中国布鲁氏菌病诊疗指南(2025版)

中国布鲁氏菌病诊疗指南(2025版)一、疾病概述布鲁氏菌病（以下简称布病）是由布鲁氏菌属细菌感染引起的一种人畜共患性全身传染病，被我国列为乙类法定传染病。布鲁氏菌为革兰阴性兼性细胞内寄生菌，主要分为6个生物种，对人致病的主要为羊种布鲁氏菌（B.melitensis）、牛种布鲁氏菌（B.abortus）、猪种布鲁氏菌（B.suis），其中羊种布鲁氏菌致病力最强、感染后症状最重，是我国布病流行的主要优势菌株。本病主要传播途径为接触传播：经破损皮肤黏膜直接接触感染动物的血液、分泌物、乳汁、脏器等；呼吸道传播：吸入被布鲁氏菌污染的气溶胶；消化道传播：食用被污染的生奶、未煮熟的肉类、水等。人群普遍易感，高发人群为牛羊养殖、贩运、屠宰、加工、乳制品生产、兽医等职业人群，近年来非职业人群感染占比逐年上升，2023年全国非职业人群布病报告占比达38.7%，主要因食用未经消毒的生鲜奶、半熟牛羊肉感染。布病临床表现缺乏特异性，慢性化率可达10%~30%，未规范治疗者复发率可达5%~20%，可造成运动系统、生殖系统、神经系统、循环系统多器官损害，严重影响劳动能力和生活质量。二、病原学与流行病学（一）病原学特征布鲁氏菌无荚膜（光滑型有微荚膜）、无芽孢、无鞭毛，不能运动，对环境抵抗力较强：在病畜的分泌物、排泄物、死畜脏器中可存活1~4个月，在鲜奶、奶制品中可存活10天~12个月，在冷藏肉类中可存活1~2个月，在污染的土壤中可存活20~40天；对高温、紫外线、常用消毒剂敏感，60℃加热30分钟、100℃煮沸1~2分钟即可杀灭，0.1%新洁尔灭、3%来苏儿、2.5%漂白粉可在数分钟内灭活。布鲁氏菌为胞内寄生菌，可在单核-巨噬细胞系统内长期存活，是导致疾病慢性化、复发的核心原因。（二）流行病学特征1.传染源：主要为感染布鲁氏菌的病畜，以羊、牛、猪为主，犬作为传染源的占比近年来逐渐升高，人间传播罕见，仅见极少数经母婴垂直传播、性传播、器官移植传播的病例报告。2.传播途径：①职业接触传播：是职业人群感染的主要途径，占职业感染病例的80%以上，养殖人员接产病羊、牛时徒手操作，破损皮肤接触羊水、胎盘，感染风险可升高10倍以上；②消化道传播：是非职业人群感染的首要途径，占非职业病例的65%左右，饮用未经巴氏消毒的生羊奶、食用未熟透的手抓羊肉、涮羊肉是主要感染场景；③呼吸道传播：多见于清理牲畜圈舍、加工动物皮毛时吸入含菌气溶胶，空气布鲁氏菌污染浓度超过100CFU/m³时感染率可达30%以上。3.流行特征：我国布病疫情呈北高南低、农牧区高于城镇的分布特征，流行区主要为内蒙古、黑龙江、河北、山西、新疆、吉林、辽宁等北方畜牧大省，占全国报告病例的70%以上；发病季节性表现为春夏季高发，4~8月报告病例数占全年的60%~70%，与牛羊繁殖季节高度重合。三、临床表现布病潜伏期一般为1~4周，平均2周，部分病例潜伏期可长达数月。临床按病程分为急性期、亚急性期、慢性期；按疾病严重程度分为轻型、中型、重型；按损伤部位分为局限型布病、播散型布病。（一）急性期/亚急性期（病程＜6个月）主要临床表现为波浪热（发热持续2~3周，间歇数天至数周后再次发热，反复交替，仅约20%患者呈现典型波浪热表现）、多汗（夜间或凌晨退热时大汗淋漓，为本病特征性表现）、乏力、关节肌肉疼痛、肝脾淋巴结肿大，约50%患者可出现肝肿大、25%患者出现脾肿大，颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大常见。1.运动系统损害：发生率可达70%以上，主要表现为大关节游走性疼痛，部分患者可出现关节红肿、滑膜炎、腱鞘炎、脊柱关节炎，腰椎受累最为常见，其次为骶髂关节、膝关节，严重者可出现关节强直、脊髓压迫。2.生殖系统损害：男性患者发生率约20%~40%，主要为睾丸炎、附睾炎，多为单侧，表现为睾丸肿胀疼痛；女性患者发生率约5%~10%，可出现卵巢炎、子宫内膜炎，表现为痛经、闭经、流产，妊娠期感染可增加早产、死胎、宫内感染风险。3.神经系统损害：急性期发生率约10%~20%，主要为脑膜脑炎、神经根炎、周围神经炎，表现为头痛、恶心呕吐、视力模糊、颈强直、肢体感觉异常、神经根痛。4.心血管系统损害：主要为心内膜炎，发生率不足2%，但为布病最常见的死亡原因，病死率可达30%以上，多见于原有心脏瓣膜病变的患者。5.呼吸系统损害：多表现为支气管炎、肺炎，发生率约1%~5%，表现为咳嗽、咳痰、胸痛，少数可出现胸腔积液。（二）慢性期（病程≥6个月）病程超过6个月仍未痊愈，可由急性期迁延而来，也可无明确急性期病史，直接表现为慢性感染。主要表现为：1.慢性感染活动期：反复出现发热、乏力、关节疼痛、盗汗等症状，伴有器官组织的活动性病变，布鲁氏菌病原学检查阳性。2.慢性感染静止期：体温多正常，仅表现为关节疼痛、乏力、失眠、抑郁等非特异性症状，病原学检查多为阴性，病变为感染后炎症粘连、纤维化导致的器质性损伤。慢性布病可导致骨关节畸形、心功能不全、神经功能障碍等后遗症，丧失劳动能力比例可达15%~25%。四、实验室检查（一）一般检查白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对或绝对增多，约1/3患者可出现血小板减少；红细胞沉降率（ESR）在急性期多升高，慢性期可正常或轻度升高；C反应蛋白（CRP）可反映炎症活动度，活动期多升高，治疗有效后可下降至正常；肝损伤患者可出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。（二）病原学检查病原学检查是布病诊断的金标准，灵敏度约50%~80%，血培养是首选方法，推荐双侧双瓶采血，采血量成人10~20ml/瓶，急性期血培养阳性率可达70%~80%，亚急性期阳性率约50%，慢性期阳性率约30%~40%；骨髓培养阳性率高于血培养，适用于血培养阴性、高度怀疑布病的病例，阳性率可达80%以上；合并局部脓肿、脑膜炎、心内膜炎者，可对脓液、脑脊液、赘生物进行培养，可提高阳性率。布鲁氏菌生长缓慢，普通培养需培养10~14天，阴性标本需培养至21天方可报告阴性，采用自动化血培养系统可缩短阳性检出时间至3~7天。核酸检测（PCR）检测布鲁氏菌DNA，灵敏度高于培养，可达80%~90%，特异性约95%以上，可用于早期快速诊断、血培养阴性病例的辅助诊断，也可用于菌种鉴定。（三）血清学检查血清学检查是布病诊断的主要依据，常用方法如下：1.虎红平板凝集试验（RBT）：操作简便、快速，适合作为筛检试验，灵敏度约95%~100%，存在少量假阳性，阳性结果需进一步用试管凝集试验（SAT）确认。2.试管凝集试验（SAT）：是我国布病诊断的推荐血清学方法，滴度≥1:100（或病程1年以上滴度≥1:50）可作为诊断依据，灵敏度约85%~90%，特异性约90%~95%。3.补体结合试验（CFT）：特异性高于SAT，对慢性布病诊断价值较高，滴度≥1:10可作为诊断依据。4.酶联免疫吸附试验（ELISA）：可检测IgM、IgG、IgA抗体，灵敏度和特异性均高于SAT，IgM抗体阳性提示近期感染，IgG抗体滴度升高提示现症感染，适合急性期、慢性期诊断。5.布鲁氏菌抗酸免疫染色：可用于组织标本中布鲁氏菌的检测，辅助病理诊断。需要注意：接种过霍乱疫苗、兔热病菌苗者可出现交叉反应导致假阳性；部分免疫力低下患者、极早期感染可出现假阴性，需结合临床动态检测抗体滴度，恢复期抗体滴度较急性期升高4倍及以上有诊断意义。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：符合下列任意一项即可诊断：①有流行病学史（接触过感染布病的牲畜或其制品，去过布病流行区）+不明原因发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾淋巴结肿大等临床表现；②RBT阳性，无明确临床症状和流行病学史。2.确诊病例：疑似病例符合下列任意一项即可确诊：①从血液、骨髓、脑脊液、脓液等标本中分离培养出布鲁氏菌；②SAT滴度≥1:100，或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史滴度≥1:200；②病程1年以上，SAT滴度≥1:50，伴有临床症状；④恢复期血清抗体滴度较急性期升高4倍及以上；⑤PCR检测布鲁氏菌DNA阳性，结合流行病学史和临床表现可确诊。3.复发诊断：规范治疗后症状体征消失，疾病好转后再次出现临床症状，病原学或血清学检查再次阳性，排除再感染可诊断为复发。（二）鉴别诊断本病临床表现缺乏特异性，需与多种发热性疾病鉴别：1.伤寒、副伤寒：多有持续高热、相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性，血培养可分离出伤寒沙门菌，布鲁氏菌血清学阴性。2.风湿热：多有链球菌感染史，表现为游走性关节疼痛、心脏炎、环形红斑、皮下结节，抗链球菌溶血素O滴度升高，C反应蛋白升高，布鲁氏菌血清学阴性。3.类风湿关节炎：多为对称性小关节受累，类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阳性，X线可见关节侵蚀性改变，布病血清学阴性。4.结核病：肺结核有咳嗽咯血、盗汗消瘦表现，结核菌素试验、γ-干扰素释放试验阳性，影像学可见结核病灶，布鲁氏菌病原学阴性。5.感染性心内膜炎：原有心脏瓣膜病患者出现持续发热、皮肤瘀点、脾大、贫血，血培养可分离出常见致病菌，超声心动图可见赘生物，可与布病性心内膜炎鉴别。6.系统性红斑狼疮：有多系统损害表现，自身抗体阳性，可与布病鉴别。六、治疗（一）治疗原则早发现、早诊断、早治疗，足量、足疗程、联合用药，根据疾病分期、损伤部位、基础疾病调整方案，防治并发症，降低慢性化率和复发率。活动期布病以抗感染治疗为主，慢性期病灶局限者可结合手术治疗。（二）一般治疗急性期发热患者卧床休息，补充足够热量、蛋白质和水分，维持水电解质平衡；关节疼痛明显者予以制动、镇痛；高热者予以物理降温，必要时药物降温；中毒症状严重、合并脑膜脑炎、心内膜炎者，可在足量抗感染基础上短期使用糖皮质激素（泼尼松每日10~20mg，疗程3~7天）。（三）抗感染治疗1.无并发症成人急性期/亚急性期布病首选方案：多西环素（100mg口服每日2次）+利福平（600~900mg口服每日1次），疗程6周。备选方案：多西环素（100mg口服每日2次）+链霉素（1g肌肉注射每日1次），疗程：多西环素6周，链霉素2~3周。本方案抑菌效果确切，治疗失败率低于联合利福平方案，约2%~5%，但需要肌肉注射，耳肾毒性风险略高，适合不能耐受利福平的患者。2.慢性布病活动期治疗方案同急性期，可延长疗程至8~12周，对于多次复发、病原学持续阳性者，可采用多疗程治疗，每疗程间隔5~7天，总疗程不超过6个月。3.合并局部病灶布病（1）骨关节布病：疗程延长至8~12周，合并脊柱炎、骶髂关节炎，有脓肿形成或脊髓压迫者，在抗感染基础上予以外科手术引流、减压，术后抗感染疗程至少12周。（2）神经系统布病（脑膜炎、脑炎）：推荐方案：多西环素+利福平+第三代头孢菌素（头孢曲松2g静脉滴注每日1次），疗程至少6个月，脑脊液检查连续2次阴性方可停药。（3）心血管系统布病（心内膜炎）：推荐三联抗感染方案：多西环素+利福平+链霉素（或庆大霉素），疗程至少6个月，自体瓣膜心内膜炎总疗程不短于3个月，人工瓣膜心内膜炎疗程不短于6个月；合并心力衰竭、赘生物栓塞风险高者，尽早行外科瓣膜置换手术，术后继续足疗程抗感染。（4）生殖系统布病：睾丸炎合并脓肿形成者，切开引流，疗程延长至8~12周，避免睾丸切除。4.特殊人群布病（1）儿童（＜8岁）：禁忌使用多西环素，推荐方案：利福平（每日10~15mg/kg，最大600mg）+复方磺胺甲恶唑（每日甲氧苄啶8~10mg/kg，分2次口服），疗程6周；＞8岁儿童可使用成人剂量减半的多西环素+利福平方案，疗程6周，短疗程多西环素（＜8周）对儿童牙齿发育影响极小，安全性良好。（2）妊娠妇女：禁忌使用多西环素、链霉素、复方磺胺甲恶唑（早孕期），推荐方案：利福平（每日600mg），疗程至少6周，分娩后可加用多西环素完成疗程；利福平致畸风险极低，是妊娠布病的首选药物。（3）合并HIV感染：CD4+T细胞计数＞50个/μl者，治疗方案同普通人群，疗程延长至6个月，CD4+T细胞计数＜50个/μl者，推荐多西环素+利福平+复方磺胺甲恶唑三联治疗，总疗程至少12个月，定期监测复发。（4）合并结核病：布鲁氏菌感染合并结核者，先控制布病，再进行抗结核治疗，利福平对两种病原体均有抗菌活性，可同时覆盖，调整抗结核方案，适当延长疗程。（四）不良反应监测多西环素常见不良反应为胃肠道反应、光敏性皮炎，妊娠期、8岁以下儿童禁用；利福平常见不良反应为肝功能损伤、胃肠道反应、过敏反应，用药期间需每月监测肝功能，转氨酶升高超过3倍正常值上限停药，保肝治疗，恢复后可调整方案；链霉素常见不良反应为耳毒性、肾毒性，用药前需评估肾功能，老年人、肾功能不全者调整剂量，用药期间监测听力、肾功能；复方磺胺甲恶唑常见不良反应为过敏反应、血液系统损害，G6PD缺乏者禁用。（五）疗效判断1.治愈：体温恢复正常，症状体征消失，器官功能恢复正常，病原学检查连续2次阴性，随访1年无复发。2.好转：体温恢复正常，症状体征明显好转，器官功能改善，病原学检查阴性，仍遗留轻度后遗症。3.未愈：症状体征无改善，病原学检查持续阳性，或治疗结束后6个月内复发。七、并发症与预后（一）常见并发症1.骨关节并发