中国双气囊小肠镜诊疗指南

中国双气囊小肠镜诊疗指南一、概述小肠位于消化道中段，全长约5-7米，走行迂曲折叠，远离口腔和肛门，普通消化内镜（胃镜、结肠镜）仅能到达小肠近端约100cm和远端回肠末端，一直是消化道检查的盲区。双气囊小肠镜（double-balloonenteroscopy，DBE）由日本学者山本博德于2001年首次应用于临床，通过外套管和内镜两个气囊交替固定肠管，结合进镜和外套管推进的操作方法，能够完整观察全小肠，同时可开展活检、息肉切除、止血、扩张等诊疗操作，彻底改变了小肠疾病诊疗困难的局面。本指南基于国内外临床研究证据与国内实践经验，规范DBE的临床应用，提升小肠疾病诊疗的同质化水平。二、DBE的基本原理与设备（一）基本原理DBE通过内镜前端气囊和外套管前端气囊交替充气、放气，结合勾拉、插镜操作，不断缩短小肠、消除肠管冗余迂曲，将内镜逐步送入小肠深部，最终实现经口进镜可达回肠末端，经肛进镜可达空肠近端，完成全小肠检查；内镜通道可配合活检钳、氩气刀、圈套器等器械完成介入诊疗操作。（二）设备组成目前临床常用DBE系统主要分为奥林巴斯系统和宾得系统，核心组成包括：①内镜：常规经口型外径9.2mm，活检通道2.8mm；经肛型外径9.6mm，活检通道2.8mm或3.2mm，部分新型诊疗型DBE活检通道可达3.8mm，满足复杂介入操作需求；②外套管：长度145cm，头端固定可折叠气囊；③气泵系统：自动控制两个气囊的充气压力与放气，默认压力设置：内镜气囊6-7kPa，外套管气囊10-12kPa，该压力范围可有效固定肠管，同时将肠缺血风险降至<0.1%；④辅助配件：包括活检钳、圈套器、止血夹、扩张气囊、氩气电极等。三、适应证与禁忌证（一）适应证1.不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding，OGIB）：经胃镜、结肠镜检查未能明确出血来源，疑诊小肠出血者，DBE诊断阳性率可达70%-85%，是OGIB病因诊断的金标准之一。2.疑似小肠肿瘤：影像学（CT、MRI、胶囊内镜）提示小肠占位或肿瘤标志物升高伴疑似小肠病变者，DBE对小肠肿瘤诊断敏感度可达90%以上，可同步活检明确病理。3.不明原因慢性腹泻与腹痛：经规范胃肠镜、影像学检查未明确病因，疑诊小肠炎症性疾病（克罗恩病、乳糜泻、嗜酸性胃肠炎等）者，DBE诊断阳性率为40%-60%。4.克罗恩病的评估与随访：疑诊小肠克罗恩病，或已确诊克罗恩病需评估病变范围、活动度、狭窄性质，以及内镜下干预狭窄者，DBE对回结肠吻合口近端小肠病变的检出率显著优于CTE/MRE。5.遗传性息肉病综合征的随访与治疗：家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉综合征（PJS）患者，小肠多发息肉的定期筛查与内镜下切除，可降低小肠癌发生风险，DBE可完成直径>3cm息肉的切除，避免不必要的外科手术。6.胶囊内镜阳性异常的进一步验证与活检：胶囊内镜提示小肠异常需获取病理明确诊断，或胶囊内镜滞留需内镜下取出者，DBE取出滞留胶囊的成功率达95%以上。7.小肠疾病的内镜下治疗：包括小肠出血止血、小肠良性息肉切除、小肠狭窄扩张、吻合口狭窄切开、异物取出、造口旁小肠病变诊疗等。8.术前小肠病变定位：对于需外科手术或腹腔镜治疗的小肠病变，DBE可术中内镜定位或术前钛夹标记，提升手术精准性，减少肠管切除范围。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：①严重心肺功能不全，无法耐受内镜操作；②严重凝血功能障碍（INR>2.5，PLT<50×10^9/L）且无法纠正，活动性出血风险极高；②严重腹膜炎、腹腔脏器穿孔；③急性重度化脓性消化道炎症；④妊娠晚期；⑤精神疾病无法配合操作。2.相对禁忌证：①腹腔广泛粘连，有多次腹部手术史，操作过程中肠穿孔风险升高，需充分评估后谨慎操作；②重度食管胃底静脉曲张伴出血风险；③中度贫血（Hb60-90g/L）、低蛋白血症（白蛋白25-30g/L）伴明显水肿，需纠正一般状态后操作；④不同意接受操作或无法签署知情同意书。四、术前准备（一）患者评估与知情同意1.术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图，年龄>65岁或合并心肺基础疾病者完善胸片/胸部CT、心肺功能评估；2.详细询问既往腹部手术史、胃肠道疾病史，复习外院影像学、胶囊内镜等检查资料，初步明确病变大致范围，确定进镜路径：疑诊Treitz韧带远端1/2以上病变首选经口进镜，疑诊远端回肠病变首选经肛进镜，OGIB患者可根据胶囊内镜结果定位，若胶囊内镜提示全小肠无异常仍出血者可选择双侧进镜完成全小肠检查。3.向患者及家属充分告知操作目的、过程、风险（出血、穿孔、感染、胰腺炎、麻醉相关不良反应等），签署知情同意书。（二）肠道准备1.经口进镜：术前禁食8-12小时，禁水4小时，无需常规肠道准备，若预计操作时间较长需经口进镜完成全小肠检查，可术前1天进食流质饮食，操作前30分钟给予二甲硅油祛泡；2.经肛进镜：同结肠镜检查肠道准备，推荐术前1天低渣饮食，操作前4-6小时服用复方聚乙二醇电解质散（PEG）2-3L，分两次服用，直至排出清水样便；对于耐受较差者可选择分次肠道准备，术前1天晚服用1L，操作当天晨服用1-2L，肠道准备合格率可达90%以上。3.全小肠对接检查：若经口进镜未能到达回盲部，需间隔1-3天后行经肛进镜对接，期间可正常饮食，经肛进镜按要求完成肠道准备即可。（三）麻醉与操作前用药1.国内DBE操作多采用静脉全身麻醉，由麻醉医师全程监测生命体征，可显著提升患者舒适度，降低操作难度；对于无法耐受麻醉者可选择清醒镇静，术前给予山莨菪碱10mg（青光眼、前列腺增生禁用）减少肠蠕动，静脉推注芬太尼+咪达唑仑镇静镇痛。2.操作前常规给予去泡剂，口腔进镜放置牙垫，防止咬伤内镜。五、操作规范（一）基本操作流程1.进镜：经口进镜同胃镜插入方法，通过幽门后进入十二指肠降部，随后先将内镜插入至最远深度，内镜气囊充气固定内镜，外套管气囊放气，将外套管沿内镜推至内镜前端，之后外套管气囊充气固定肠管，内镜气囊放气，继续推进内镜，重复上述循环，逐步向小肠深部进镜；操作过程中每进镜10-20cm，需常规勾拉拉直肠管，避免肠管成袢，减少穿孔风险。经肛进镜操作流程同经口，通过回盲瓣进入回肠后逐步推进。2.对接检查：当经口进镜到达最远深度后，注入少量亚甲蓝或放置钛夹标记位置，经肛进镜推进至标记位置，即完成全小肠对接检查，全小肠检查完成率可达80%-95%，有腹部手术史者完成率略有降低。3.退镜观察：进镜过程中可对发现的明显病变初步观察，退镜时缓慢仔细逐段观察黏膜形态，避免漏诊，发现病变后拍摄图像，必要时活检或行内镜下治疗。（二）操作注意事项1.避免暴力进镜，当进镜阻力明显时需及时退镜勾拉拉直，避免肠管过度牵拉导致撕裂或穿孔；2.全程监测气囊压力，禁止超过推荐压力范围，避免肠壁缺血坏死；3.操作过程中尽量少注气，避免肠管过度扩张延长，增加进镜难度，推荐全程使用二氧化碳注气，二氧化碳可快速经肠黏膜吸收，减少术后腹胀不适，同时降低肠穿孔后腹膜炎风险。4.经口进镜操作时注意避免误吸，麻醉状态下需保持气道通畅。六、诊断应用（一）常见小肠疾病的DBE表现1.小肠出血性病变：血管病变（血管畸形、Dieulafoy病）表现为黏膜下血管扩张、隆起性搏动性病灶，活动出血可见渗血或喷血；溃疡出血表现为病灶基底覆血凝块，边缘可见活动性渗血；肿瘤出血表现为占位性病灶伴表面糜烂溃疡。DBE对OGIB病因诊断准确率约80%，高于CT小肠造影（约60%）和胶囊内镜（约70%）。2.小肠肿瘤：良性肿瘤包括腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤，表现为黏膜下隆起或带蒂息肉；恶性肿瘤包括腺癌、间质瘤、淋巴瘤，表现为不规则溃疡、菜花状隆起、肠壁僵硬狭窄、管腔闭塞，DBE可直接观察病灶形态并活检，病理诊断阳性率可达85%-90%。3.克罗恩病：典型表现为节段性分布的纵行溃疡、卵石征、肠腔狭窄、炎性息肉，病变之间黏膜正常，对于合并狭窄的患者，DBE可通过狭窄段观察近端病变，并评估狭窄的纤维化程度，对指导治疗方案选择有重要价值。4.遗传性息肉病：PJS表现为小肠多发大小不等带蒂息肉，颜色与周围黏膜一致；FAP表现为密集多发大小不等的腺瘤性息肉，部分较大息肉可发生恶变。5.小肠憩室：表现为圆形或椭圆形黏膜凹陷，憩室口边缘光滑，部分憩室内可见粪石或溃疡。（二）诊断性能评价DBE对小肠病变的总体诊断敏感度为85%-95%，特异度为90%-98%，对于直径>1cm的病灶漏诊率<5%，是目前小肠疾病诊断的金标准，可对胶囊内镜发现的可疑病灶进一步明确性质，弥补胶囊内镜无法活检的缺陷。七、治疗应用（一）小肠息肉切除DBE下息肉切除是遗传性息肉病患者的首选治疗方式，对于直径<2cm的带蒂或亚蒂息肉，可直接行圈套器电切；直径>2cm的宽基息肉，可采用分片黏膜切除术（EPMR）切除，并发症发生率约3%-5%，显著低于外科手术。目前研究显示，PJS患者定期DBE筛查切除息肉，可将小肠癌发生率从20%-30%降至5%以下，肠梗阻发生率降低60%以上。（二）小肠出血的内镜止血对于非静脉曲张性小肠出血，根据出血类型选择治疗方式：①活动性渗血可采用氩离子凝固术（APC）止血，有效率达90%以上；②血管搏动性出血或Dieulafoy病可采用注射肾上腺素+止血夹夹闭止血，即刻止血成功率约95%；③溃疡基底出血可采用止血夹联合药物注射止血。对于小肠血管畸形广泛出血，可分段APC凝固治疗，长期止血成功率可达70%-80%。（三）小肠狭窄的内镜治疗对于克罗恩病良性炎性狭窄、术后吻合口狭窄，首选内镜下球囊扩张治疗，扩张压力通常选择10-15atm，维持1-2分钟，单次扩张临床有效率约70%-80%，5年长期有效率可达50%以上，对于反复狭窄复发者可多次扩张，仍可避免外科手术。对于纤维性狭窄合并吻合口瘢痕者，可采用内镜下狭窄切开术，疗效优于球囊扩张，再狭窄发生率降低约30%。（四）其他治疗包括：取出小肠异物、取出滞留的胶囊内镜，成功率达95%以上；小肠良性肿瘤的内镜下切除；术中小肠病变定位，通过术前钛夹标记，减少外科手术肠管切除范围，提升手术精准性。八、并发症防治DBE是安全性较高的操作，总体并发症发生率约1%-3%，严重并发症发生率<0.5%，常见并发症及处理如下：1.消化道穿孔：发生率约0.3%-0.5%，主要危险因素包括广泛腹腔粘连、暴力进镜、息肉切除操作，临床表现为操作后剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张，立位腹平片可见膈下游离气体。小的穿孔、污染较轻者可采用内镜下止血夹夹闭联合禁食、抗感染、胃肠减压保守治疗，多数可治愈；大穿孔或保守治疗无效者需及时外科手术修补。预防要点：操作中避免暴力进镜，及时勾拉拉直肠管，息肉切除时保留足够安全margins。2.消化道出血：分为术中出血和迟发性出血，总发生率约1%-2%，息肉切除后迟发性出血多发生于术后1-7天。少量出血可给予止血药物、禁食观察；活动性出血可行急诊DBE镜下止血，成功率约90%，内镜止血失败再转外科手术。预防要点：切除大息肉后常规对创面使用止血夹夹闭，术后叮嘱患者1-2周内避免剧烈活动，保持大便通畅。3.急性胰腺炎：主要发生于经口进镜操作牵拉十二指肠乳头导致，发生率约0.2%-0.3%，表现为术后上腹痛伴血淀粉酶升高，多数为轻症胰腺炎，经禁食、抑酸抑酶治疗1周内可痊愈，无远期后遗症。预防要点：经口进镜通过屈氏韧带时避免过度牵拉。4.肠黏膜损伤与肠缺血：多因气囊压力过高、长时间操作导致，发生率<0.1%，轻度损伤无需特殊处理可自行愈合，严重肠缺血坏死需手术切除。预防要点：严格控制气囊压力在推荐范围，操作时间尽量控制在2小时以内，避免单个气囊长时间充气。5.麻醉相关并发症：包括误吸、呼吸抑制、过敏反应，发生率约0.5%，规范麻醉管理可有效降低风险，发生后及时对症处理多可缓解。九、术后管理1.操作结束后常规监测生命体征2-4小时，静脉麻醉者需禁食禁水2小时，之后可逐步从流质过渡到正常饮食；2.单纯检查无创伤操作的患者，术后6小时可恢复正常活动；接受息肉切除、扩张等治疗的患者，需根据操作范围卧床休息12-24小时，术后1-2周进食流质或半流质饮食，避免剧烈活动，保持大便通畅；3.术后告知患者若出现剧烈腹痛、呕血、黑便、血便等不适，需及时就诊；4.病理结果回报后，根据诊断制定后续治疗方案，良性病变定期随访，恶性病变转外科或肿瘤科进一步治疗。十、临床应用路径推荐对于疑诊小肠疾病患者，推荐遵循以下路径选择DBE：1.OGIB患者：胃镜结肠镜检查阴性后，优先选择胶囊内镜初步筛查，胶囊内镜阳性者行DBE检查+治疗；胶囊内镜阴性仍反复出血者，行DBE双侧对接