中国急性心肌梗死诊疗指南2025版

中国急性心肌梗死诊疗指南2025版1定义与分型急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，导致心肌细胞缺血坏死的急性冠状动脉综合征（ACS），按照全球心肌梗死第三版定义结合临床特征分为5型：1型：自发性AMI，因冠状动脉斑块破裂、侵蚀等原发冠脉事件导致血栓形成，占AMI发病总数的75%~80%；2型：继发性心肌缺血性AMI，因心肌氧供不足或氧耗增加（如严重高血压、冠脉痉挛、贫血、心律失常、败血症等）诱发，占10%~15%；3型：心源性猝死，发病1小时内突发心脏死亡，未及检测肌钙蛋白；4a型：PCI相关AMI，术后肌钙蛋白升高超过99%参考值上限5倍，伴新发缺血证据；4b型：支架内血栓形成相关AMI，经冠脉造影或尸检证实；5型：CABG相关AMI，术后肌钙蛋白升高超过99%参考值上限10倍，伴新发缺血证据。2诊断2.1临床评估（1）症状：约50%~60%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发病前1~7天存在前驱症状，表现为新发心绞痛或原有心绞痛加重、发作时间延长（＞20分钟）、硝酸甘油缓解效果变差。典型梗死症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛/闷痛，可向左肩臂、下颌、背部放射，伴出汗、濒死感、恶心呕吐；约20%~30%患者表现不典型，可见于老年、女性、糖尿病患者，表现为牙痛、腹痛、呼吸困难、晕厥甚至无症状。（2）体征：轻症可无特异性体征，重症患者可出现心率增快或减慢、血压下降、心音低钝、奔马律、肺部啰音，并发室间隔穿孔时可闻及胸骨左缘3~4肋间粗糙收缩期杂音，乳头肌断裂时可闻及心尖部收缩期吹风样杂音。（3）危险分层：建议所有AMI患者确诊12小时内完成GRACE评分，GRACE评分＞140分列为高危，建议紧急侵入性评估；109~140分列为中危，24小时内行侵入性评估；＜109分列为低危，可择期行无创缺血评估。对于非ST段抬高型AMI（NSTEMI），同步联合TIMI危险评分，评分≥3分提示高缺血风险。2.2辅助检查（1）心电图：首诊10分钟内必须完成12导联心电图，疑似下壁、右心室梗死需加做V₃R~V₅R、V₇~V₉导联。STEMI特征性改变为：相邻2个及以上导联ST段抬高，胸导联V₂~V₃≥0.2mV（男性≥40岁）/≥0.15mV（女性≥40岁），肢体导联≥0.1mV；或新发左束支传导阻滞、ST-T动态改变。NSTEMI多表现为对称倒置T波、ST段压低≥0.05mV，部分患者可无心电图异常。（2）生物标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是诊断AMI的首选标志物，发病2~4小时开始升高，10~24小时达峰，敏感性98%、特异性95%，99%百分位参考值上限作为诊断cutoff值；高敏肌钙蛋白（hs-cTn）可提高早期诊断率，发病0~1小时基线hs-cTn低于99%上限，且1小时绝对变化＜2ng/L可排除AMI，阴性预测值99.2%；肌酸激酶同工酶（CK-MB）可用于梗死范围评估、再梗死诊断，发病3~6小时升高，峰值早于肌钙蛋白。对于发病24小时内患者，建议每2~4小时重复检测肌钙蛋白，直至明确诊断。（3）影像学检查：超声心动图可识别节段性室壁运动异常，鉴别主动脉夹层、心包积液，对未确诊胸痛患者的早期评估价值为A级推荐；冠状动脉CT血管造影（CCTA）可排除低中危ACS患者的冠脉狭窄，敏感性99%，适用于心电图、肌钙蛋白阴性的低危胸痛患者；心脏MRI可明确梗死范围、鉴别心肌炎，适用于病因不明的AMI患者。3急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗STEMI治疗核心为发病12小时内快速开通梗死相关动脉（IRA），恢复心肌再灌注，治疗总原则：发病12小时以内、有持续缺血症状的STEMI患者，必须立即行再灌注治疗。3.1再灌注治疗（1）直接PCI：直接PCI是首选再灌注治疗策略，推荐级别ⅠA：①若首诊为可行PCI的中心，要求首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间＜90分钟；②若首诊为不能开展PCI的基层中心，预计FMC至转运行球囊扩张时间＜120分钟，需立即转诊行直接PCI，不能因溶栓延迟转运；③发病12小时以内、禁忌溶栓的患者，无论转运延迟时间，均推荐直接PCI；④发病12~24小时，仍有持续缺血症状、血流动力学不稳定的患者，仍推荐直接PCI。直接PCI操作规范：①优先处理梗死相关动脉（IRA），仅当IRA开通后患者仍存在心源性休克、多支血管病变严重狭窄，同期处理非IRA，不推荐常规同期处理非IRA（ⅡaB）；②推荐首选药物洗脱支架（DES），优于金属裸支架（BMS）（ⅠA），支架直径选择参考血管近端远端参考直径，植入后后扩张保证贴壁良好；③对于血栓负荷较重的患者，推荐冠脉内注射替罗非班（ⅡaB），可选择性行血栓抽吸（ⅡbB）；④不推荐常规行预防性主动脉内球囊反搏（IABP）用于无休克的STEMI患者（ⅢA）。（2）溶栓治疗：溶栓适用于不能及时行直接PCI的患者，推荐级别ⅠA：①发病12小时以内，预计FMC至PCI时间延迟超过120分钟，无溶栓禁忌证者，立即行溶栓；②发病12~24小时，仍有持续缺血症状、血流动力学不稳定，无溶栓禁忌者可溶栓。溶栓禁忌证：绝对禁忌：颅内出血史、活动性出血（除月经）、可疑主动脉夹层、3个月内缺血性卒中、出血性卒中病史、颅内肿瘤、严重未控制高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）；相对禁忌：近期（2~4周）创伤/手术/内脏出血、活动性消化性溃疡、凝血功能异常、长期口服抗凝药、妊娠。溶栓药物选择：优先推荐第三代溶栓药物，阿替普酶：100mg90分钟给药（15mg静推，随后30min静滴50mg，剩余35mg60min静滴）；瑞替普酶：10MU+10MU间隔30分钟两次静推；替奈普酶：50mg（体重＜60kg为40mg）单次静推，给药时间短，更适合院前溶栓（ⅠA）。溶栓后评估：溶栓后60~90分钟评估再通，若抬高ST段回落≥50%、胸痛缓解、出现再灌注心律失常提示再通，溶栓后2~24小时常规行冠脉造影（ⅠA）；若提示溶栓失败，立即行补救PCI（ⅠA）。（3）CABG：以下情况推荐急诊CABG：①PCI失败，患者持续胸痛、血流动力学不稳定，冠脉解剖适合外科手术；②合并室间隔穿孔、乳头肌断裂需要外科修补；③左主干病变闭塞，不适合PCI；④心肌梗死后机械并发症合并心源性休克。急诊CABG优先选择不停跳冠脉旁路移植术，合并室间隔穿孔可优先行IABP支持稳定血流动力学，条件允许可延期手术降低死亡率。3.2药物治疗（1）抗血小板治疗：无禁忌证患者，发病后立即给予负荷剂量：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服，或氯吡格雷600mg嚼服，维持剂量：阿司匹林100mgqd长期维持（ⅠA），替格瑞洛90mgbid维持12个月，之后可改为60mgbid长期维持（ⅠB），氯吡格雷75mgqd维持（ⅠA）；对于阿司匹林不耐受患者，可给予氯吡格雷长期维持（ⅠB）。对于高血栓风险、低出血风险患者，可在双联抗血小板治疗（DAPT）基础上加用低剂量利伐沙班2.5mgbid，持续12个月，降低心血管不良事件发生率（ⅡaB）。（2）抗凝治疗：所有STEMI患者，无论再灌注策略，均需抗凝治疗：直接PCI患者，术中给予普通肝素100U/kg静推，若联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，减量至50~70U/kg（ⅠC）；也可选择比伐芦定，负荷剂量0.75mg/kg静推，维持剂量1.75mg·kg⁻¹·h⁻¹维持至术后4小时（ⅡaB），适用于肝素诱导血小板减少症患者。溶栓患者，溶栓后给予低分子肝素（依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射）维持至出院，疗程最多8天（ⅠA）。（3）β受体阻滞剂：无禁忌证（低血压、心动过缓、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、急性心力衰竭）的STEMI患者，发病24小时内启动口服β受体阻滞剂，从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量，长期维持，降低再梗死发生率、死亡率（ⅠA），目标心率控制在55~60次/分。不推荐静脉使用β受体阻滞剂用于无禁忌的常规患者（ⅢB），仅用于合并高血压、持续缺血的患者可谨慎使用。（4）ACEI/ARB/ARNI：无禁忌证患者，发病24小时内启动ACEI（如依那普利10mgqd、贝那普利10mgqd），从小剂量开始滴定至目标剂量，长期维持，降低死亡率（ⅠA）；ACEI不耐受（干咳）患者可替换为ARB（缬沙坦80mgqd）；合并心力衰竭、左心室射血分数（LVEF）＜40%的患者，推荐ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB，降低心血管不良事件风险（ⅠA）。（5）他汀类药物：所有无禁忌证患者，发病后立即启动高强度他汀治疗，阿托伐他汀40~80mgqn，瑞舒伐他汀20~40mgqn，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.4mmol/L，且较基线下降≥50%（ⅠA），若用药4~6周未达标，联合依折麦布10mgqd；仍未达标联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mgq2w），可进一步降低主要不良心血管事件（MACE）风险15%~20%（ⅠA）。（6）硝酸酯类：仅用于合并持续胸痛、高血压、心力衰竭的患者，无明显胸痛、低血压、右心室梗死患者不推荐常规使用。3.3并发症处理（1）心源性休克：STEMI合并心源性休克发生率约5%~8%，死亡率高达40%~50%，推荐立即行侵入性评估，开通IRA，对于血流动力学不稳定患者，可选择机械循环支持（MCS）：IABP适用于血压难以维持的患者，对于严重低血压、心功能差的患者，可选择体外膜肺氧合（ECMO）联合Impella（ⅡaB），早期稳定血流动力学，为再灌注争取时间。（2）心力衰竭：发病率约15%~20%，KillipⅡ级以上患者，给予利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、ARNI治疗，维持血流动力学稳定，必要时给予正性肌力药物，严重肺水肿给予无创通气或有创通气。（3）心律失常：①室性早搏、非持续性室速：无血流动力学异常无需特殊处理，纠正低钾低镁，避免使用抗心律失常药物预防；②持续性室速/室颤：立即电复律，纠正电解质紊乱，给予胺碘酮静推，之后维持静滴，血流动力学稳定可选择胺碘酮转复；③缓慢性心律失常：二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞，心室率＜40次/分，合并血流动力学不稳定，给予阿托品，必要时临时起搏治疗，多数患者一周后传导恢复，无需永久起搏；④心房颤动：合并快速心室率，给予洋地黄或β受体阻滞剂控制心室率，血流动力学不稳定立即电复律，CHADS₂-VASc评分≥2分长期抗凝。（4）机械并发症：室间隔穿孔发生率约1%~2%，死亡率高达60%~80%，小穿孔无明显分流可保守治疗，大穿孔合并休克立即行IABP支持，尽早行外科修补联合CABG，部分高危患者可选择介入封堵；乳头肌断裂表现为急性肺水肿、休克，尽早外科手术治疗。4非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）治疗NSTEMI治疗核心为根据危险分层选择干预策略，降低缺血事件风险，避免过度治疗。4.1侵入性治疗策略极高危患者（合并心源性休克、持续性胸痛、药物治疗无效、心力衰竭、致命性心律失常、ST段动态改变≥1mm）推荐2小时内紧急侵入性治疗（ⅠA）；高危患者（GRACE评分＞140分）推荐24小时内早期侵入性治疗（ⅠA）；中危患者（GRACE评分109~140分）推荐24~72小时内侵入性治疗（ⅠA）；低危患者推荐先完成无创缺血评估，存在缺血证据再行侵入性治疗（ⅠA）。冠脉多支病变处理：对于NSTEMI合并多支病变，建议分次完成血运重建，或根据缺血证据处理缺血相关血管，合并左主干病变、复杂病变，由心内科心外科共同评估血运重建策略，SYNTAX评分＞32分推荐CABG，＜22分推荐PCI，22~32分可根据患者情况选择。4.2药物治疗抗血小板治疗：负荷剂量同STEMI，DAPT疗程为12个月（ⅠA），对于高出血风险（PRECISE-DAPT评分≥25分）患者，可缩短至6个月（ⅡaB）；对于高血栓、低出血风险患者，12个月后可延长DAPT至1~3年，采用阿司匹林联合替格瑞洛60mgbid（ⅡaB）。抗凝治疗：诊断明确后立即启动抗凝，可选择低分子肝素1mg/kgq12h皮下注射（ⅠA），或磺达肝癸钠2.5mgqd皮下注射，出血风险更低，优于低分子肝素（ⅠB）；介入手术术中追加普通肝素，不推荐常规使用比伐芦定（ⅡbA）。其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、他汀治疗策略同STEMI，根据LDL-C目标值强化降脂，目标LDL-C＜1.4mmol/L，较基线下降≥50%（ⅠA）。5特殊人群处理（1）老年患者：年龄≥75岁的老年AMI患者，并发症多、合并症多，出血风险高，再灌注获益明确，无禁忌证应积极行再灌注治疗；抗血小板药物剂量需调整，阿司匹林维持剂量75~100mgqd，氯吡格雷负荷剂量可减至300mg，DAPT期间密切监测出血，控制血压血压＜140/90mmHg，LDL-C目标同年轻患者，强调个体化治疗。（2）糖尿病患者：糖尿病患者AMI发生率是非糖尿病的2~4倍，症状不典型，多支病变比例高，推荐所有患者强化降糖，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，围术期优先使用胰岛素控制血糖，血运重建策略优先选择完全血运重建，强化降脂，目标LDL-C＜1.4mmol/L，必要时联合PCSK9抑制剂。（3）肾功能不全患者：AMI合并慢性肾脏病（CKD）患者MACE风险升高2~3倍，造影前评估eGFR，eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²，建议围术期水化预防对比剂肾病，避免使用肾毒性药物，抗血小板药物无需调整剂量（替格瑞洛），氯吡格雷无需调整，低分子肝素eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²减量使用，优先选择普通肝素。（4）出血风险高患者：对于既往消化道出血、消化性溃疡、高龄、联合抗凝的患者，DAPT期间推荐常规联合质子泵抑制剂（PPI），优先选择对氯吡格雷影响小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑），降低消化道出血风险（ⅠA），发生出血后根据出血严重程度调整抗血小板治疗，小出血无需停用DAPT，严重出血权衡血栓风险，必要时停用一种或两种抗血小板药物，出血控制后尽早恢复DAPT。6二级预防与康复AMI患者出院