示卡、包内放化学指示物）的操作方法与结果判定标准，掌握内镜消毒效果监测的采样方法、检测流程，掌握空气、物体表面、医务人员手的环境卫生学监测采样规范与结果判定标准：空气沉降法监测时，普通病房等Ⅰ类以下区域≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），百级洁净手术室≤0.2cfu/（30min·直径9cm平皿），千级洁净手术室≤0.75cfu/（30min·直径9cm平皿），物体表面监测普通科室≤10cfu/cm²，重点科室≤5cfu/cm²，手卫生后医务人员手普通科室≤10cfu/cm²，重点科室≤5cfu/cm²；③隔离技术实操：掌握不同传播途径疾病的隔离标识设置、隔离病区“三区两通道”布局要求、感染患者转运的感控要求；④医疗废物管理督查技能：掌握最新医疗废物分类标准，明确未被患者血液体液污染的一次性塑料输液瓶（袋）不属于医疗废物，纳入可回收物管理，熟练掌握医疗废物收集、转运、暂存的流程要求与交接登记规范。实操培训阶段要求每人独立完成至少5次环境卫生学采样、3次内镜消毒效果采样、2次手卫生采样，采样操作符合规范，检测结果与质控样偏差不超过10%。（3）应急处置模块（8学时，理论2学时、实操6学时）：掌握医院感染暴发的判定标准与报告要求：短时间内发生3例及以上同种同源感染病例即判定为医院感染聚集，发生3例及以上医院感染暴发、5例以上疑似医院感染暴发应当于12小时内向属地县级卫生健康行政部门与疾控机构报告，发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体医院感染、可能造成重大公共影响的医院感染事件应当于2小时内上报，掌握疑似暴发事件的初步处置流程：发现预警信息后第一时间核实病例诊断、上报感控部门负责人、配合开展流行病学调查、落实临时隔离消毒措施。3.考核要求：采取“理论笔试+实操考核+场景模拟”相结合的方式，理论笔试满分100分，合格线80分，内容覆盖通用基础模块与基础履职模块内容；实操考核满分100分，合格线90分，内容覆盖采样操作、监测流程操作；场景模拟考核为模拟发现疑似新生儿科鲍曼不动杆菌感染暴发后的初步处置流程，三项考核全部合格方可独立承担感控专职岗位职责，考核不合格的延长培训1个月后补考，补考仍不合格的调整工作岗位。（三）初级感控专职人员培训要求1.培训时长：每年累计不少于18学时，其中实操类培训不少于10学时，每年至少参加1次属地县级及以上感控质量控制中心组织的专项培训。2.专项培训内容：（1）重点科室感控管理模块（8学时）：掌握ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、发热门诊等重点科室的感控风险点与日常督查要点，掌握重点部位医院感染防控bundle措施：呼吸机相关性肺炎（VAP）防控bundle包括床头抬高30-45度、每日评估拔管指征、每日使用氯己定开展口腔护理、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓；导管相关性血流感染（CRBSI）防控bundle包括置管时采取最大无菌屏障、使用2%氯己定酒精消毒皮肤、优先选择锁骨下静脉置管、避免不必要的导管留置、每日评估拔管指征；导尿管相关性尿路感染（CAUTI）防控bundle包括严格掌握置管指征、采用密闭式引流装置、保持引流系统通畅、每日评估拔管指征。培训至少纳入3个本地近年发生的感控暴发典型案例复盘，比如血液透析室丙型肝炎暴发、新生儿科多重耐药菌暴发、手术部位感染聚集等案例，帮助学员掌握风险排查方法。（2）问题整改模块（6学时）：掌握常见感控问题的整改方法，包括手卫生依从性偏低的干预策略、消毒灭菌不合格的原因排查与整改流程、多重耐药菌感染患者防控措施（接触隔离标识、单间或同病种隔离、器械专用、手卫生、环境消毒、转诊告知）的督查方法，能够独立指导科室完成感控问题整改。（3）宣教能力模块（4学时）：掌握面向临床科室开展感控培训的课件制作方法、授课技巧，能够独立设计科室感控培训内容，指导科室兼职感控人员开展日常感控工作。3.考核要求：每年开展1次年度考核，内容包括理论测试（占比40%）、年度感控工作完成质量评估（占比40%）、临床科室满意度调查（占比20%），合格线80分，考核结果作为职称晋升、岗位调整的核心参考依据，连续2年考核不合格的调整出感控专职人员队伍。（四）中高级感控专职人员培训要求1.培训时长：每年累计不少于24学时，其中省级及以上感控专项培训不少于6学时，每年至少参与1次省级及以上感控学术交流活动。2.专项培训内容：（1）体系建设模块（8学时）：掌握医疗机构感控管理体系的构建方法、感控风险年度评估方法、感控质量指标的设定与持续改进方法，熟练运用PDCA循环、品管圈等管理工具开展感控质量改进，掌握感控相关医疗纠纷的防范与应对策略。（2）复杂事件处置模块（10学时）：掌握医院感染暴发的全流程处置方法，包括流行病学调查方案设计、病原体溯源技术应用、防控措施的制定与效果评估、暴发事件的上报与舆情应对，掌握新发传染病（如新型冠状病毒感染、猴痘、新型甲型流感等）的感控预案制定、全院感控资源调配方案，能够独立牵头开展感染暴发处置工作。（3）研究创新模块（6学时）：掌握感控领域最新研究进展、感控科研项目设计方法，能够独立开展感控新技术、新设备的效果评估，比如新型低温消毒设备、智能化感控监测系统的引入与应用评估，每年牵头开展至少1项感控质量改进项目，项目成果作为考核的重要内容。3.考核要求：每年开展1次年度考核，内容包括年度感控工作成效评估（占比60%，含本机构医院感染发病率、重点部位感染发病率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率等指标变化情况）、专项工作完成质量（占比30%，含暴发处置、专项督查、重点项目完成情况）、科研与学术成果（占比10%），考核结果纳入医疗机构中层干部绩效考核指标，连续2年考核不合格的免去感控管理部门相关职务。（五）临床医技类感控兼职人员培训要求1.培训时长：每年累计不少于12学时，其中实操类培训不少于7学时，每季度至少参加1次院感管理部门组织的专项培训。2.专项培训内容：（1）基础履职模块（4学时）：掌握本科室感控兼职人员的岗位职责、日常工作内容，包括本科室医院感染病例的排查与上报、多重耐药菌感染患者防控措施的落实、本科室手卫生、消毒隔离工作的日常督查。（2）岗位适配技能模块（6学时）：掌握本科室重点感控风险的防控方法，比如外科科室的手术部位感染防控、呼吸科的呼吸道传染病防控、内镜室的内镜消毒流程、检验科的生物安全防护、口腔科的器械消毒与水系统管理，熟练掌握职业暴露的处置与上报流程。（3）宣教能力模块（2学时）：掌握面向本科室医务人员、患者及家属开展感控科普宣教的方法，能够独立开展手卫生、消毒隔离、呼吸道传染病防控等内容的宣教。3.考核要求：每年开展1次年度考核，理论与实操各占50%，合格线80分，考核结果作为科室绩效分配、个人评优评先的参考依据，考核不合格的取消感控兼职人员资格，扣发当年相应的岗位补贴。（六）后勤保障类感控兼职人员培训要求1.培训时长：每年累计不少于8学时，全部为实操类培训，每半年至少开展1次复训。2.专项培训内容：（1）消毒技能模块（4学时）：掌握不同区域的消毒方法、消毒剂的配置与使用规范，含氯消毒剂用于普通环境预防性消毒时浓度为250mg/L-500mg/L，作用时间不少于30分钟；受到患者血液、体液、分泌物污染或多重耐药菌污染时，浓度为1000mg/L-2000mg/L，作用时间不少于30分钟，掌握消毒剂浓度试纸的使用方法与消毒效果自我检查要求。（2）医疗废物管理模块（2学时）：掌握医疗废物分类收集、转运、暂存的规范要求，掌握医疗废物泄漏、职业暴露后的应急处置方法。（3）重点区域运维模块（2学时）：掌握发热门诊、隔离病区、消毒供应中心等重点区域的污水处理、空调系统运维、垃圾转运的感控要求。3.考核要求：考核以实操为主，包括消毒剂配置、消毒操作、医疗废物分类等内容，满分100分，合格线90分，考核不合格的不得上岗，补考合格后方可重新承担相应工作。四、培训组织实施要求（一）责任主体二级及以上医疗机构应当明确由感控管理部门牵头负责本机构感控专业人员的培训工作，每年年初制定年度感控培训计划，明确培训对象、内容、时长、考核方式，配备不少于2名固定的培训师资，师资应当为取得中级及以上感控相关专业技术职称、从事感控工作满5年的人员，也可邀请属地感控质量控制中心专家作为兼职师资。基层医疗卫生机构的感控专业人员培训由属地县级卫生健康行政部门或感控质量控制中心统一组织实施，每年至少开展2次集中培训，实现基层感控人员培训全覆盖。（二）培训方式采用“线上+线下”相结合的方式