中国急诊疼痛管理指南2025版

中国急诊疼痛管理指南2025版1前言疼痛是急诊患者就诊的第一主诉，超过75%急诊患者因不同程度疼痛就诊，未得到及时控制的急性疼痛会引发交感神经兴奋、凝血功能异常、免疫抑制等病理生理改变，增加术后慢性疼痛、创伤后应激障碍（PTSD）的发生率，重度疼痛可诱发心脑血管意外，直接威胁患者生命安全。近5年中国急诊医学领域疼痛诊疗数据显示，仅41.2%的急诊中重度疼痛患者在就诊1小时内得到镇痛干预，其中23.7%的患者镇痛效果未达到数字疼痛评分（NRS）≤3分的目标，存在评估不规范、镇痛时机延迟、药物选择不合理、不良反应防控不足等问题。本指南基于近年国内外循证医学证据，结合中国急诊临床实践，针对急诊常见急性疼痛的诊疗规范更新，为急诊医师提供可操作的临床指导，证据等级划分遵循GRADE标准：1A级（强推荐，高质量证据）、1B级（强推荐，中等质量证据）、2A级（弱推荐，高质量证据）、2B级（弱推荐，中等质量证据）。2急诊疼痛评估规范2.1常规评估原则所有急诊患者接诊10分钟内必须完成疼痛初始评估，生命体征不稳定患者先纠正循环呼吸功能，待病情初步稳定后15分钟内完成疼痛评估。评估内容包括：疼痛部位、性质、发作时长、加重/缓解因素、既往疼痛病史、镇痛药物使用史、药物过敏史、基础疾病史。2.2评分工具选择1.成人清醒合作患者：推荐首选数字疼痛评分（NRS），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛（1A推荐）。对于无法进行数字表述的患者，选择改良面部表情评分（FPS-R），效度与NRS相当，适合不同文化程度人群（1B推荐）。2.成人意识障碍/镇静患者：推荐行为疼痛评分（BPS），评分范围3~12分，≥5分提示存在需要干预的疼痛，敏感度87%、特异度79%（1B推荐）；不推荐常规使用疼痛行为量表（CPOT）用于急诊意识障碍患者评估，仅适用于机械通气患者（2A推荐）。3.儿童患者：≥3岁选择Wong-Baker面部表情量表，<3岁选择FLACC量表（面部表情、腿部活动、体位、哭闹、可安抚性），评分0~10分，≥4分需干预（1A推荐）。2.3再评估要求首次镇痛干预后30~60分钟必须完成疼痛再评估，中重度疼痛初始评估后每2小时复评一次，疼痛控制稳定后（NRS≤3分）可延长至每4~6小时复评一次，记录疼痛评分、镇痛效果、不良反应。对于病因未明确的疼痛，评估时需同步监测生命体征与病情变化，避免镇痛掩盖症状。3急诊镇痛基本原则3.1分层镇痛原则轻度疼痛（NRS1~3分）首选非药物干预联合非阿片类药物镇痛；中度疼痛（NRS4~6分）选择非阿片类药物联合弱阿片类药物，或小剂量强阿片类药物；重度疼痛（NRS7~10分）首选强阿片类药物快速镇痛，联合非阿片类药物增强效果、减少阿片类用量（1A推荐）。3.2按时镇痛与按需镇痛结合病因明确、疼痛持续存在的患者，优先按时给药维持稳定血药浓度，避免反复疼痛发作；病因未完全明确、间断发作的疼痛，可按需给予解救剂量镇痛，同时动态评估病情变化（1B推荐）。3.3多模式镇痛推荐联合不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，减少单一药物剂量，降低不良反应发生率，提高镇痛效果。中重度疼痛均建议采用多模式镇痛，阿片类药物联合非甾体抗炎药（NSAIDs）可减少阿片类用量30%~40%，降低阿片类相关恶心呕吐、呼吸抑制发生率（1A推荐）。3.4安全镇痛原则病因未明确的急腹症、颅脑损伤合并意识障碍患者，在完成初步影像学评估、排除外科禁忌后，可尽早给予镇痛，Meta分析显示早期镇痛不会掩盖急腹症体征、不增加误诊误治率（1A推荐）；对于呼吸循环不稳定、气道保护能力差、高碳酸血症患者，阿片类药物需减量，密切监测呼吸与意识状态。4常用镇痛药物与给药途径4.1非阿片类镇痛药物1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是急诊镇痛基础用药，适用于轻度炎性痛、骨骼肌肉痛，与阿片类联合用于中重度疼痛，可抑制前列腺素合成发挥镇痛抗炎作用。常用药物：布洛芬：口服，成人每次200~400mg，每6~8小时一次，每日最大剂量2400mg；不良反应主要为胃肠道刺激，活动性消化性溃疡、严重肾功能不全禁用（1A推荐）。对乙酰氨基酚：口服/静脉给药，成人每日最大剂量4000mg，肝功能不全合并酒精摄入者减量至每日3000mg，无胃肠道刺激，镇痛作用弱于NSAIDs，适用于轻中度头痛、发热合并疼痛，可安全用于妊娠女性（1A推荐）。氟比洛芬酯：静脉给药，成人每次50~100mg，每日最大剂量200mg，靶向聚集于创伤、炎症部位，镇痛强度优于普通NSAIDs，适合术后痛、创伤痛（1B推荐）。帕瑞昔布：静脉给药，成人首次40mg，之后每12小时20mg，连续用药不超过3天，COX-2选择性高，胃肠道不良反应发生率低于非选择性NSAIDs（1A推荐）。注意事项：NSAIDs不良反应包括肾损伤、血小板抑制、心血管不良事件，年龄>65岁、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、容量不足、心力衰竭患者避免大剂量长期使用，连续用药不超过5天。2.非阿片类中枢性镇痛药：曲马多，为弱μ阿片受体激动剂，同时抑制5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取，镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应少于阿片类，适合中度疼痛，成人每次50~100mg口服/静脉滴注，每日最大剂量400mg，可增加癫痫发作风险，癫痫患者慎用（1B推荐）。4.2阿片类镇痛药物是急诊中重度疼痛核心用药，给药方式优先选择静脉滴定，起效快、剂量调整方便，适合急诊动态评估需求。常用药物：1.吗啡：经典强阿片类药物，静脉给药后5分钟起效，半衰期2~3小时，成人初始剂量2.5~5mg静脉注射，根据疼痛评分每5~10分钟追加2.5~5mg，疼痛控制后按需给予维持剂量，不良反应为呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐、低血压，对伴有低血容量休克、急性呼吸窘迫综合征患者慎用，肾功能不全患者需减量（1A推荐）。2.芬太尼：脂溶性高，静脉给药后1~2分钟起效，半衰期3~4小时，镇痛强度为吗啡的50~100倍，对血流动力学影响小于吗啡，适合老年、循环不稳定患者，成人初始剂量25~50μg静脉注射，每5~10分钟追加25~50μg，不良反应为胸壁僵硬、呼吸抑制延迟，大剂量给药需关注（1A推荐）。3.舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼的5~10倍，持续时间更长，呼吸抑制更轻，适合重度持续疼痛，初始剂量5~10μg静脉注射，按需追加（1B推荐）。4.哌替啶：镇痛强度为吗啡的1/10，半衰期短，代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，可诱发癫痫，不推荐常规用于急诊镇痛，仅用于胆绞痛麻醉辅助用药（2B不推荐）。阿片类药物不良反应防控：常规提前给予止吐药（5-HT₃受体拮抗剂）预防恶心呕吐；呼吸抑制多发生于给药后10~15分钟，合并镇静、老年、肾功能不全患者风险升高，一旦发生呼吸频率<8次/分、SpO₂<90%，立即给予纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注，必要时重复给药，气道支持。4.3局部镇痛药物与区域阻滞1.外用药物：扶他林软膏、利多卡因凝胶贴膏，适用于轻度骨骼肌肉痛、带状疱疹神经痛，全身不良反应少，可单独使用或联合口服药物（1B推荐）。2.区域神经阻滞：适用于四肢创伤、肋骨骨折、分娩镇痛等，超声引导下区域阻滞镇痛效果确切，可减少全身镇痛药物用量，对于多发肋骨骨折患者，胸椎旁阻滞可改善呼吸功能，降低肺部并发症发生率，适合急诊应用（1A推荐）。常用局部麻醉药物为利多卡因（浓度1%~2%，单次最大剂量4.5mg/kg）、罗哌卡因（浓度0.25%~0.5%，单次最大剂量3mg/kg）。4.4给药途径选择优先选择无创给药，轻度疼痛优先口服，中重度疼痛优先静脉给药，起效快，剂量调整方便；无法口服的患者选择静脉、直肠给药；外用仅用于表浅部位疼痛。5常见急重症疼痛的专科管理5.1创伤性疼痛创伤是急诊重度疼痛最常见病因，约90%的创伤患者合并中重度疼痛，急诊处理原则：不影响病情评估的前提下，伤后30分钟内启动镇痛（1A推荐）。轻度创伤疼痛首选NSAIDs口服；中度创伤可选择NSAIDs联合曲马多，或小剂量阿片类静脉给药；重度创伤首选芬太尼静脉滴定镇痛，联合NSAIDs多模式镇痛；不稳定创伤合并血流动力学波动者，芬太尼对循环影响小优先选择，避免大剂量吗啡引发低血压；四肢闭合性创伤可联合局部冰敷、抬高患肢，必要时行神经阻滞镇痛，镇痛效果优于全身用药。骨盆、脊柱创伤合并重度疼痛，尽早静脉阿片类镇痛，病情稳定后可联合区域阻滞（1B推荐）。注意：颅脑创伤伴意识障碍患者，镇痛同时需监测颅内压与意识，芬太尼不增加颅内压升高风险，可安全使用（1A推荐）。5.2急性腹痛急性腹痛占急诊就诊总量的15%~20%，既往强调镇痛会掩盖症状，近年多中心RCT证实，病因未明确的急性腹痛患者早期镇痛不会降低诊断准确率，不会增加不良事件发生率，推荐完成初始腹部查体、影像学筛查后，无论病因是否明确，NRS≥4分尽早镇痛（1A推荐）。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或NSAIDs，注意NSAIDs可能加重急性胰腺炎炎性反应？Meta分析显示NSAIDs可降低急性胰腺炎疼痛程度，不增加不良预后，可安全使用；中度疼痛选择NSAIDs联合弱阿片类药物；重度腹痛可给予小剂量芬太尼静脉滴定，密切监测腹部体征变化；胆肾绞痛首选NSAIDs镇痛，效果优于阿片类，可降低输尿管平滑肌痉挛，必要时联合阿片类（1A推荐）。急性胰腺炎重度疼痛，可考虑硬膜外镇痛，改善预后（1B推荐）。5.3急性冠脉综合征（ACS）相关胸痛ACS患者胸痛发生率超过90%，持续胸痛可增加心肌耗氧，加重心肌缺血，推荐NRS≥1分即启动镇痛干预（1A推荐）。首选硝酸甘油舌下含服，无禁忌证每5分钟可重复一次，共3次，若胸痛仍不缓解，立即给予静脉阿片类镇痛，首选吗啡，每次2~4mg静脉注射，每5~15分钟追加2mg，吗啡可降低交感兴奋、减少心肌耗氧，同时增加迷走张力，适合ACS胸痛，注意监测血压与呼吸（1A推荐）；对吗啡不耐受患者选择芬太尼，对血流动力学影响更小（1B推荐）。不推荐NSAIDs用于ACS胸痛镇痛，非阿司匹林NSAIDs会增加心血管不良事件风险（1A不推荐）。5.4急性卒中相关头痛40%~60%的急性缺血性卒中、蛛网膜下腔出血（SAH）患者合并中重度头痛，SAH患者头痛发生率超过90%，推荐尽早镇痛，避免疼痛升高血压增加再出血风险（1A推荐）。轻度头痛首选对乙酰氨基酚口服/静脉给药，避免NSAIDs增加出血风险；中重度头痛选择小剂量芬太尼静脉滴定，密切监测意识与呼吸，SAH患者术后难治性头痛可联合尼莫地平，必要时腰大池引流减轻脑膜刺激（1B推荐）。不推荐使用阿片类大剂量镇痛，避免掩盖颅内压升高的症状。5.5术后急诊疼痛择期/急诊手术后疼痛是急诊常见就诊原因，推荐多模式镇痛，轻度疼痛口服NSAIDs或对乙酰氨基酚，中重度疼痛联合阿片类药物，对开放术后切口痛、腔镜术后内脏痛，可联合区域阻滞镇痛，减少阿片用量（1B推荐）。长期口服阿片类药物的术后患者，镇痛需要优先补足baseline剂量，再给予额外解救剂量。5.6带状疱疹相关神经痛急性期带状疱疹疼痛多为中重度，推荐早期联合镇痛，轻度疼痛选择外用利多卡因凝胶贴膏联合NSAIDs，中度疼痛联合加巴喷丁/普瑞巴林（抗惊厥药，抑制神经痛传导），加巴喷丁起始剂量300mg每日一次，逐渐滴定至300mg每日三次，普瑞巴林起始剂量75mg每日两次，滴定至150mg每日两次，重度疼痛联合阿片类药物，早期使用糖皮质激素可减轻神经水肿，缩短疼痛病程（1B推荐）。5.7癌痛急诊爆发痛晚期癌症患者急诊就诊多因爆发痛发作，爆发痛定义为基础疼痛控制稳定（NRS≤3分）情况下，突然出现的疼痛急性加重，推荐立即给予速效阿片类药物解救，剂量为每日基础阿片剂量的10%~15%，每15~30分钟可重复给药，若爆发痛每日发作超过3次，需要调整基础镇痛药物剂量（1A推荐）。口服给药首选即释吗啡片，无法口服选择静脉吗啡或芬太尼透皮贴剂不适用于急性爆发痛解救。5.8肾绞痛肾绞痛是泌尿系结石引发的急性疼痛，NRS多为7~10分，镇痛首选NSAIDs，双氯芬酸钠、吲哚美辛肛塞镇痛有效率达85%以上，优于阿片类，可松弛输尿管平滑肌，不增加不良反应（1A推荐）。NSAIDs无效者加用阿片类药物静脉滴定，不推荐常规使用解痉药作为一线镇痛，山莨菪碱可增加尿潴留、心动过速不良反应，仅用于合并输尿管痉挛患者（2B推荐）。5.9儿童急性疼痛儿童疼痛评估不足与镇痛不足比例高于成人，推荐常规规范评估，轻度疼痛首选对乙酰氨基酚（10~15mg/kg口服，每6小时一次，每日最大剂量4g）或布洛芬（5~10mg/kg口服，每6小时一次），中重度疼痛选择小剂量芬太尼静脉滴定，芬太尼对儿童血流动力学影响小，安全有效（1A推荐）。禁止使用阿司匹林，避免Reye综合征，禁止哌替啶用于儿童镇痛（1A不推荐）。5.10老年急性疼痛老年患者肝肾功能减退，药物清除减慢，阿片类药物初始剂量为成人剂量的1/2~1/3，滴定增量间隔延长至10~15分钟，优先选择对乙酰氨基酚，NSAIDs连续用药不超过3天，监测肾功能与血压，阿片类优先选择芬太尼，不推荐吗啡用于肾功能不全老年患者，避免吗啡代谢产物蓄积引发呼吸抑制（1B推荐）。老年认知障碍患者，需结合行为评分评估疼痛，不能仅依靠患者口述。6特殊人群镇痛管理6.1妊娠与哺乳期女性妊娠轻度疼痛首选对乙酰氨基酚，可全程安全使用，避免NSAIDs妊娠前3个月增加致畸风险，妊娠后3个月增加动脉导管早闭风险，禁止使用（1A推荐）。分娩疼痛推荐分娩镇痛，首选硬膜外阻滞，中重度产后疼痛可选择对乙酰氨基酚，必要时小剂量芬太尼，镇痛期间可以正常哺乳，吗啡等阿片类药物乳汁分泌量低，也可安全使用，不推荐曲马多用于哺乳期镇痛（2B推荐）。6.2药物依赖人群阿片类药物依赖患者急性疼痛，镇痛需要给予比常规剂量更大的阿片类药物，不要因为担心药