中国手足口病重症诊疗指南

中国手足口病重症诊疗指南一、疾病概述与重症定义手足口病（Hand,FootandMouthDisease,HFMD）是由多种人肠道病毒引起的急性传染病，发病人群以5岁以下儿童为主，中国每年报告病例约100万~200万，重症病例死亡率约1%~3%，是我国丙类传染病中发病数最高、病死数最高的病种之一。肠道病毒71型（EV-A71）是导致重症病例的首要病原体，占重症病例的70%以上，柯萨奇病毒A16型（CV-A16）、CV-A6、CV-A10也可引发重症，近年来非EV-A71肠道病毒所致重症比例呈缓慢上升趋势。本指南中手足口病重症定义为：出现下列任一严重并发症者：①中枢神经系统损害；②自主神经功能失调；③心肺功能衰竭。危重型定义为：出现低血压休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重心律失常或多器官功能障碍综合征（MODS）者。二、病原学与流行病学（一）病原学HFMD病原属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，主要为EV-A组、EV-B组血清型，其中EV-A71感染后重症风险是其他血清型的8~10倍，且可通过疫苗有效预防。肠道病毒对外界环境抵抗力较强，在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，对紫外线、干燥敏感，56℃以上30分钟可灭活，75%乙醇、5%来苏对其无灭活作用，含氯消毒剂可有效灭活。（二）流行病学我国HFMD全年均可发病，5~7月为流行高峰，南方部分省份10~11月可出现次高峰。传染源为患者和隐性感染者，隐性感染比例达90%以上，发病后1周内传染性最强，可通过呼吸道飞沫、粪口途径、接触患者疱疹液/被污染的物品传播，饮用被污染的水、食用被污染的食物也可感染。重症病例的高危人群为：年龄<3岁儿童（占重症病例的90%以上）；EV-A71感染；持续高热不退；存在营养不良、免疫缺陷、先天性心脏病等基础疾病。三、重症早期识别重症早期识别是降低死亡率的关键，发病后1~5天是重症进展高峰，出现以下任一表现提示可能进展为重症，需立即就医评估：1.持续高热：体温≥39℃持续超过24小时，或经退热处理后体温仍反复升高超过3天；EV-A71感染患儿多表现为稽留热。2.神经系统异常：出现精神萎靡、嗜睡、易惊、肢体抖动、肌阵挛、呕吐（特别是喷射状呕吐）、头痛、站立或坐立不稳、颈抵抗，婴幼儿可表现为拒奶、烦躁、哭闹不止、前囟饱满。3.呼吸异常：呼吸增快（婴幼儿<1月龄≥60次/分，1~12月龄≥50次/分，1~5岁≥40次/分，>5岁≥30次/分），或呼吸减慢、呼吸节律不规则、呼吸困难、口唇发绀。4.循环异常：心率增快（婴幼儿<1月龄≥160次/分，1~12月龄≥150次/分，1~5岁≥140次/分，>5岁≥120次/分），或心率减慢；面色苍白、皮肤发花、四肢发凉、出冷汗、毛细血管再充盈时间≥2秒（正常<2秒）、血压升高或降低。5.外周血实验室指标异常：外周血白细胞计数≥15×10^9/L，排除其他感染因素；血糖>8.3mmol/L；血乳酸≥2.0mmol/L。6.皮疹特点不典型者需警惕：部分EV-A71所致重症病例皮疹出现晚，甚至无皮疹，仅表现为发热、神经系统症状，需结合病原学检查识别。四、诊断与分型（一）临床诊断1.流行病学史：发病前1~2周有HFMD患者接触史，或处于HFMD流行地区。2.临床表现：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎；重症病例在皮疹/发热基础上出现上述神经系统、呼吸、循环异常表现。（二）病原学诊断符合下列任一条件即可确诊：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒并鉴定血清型；③急性期与恢复期血清EV-A71等肠道病毒中和抗体滴度升高4倍及以上。推荐对所有疑似重症病例采集咽拭子、粪便或肛拭子进行肠道病毒核酸检测及分型，条件允许者可采集脑脊液标本检测肠道病毒核酸。（三）临床分型1.普通型：发热，手、足、口、臀部皮疹，无并发症，预后良好，多在1周内痊愈。2.重型：出现神经系统受累表现（脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹、脑膜脑炎）或自主神经功能紊乱，无心肺功能衰竭。3.危重型：出现心肺功能衰竭（包括心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期），可合并MODS。五、重症病例诊疗流程1.对所有疑似重症病例：立即收入院治疗，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，持续心电监护（监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度），建立静脉通路，完善病原学、血常规、血糖、血乳酸、心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析、脑脊液、胸片、头颅CT/MRI、超声心动图等检查。2.识别重型病例：予降颅压、止惊、静脉丙种球蛋白、糖皮质激素治疗，密切监测生命体征，评估是否进展为危重型。3.识别危重型病例：立即转入ICU，予呼吸循环支持，维持内环境稳定，防治MODS。4.出院标准：体温正常超过3天，皮疹消退，神经系统症状消失，呼吸、循环功能稳定，实验室指标恢复正常，无后遗症表现，可安排出院；合并神经系统后遗症者需出院后随访康复。六、重症病例治疗（一）一般治疗1.隔离：对患儿采取接触隔离+呼吸道隔离，避免交叉感染，隔离至症状消失后1周，粪便消毒处理。2.护理：保持口腔、皮肤清洁，穿宽松柔软衣物，修剪指甲避免抓破皮疹，进食温凉流质/半流质食物，避免辛辣刺激、坚硬食物，不能进食者予静脉营养支持，维持水电解质酸碱平衡；控制液体入量，重型病例每日液体入量控制在60~80ml/kg，中心静脉压维持在5~8cmH₂O，避免液体过量加重脑水肿和心肺负担。3.退热：体温≥38.5℃伴明显不适者予物理降温（温水擦浴，禁用乙醇擦浴）或药物降温，首选对乙酰氨基酚（10~15mg/（kg·次），每日不超过4次）或布洛芬（5~10mg/（kg·次），每日不超过4次），避免使用阿司匹林类药物增加Reye综合征风险。（二）抗病毒治疗目前无特效抗肠道病毒药物，不推荐常规使用利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦等广谱抗病毒药物。对于发病24~48小时内的EV-A71感染重症高危病例，可在知情同意下使用重组人干扰素α1b喷雾剂（20μg/次，每日3次）雾化，或重组人干扰素α2b喷雾，可一定程度缩短病程；我国自主研发的抗EV-A71药物3CL蛋白酶抑制剂目前处于临床试验阶段，暂不推荐常规使用。（三）神经系统受累治疗1.控制颅内高压：限制液体入量，头肩抬高15°~30°，保持中立位，避免颅内压进一步升高。脱水药物首选20%甘露醇，剂量0.25~1.0g/（kg·次），每4~8小时1次，快速静脉滴注（15~30分钟内滴完），根据颅压变化调整剂量和间隔，严重颅内高压可予1.0~2.0g/（kg·次），间隔2~4小时重复；合并肾功能异常者可减量使用，或联合呋塞米（0.5~1.0mg/（kg·次）静脉注射）利尿。严重脑水肿出现脑疝倾向者，可短期使用10%甘油果糖（0.5~1.0g/（kg·次）），也可酌情使用白蛋白联合呋塞米脱水，白蛋白剂量0.5~1.0g/（kg·d）。2.止惊治疗：出现惊厥、持续肌阵挛者需立即止惊：首选地西泮（0.3~0.5mg/（kg·次），最大剂量10mg，缓慢静脉推注，推注速度<1mg/min，必要时15~20分钟可重复）；也可选用咪达唑仑（0.05~0.1mg/（kg·次）静脉推注，后续予1~5μg/（kg·min）维持泵入），或10%水合氯醛（0.5ml/（kg·次），最大剂量10ml，保留灌肠）。惊厥持续状态者按癫痫持续状态处理，需维持气道通畅，纠正缺氧，预防脑损伤。3.糖皮质激素应用：对于重型合并神经系统受累病例，可酌情使用糖皮质激素，推荐剂量：甲泼尼龙1~2mg/（kg·d），分1~2次静脉滴注，或地塞米松0.2~0.5mg/（kg·d），疗程3~5天，症状好转后减量停药，不推荐长期大剂量使用。4.静脉用丙种球蛋白（IVIG）：对于合并神经系统受累、EV-A71感染的重型病例，推荐使用IVIG，剂量1~2g/kg，分1~2天输注，可缩短病程，降低进展为危重型的风险。（四）心肺功能衰竭前期治疗心肺功能衰竭前期多发生在发病后2~5天，识别要点为：心率呼吸增快、出汗、四肢发凉、血压升高、血糖升高、血乳酸升高，此阶段及时干预可逆转病情，是降低死亡率的核心环节。1.维持血压稳定：此阶段多表现为交感兴奋、血压升高，需适当镇静，可予咪达唑仑镇静，对持续高血压者可使用硝普钠（0.5~5μg/（kg·min）泵入）或硝酸甘油（0.1~5μg/（kg·min）泵入）控制血压，避免血压持续升高加重心脏负荷。2.糖皮质激素：推荐大剂量短疗程使用，甲泼尼龙10~20mg/（kg·d），最大剂量不超过500mg/d，疗程1~3天，症状缓解后迅速减量停药。3.静脉丙种球蛋白：推荐剂量2g/kg，单次输注，可中和病毒抗体，减轻炎症反应，建议12小时内输注完毕。4.液体管理：严格控制液体入量，保持轻度负平衡，避免过量输液诱发肺水肿，存在有效循环容量不足者可予生理盐水或白蛋白缓慢扩容，避免快速大量输注晶体液。（五）心肺功能衰竭期治疗此阶段主要表现为心动过速或心动过缓、低血压休克、呼吸困难、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰、肺水肿、肺出血，死亡率高达30%以上，需立即转入ICU治疗：1.呼吸支持：保持气道通畅，及时清理气道分泌物，头肩抬高改善通气。吸氧：血氧饱和度维持在95%以上，低氧血症者予鼻导管或面罩吸氧，对于吸氧后仍存在呼吸窘迫（SpO₂<95%、呼吸频率增快、三凹征）者，尽早予无创正压通气（NIPPV），常用模式为持续气道正压（CPAP），呼气末正压（PEEP）4~8cmH₂O。有创机械通气：出现严重呼吸衰竭、肺出血、意识障碍者，立即建立人工气道行有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg（标准体重），PEEP8~15cmH₂O，维持PaO₂在60~80mmHg，PaCO₂在35~45mmHg，存在肺出血者可予PEEP递增法止血，必要时予俯卧位通气改善氧合。2.循环支持：容量复苏：低血压者先予晶体液（生理盐水）20ml/kg，10~20分钟缓慢输注，评估血压、心率、皮肤温度、中心静脉压，若容量复苏后血压仍不恢复，可重复1次，然后加用血管活性药物，避免容量过量，中心静脉压维持在5~10cmH₂O即可。血管活性药物：首选米力农（0.25~0.75μg/（kg·min）泵入），兼具扩血管、正性肌力作用，适合HFMD心肺衰竭阶段的高动力循环状态；也可联合多巴胺（5~10μg/（kg·min））或去甲肾上腺素（0.05~1.0μg/（kg·min））维持血压，根据血压调整泵速，维持收缩压在同年龄正常范围以上。对合并严重心功能不全、难治性休克者，可酌情应用体外膜肺氧合（ECMO）治疗，可显著降低死亡率，有条件的医疗机构应尽早启动。3.其他治疗：纠正内环境紊乱，维持血糖在4.4~8.3mmol/L，高血糖者予胰岛素控制，低血糖者予葡萄糖纠正；维持电解质稳定，防治高钾血症、低钠血症；保护心肌功能，合并心肌损伤者予磷酸肌酸钠、维生素C等营养心肌；监测肝功能、肾功能，合并器官功能损伤者予对症支持治疗。七、并发症管理1.脑干脑炎：是HFMD最常见的重症并发症，可累及呼吸循环中枢，表现为颅神经麻痹、中枢性呼吸循环衰竭，治疗以脱水降颅压、减轻炎症水肿为主，累及呼吸中枢者尽早机械通气，恢复期需康复训练，部分患儿可遗留吞咽困难、面神经麻痹等后遗症。2.急性弛缓性麻痹：可累及单肢或多肢，多为脊髓前角损伤所致，急性期需卧床，保持肢体功能位，病情稳定后尽早开始康复训练，大部分患儿可部分恢复，严重者可遗留肢体瘫痪后遗症。3.神经源性肺水肿：是HFMD最凶险的并发症，多由脑干脑炎损伤交感神经中枢导致全身血管收缩、肺循环压力升高、通透性增加所致，特点为起病急、进展快，X线表现为双肺浸润影，无原发心肺部疾病，治疗需尽早机械通气、应用糖皮质激素和丙种球蛋白、控制液体入量，合并休克者予循环支持。4.肺出血：多继发于神经源性肺水肿，表现为口鼻涌出粉红色血性液体，需立即予气管插管，增加PEEP水平，保持气道通畅，纠正凝血功能障碍，必要时予支气管镜止血，大出血者死亡率较高。5.心律失常：窦性心动过速最为常见，多为交感兴奋所致，纠正原发病后可恢复；少数可出现室性心动过速、房室传导阻滞，严重房室传导阻滞者需临时起搏治疗。八、预防1.疫苗接种：EV-A71灭活疫苗是目前唯一可用于预防HFMD的疫苗，推荐6月龄~5岁儿童接种，基础免疫2剂，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种，可降低EV-A71所致重症HFMD的风险约90%以上，对其他血清型肠道病毒无交叉保护，但可减少混合感染的重症风险。2.日常防护：流行季节避免带儿童去人群聚集、空气流通差的公共场所，避免接触HFMD患者；养成良好卫