中国急诊影像指南2025版

中国急诊影像指南2025版1总则1.1指南制定目的急诊患者具有起病急、病情重、病因隐匿性强的特点，影像学检查是急诊病因筛查、危险分层、治疗指导的核心手段。本指南基于2023-2024年全球急诊影像学循证医学证据更新，结合我国急诊医疗资源分布实际情况制定，旨在规范不同级别医疗机构急诊影像学检查路径，缩短检查等待时间，提高病因诊断准确率，降低危重症漏诊误诊率，改善患者预后。1.2适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科、医学影像科开展急诊影像学检查，可供急诊医师、影像医师、技术操作人员参考使用，涵盖成人（≥18岁）常见急危重症的影像学检查选择、图像解读要点、报告规范。1.3检查原则1.生命优先原则：对于血流动力学不稳定的危重症患者，优先床旁超声/胸部X线检查，待生命体征平稳后再行进一步CT/MRI检查，禁止为追求检查完整性转运不稳定患者。2.最小有效原则：根据临床拟诊，选择辐射剂量最低、性价比最高的检查手段，避免过度检查；孕妇、育龄期女性优先选择无电离辐射检查。3.时效优先原则：所有急诊影像学检查执行“30分钟原则”：普通急诊检查30分钟内完成扫描，危重症急诊检查10分钟内完成扫描，45分钟内出具初步诊断报告。2常见症状影像学检查路径2.1急性胸痛急性胸痛急诊首剂分层：低危（GRACE评分<108分）、中危（108分≤GRACE评分<140分）、高危（GRACE评分≥140分）。低危急性胸痛：临床排除急性冠脉综合征（ACS），首选12导联心电图+肌钙蛋白检测，若结果阴性无需常规影像学检查；若需要排除胸膜、胸廓病变，首选胸部DR正位片；拟诊胃食管反流相关胸痛，无需常规胸部CT检查。中危急性胸痛：拟诊ACS，首选超声心动图评估节段性室壁运动异常，必要时行冠脉CT血管造影（CCTA）；低剂量CT用于排除肺栓塞、主动脉夹层；本指南基于国内多中心数据显示，中危胸痛CCTA阴性预测值可达99.2%，可安全排除ACS，避免不必要住院。高危急性胸痛：疑诊主动脉夹层，首选急诊胸腹主动脉CTA（扫描范围从下颌骨到股动脉分叉，层厚0.625mm），灵敏度98%、特异度98.5%，优于床旁超声；疑诊急性肺栓塞，首选CT肺动脉造影（CTPA），对于碘对比剂过敏、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者，可选择核素肺通气灌注显像或床旁超声结合下肢深静脉超声检查；疑诊STEMI，优先行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），无需术前常规CCTA检查。报告要点：必须明确标注冠脉斑块性质、狭窄程度，主动脉夹层分型（StanfordA/B型），是否累及主要分支，肺栓塞栓塞部位、是否为高危型（主干栓塞+右心功能不全）。2.2急性脑卒中所有疑似急性脑卒中患者，进入急诊后1小时内完成影像学检查，遵循“CT优先、多模式评估”原则：第一步：首选头颅非增强CT（NCCT），排除颅内出血，识别大面积脑梗死的早期征象（岛带征、脑沟消失、低密度灶范围），NCCT对急性脑出血敏感度达100%，特异度96%，是首选筛查手段。第二步：对于发病6小时内拟行静脉溶栓/血管内取栓患者，进一步完成头颈CTA+脑灌注成像（CTP）：CTA明确大血管闭塞部位、侧支循环情况，CTP评估核心梗死区与缺血半暗带体积，核心梗死区体积<70ml、mismatch>10%为取栓适应症。对于醒后卒中、发病时间不明患者，推荐多模式CT联合DWIMRI评估，DWI对超急性期脑梗死（发病6小时内）敏感度达98%，优于CT；对于怀疑静脉窦血栓形成患者，直接行头颅CTV或MRV检查。禁忌：对于肾功能不全eGFR<30ml/min/1.73m²患者，若临床高度怀疑大血管闭塞，可直接完成NCCT后进入介入流程，不强行完成CTP。数据更新：本指南推荐基于我国脑卒中登记研究2024数据，急诊多模式CT检查可将血管内治疗等待时间平均缩短22分钟，良好预后比例提高8.1%。2.3急性腹痛急性腹痛按照部位分为上腹痛、下腹痛、弥漫性腹痛，检查路径如下：急性右上腹痛：疑诊胆道疾病，首选腹部超声，超声对胆囊结石敏感度95%、特异度98%，对急性胆囊炎敏感度84%、特异度96%；超声提示胆总管扩张、疑诊胆管结石，首选腹部增强CT+MRCP，MRCP对胆总管结石敏感度92%、特异度96%，优于CT。急性中上腹痛：疑诊急性胰腺炎，第一步行腹部超声筛查，第二步行腹部增强CT，发病72小时后增强CT评估胰腺坏死程度，敏感度90%以上；对于轻症胰腺炎，可采用平扫CT联合脂肪酶检测；疑诊消化性溃疡穿孔，首选立位腹部DR平片，发现膈下游离气体敏感度80%，对于阴性患者进一步行腹部CT，CT对隐匿性穿孔敏感度达95%。急性右下腹痛：疑诊急性阑尾炎，首选腹部增强CT，成人急性阑尾炎CT诊断灵敏度96%、特异度98%，对于育龄期女性，可先采用超声筛查，避免电离辐射，超声阴性者再行CT检查。急性下腹痛伴血尿：疑诊尿路结石，首选腹部非增强CT（低剂量），对尿路结石敏感度97%、特异度94%，优于腹部平片+超声。不明原因弥漫性腹痛伴休克：首选床旁超声行FAST检查（创伤/非创伤急腹症均适用），排查腹腔积液、动脉瘤破裂，生命体征平稳后行全腹增强CT检查。2.4急性颅脑创伤基于颅脑损伤分级制定检查路径：轻型颅脑创伤（GCS评分13-15分）：符合以下任意一条行头颅NCCT检查：年龄≥65岁、外伤后呕吐≥2次、头颅血肿>5cm、遗忘时间≥30分钟、抗凝药物使用史，低危患者可观察，无需常规CT检查，可降低30%不必要辐射暴露。中型颅脑创伤（GCS评分9-12分）：立即行头颅NCCT，必要时6小时复查，评估迟发性出血。重型颅脑创伤（GCS评分3-8分）：立即行头颅NCCT，生命体征平稳可行头颈胸腹部联合CT平扫，排查合并伤，无需常规MRI检查。随访检查：脑挫裂伤患者伤后24小时常规复查CT，评估出血进展；手术患者术后立即复查CT，评估颅内压、血肿清除情况。3特殊急危重症影像学规范3.1急性主动脉综合征急性主动脉综合征包括主动脉夹层、壁内血肿、穿透性粥样硬化性溃疡，规范如下：检查方案：急诊首选胸腹主动脉CTA，扫描范围从颅底到股动脉中远段，采用双期扫描（动脉期+延迟期），管电流调制技术降低辐射剂量，有效辐射剂量控制在8-12mSv范围内。诊断要点：①StanfordA型夹层累计升主动脉，需外科紧急手术，报告必须明确是否累及冠状动脉开口、主动脉瓣；②StanfordB型夹层首选腔内治疗，报告必须明确破口位置、距离左锁骨下动脉开口距离、是否累及腹腔脏器供血动脉；③壁内血肿诊断标准为主动脉壁新月形增厚≥5mm，无内膜破口，厚度>10mm提示进展风险高；④穿透性溃疡直径>20mm、深度>10mm提示破裂风险高，需紧急干预。替代检查：对于碘对比剂过敏患者，可选择主动脉MRA，无电离辐射，敏感度94%、特异度95%。3.2急性肺栓塞危险分层影像学评估：低危肺栓塞：CTPA显示为段以下栓塞，超声心动图右心室/左心室直径比值<0.9；中危肺栓塞：右心室/左心室直径比值≥0.9，伴心肌损伤；高危肺栓塞：主肺动脉栓塞，右心功能不全伴低血压。检查规范：CTPA采用低剂量扫描技术，管电压100kVp，迭代重建，有效辐射剂量可降至1-3mSv，诊断特异度不受影响；对于疑似慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，进一步行肺动脉造影+右心导管检查。直接征象：偏心性/中心性充盈缺损，完全闭塞；间接征象：肺动脉扩张、右心室增大、胸腔积液，报告必须明确栓塞部位及右心功能评估结果。3.3急性腹部创伤遵循“FAST-CT”路径：1.血流动力学不稳定患者：首先行床旁FAST超声检查，探查腹腔肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔是否存在游离液体，FAST对腹腔出血敏感度73%-88%，特异度95%-99%，阳性结果可直接送手术，不需要额外CT检查。2.血流动力学稳定患者：首选全腹增强CT，扫描范围从膈顶到耻骨联合，静脉期扫描，对实质脏器损伤分级诊断准确率达96%，可明确肝脾破裂分级、腹膜后血肿、胃肠道损伤、膈肌损伤，比超声提高30%以上的隐匿损伤检出率。3.报告必须明确脏器损伤分级（美国AAST分级），是否存在活动性出血（CT动脉期强化外渗提示活动性出血，敏感度90%以上）。3.4急性脊髓损伤外伤后怀疑颈脊髓损伤：首选全颈椎X线平片（正侧位+张口位）筛查，初步判断骨折脱位，进一步行脊柱CT平扫+三维重建，明确骨折细节，评估椎管狭窄程度；怀疑脊髓损伤行MRI检查，明确脊髓水肿、出血、横断程度。非创伤性急性脊髓病（如脊髓梗死、横贯性脊髓炎）：首选脊柱MRI平扫+增强，对脊髓病变敏感度达100%，可明确病变范围、性质。禁忌：生命体征不稳定的脊柱创伤患者，优先床旁X线检查，不强行转运行MRI检查。4辐射防护与对比剂规范4.1辐射防护1.急诊辐射剂量遵循“合理可行尽量低”（ALARA）原则，推荐常规使用低剂量扫描方案：胸部低剂量CT辐射剂量1-3mSv，腹部低剂量CT<5mSV，头颅CT<2mSV。2.育龄期女性：检查前必须询问停经史，怀孕前3个月禁止非必需的电离辐射检查，必须检查时需对盆腔进行铅防护。3.儿童急诊参考本指南对应原则，进一步降低辐射剂量，本指南仅针对成人，儿童另行制定规范。4.2碘对比剂规范1.适应症：增强CT、CTA检查优先使用非离子型等渗/低渗碘对比剂，渗透压300-600mOsm/kgH₂O。2.肾功能评估：检查前4周内估算eGFR，eGFR≥30ml/min/1.73m²可安全使用碘对比剂，无需水化；eGFR<30ml/min/1.73m²，仅在绝对必需时使用，使用后监测肾功能48-72小时。3.不良反应预防：对比剂过敏史为轻度皮疹者，可在术前使用抗组胺药物预防，发生严重过敏休克史者禁用碘对比剂；糖尿病患者服用二甲双胍，eGFR≥30ml/min/1.73m²无需停药，eGFR<30ml/min/1.73m²检查前48小时停药，检查后48小时肾功能正常恢复用药。4.用量规范：总碘对比剂用量按照体重计算，不超过30ml/kg，急诊检查尽量控制在100ml以内。5急诊影像学报告规范1.报告时效：危重症急诊检查10分钟内出具口头初步报告，45分钟内出具书面报告；普通急诊检查30分钟内出具书面报告，所有急诊报告必须标注报告时间。2.报告结构：分为检查方法、关键影像表现、印象诊断三部分，禁止模糊表述：检查方法必须明确扫描范围、是否使用对比剂、扫描参数。影像表现必须描述关键病变的位置、大小、形态、密度、信号特征，毗邻关系，必须描述阴性关键征象（如主动脉夹层未见破口累及升必须明确标注）。印象诊断必须按照紧急程度排序：首先报告危及生命的病变（如主动脉夹层、颅内出血、肠系膜动脉栓塞），然后报告次要病变，对于不能明确性质的病变，标注进一步检查建议。3.危急值所有危及生命的病变，必须立即口头报告申请医师，同时记录报告时间、接收医师姓名，登记危急值台账，要求10分钟内完成通知。常见急诊影像学危急值包括：颅内出血量≥30ml、急性大面积脑梗死、主动脉夹层、主动脉破裂、急性主肺动脉栓塞、急性冠脉主干闭塞、活动性腹腔出血、肠系膜动脉栓塞伴肠坏死、张力性气胸。6床旁急诊影像学应用规范6.1床旁超声床旁超声是急诊必备影像学手段，适用范围：1.血流动力学不稳定危重症患者的病因筛查：FAST检查排查腹腔出血，心脏超声评估心功能、心包填塞、节段性室壁运动，下腔静脉评估容量状态。2.急诊操作引导：中心静脉穿刺置管、胸腹腔穿刺引流、心包穿刺，引导操作成功率达98%以上，降低并发症发生率。3.肺部疾病筛查：肺超声对气胸敏感度88%-99%、特异度96%-99%，对肺水肿敏感度90%以上，优于胸部X线，适合无法转运的ICU患者。6.2床旁X线适用范围：机械通气患者评估气管插管位置、导管位置、肺部病变进展，骨折复位术后复