中国多发性硬化诊疗指南2025版

中国多发性硬化诊疗指南2025版一、概述多发性硬化（MS）是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为核心的自身免疫性疾病，好发于20-40岁青壮年，女性发病率约为男性的1.5-2倍。我国中枢脱髓鞘疾病流行病学数据显示，2020年我国MS患病率约为8.5/10万，发病率约为0.38/10万年，较2010年的2.3/10万患病率提升近3倍，整体呈逐年上升趋势。MS具有时间多发性与空间多发性的核心特征，疾病进展不可逆，约40%复发缓解型MS（RRMS）患者会在发病10年内进展为继发进展型MS（SPMS），发病15年后约50%患者无法独立行走，给社会与家庭带来沉重负担。本指南基于近年全球MS领域循证医学进展，结合我国人群流行病学、遗传学与临床诊疗特征制定，旨在规范MS诊疗流程，提升我国MS诊疗同质化水平，改善患者长期预后。二、分类与诊断标准（一）疾病分类参照2021年国际MS分型标准，结合我国临床实践，将MS分为以下4类：1.复发缓解型MS（RRMS）：表现为急性发作的神经功能缺损，发作后可部分或完全恢复，疾病进展过程中无持续进展，占我国MS患者的75%-85%。2.继发进展型MS（SPMS）：初始为RRMS，之后出现神经功能进行性下降，伴或不伴急性复发，我国RRMS患者转化为SPMS的中位时间为8-10年，早于西方人群的10-15年。3.原发进展型MS（PPMS）：起病即表现为神经功能进行性下降，无明确缓解复发，仅占我国MS患者的5%-10%，中位发病年龄为40-45岁，男性比例略高于女性。4.进展复发型MS（PRMS）：起病即神经功能持续进展，同时伴随急性复发，占我国MS患者不足3%。（二）诊断标准本指南采用2017年McDonald诊断标准修订版，结合我国人群特征优化，诊断核心为基于临床与影像学证据证实中枢神经系统病灶的时间多发与空间多发，同时排除其他疾病：1.空间多发诊断标准：满足以下4项中至少2项即可：（1）至少1个临床无症状的脑室旁病灶（≥3mm，≥1个病灶）；（2）至少1个临床无症状的近皮质病灶；（3）至少1个临床无症状的幕下病灶；（4）至少1个临床无症状的脊髓病灶。注：对临床孤立综合征（CIS）患者，若存在≥2个T2高信号病灶且合并寡克隆区带阳性，可满足空间多发诊断。2.时间多发诊断标准：满足以下1项即可：（1）不同时间点的临床发作≥2次；（2）首次临床发作后，随访MRI发现新发的T2高信号病灶或gadolinium（Gd）增强病灶；（3）首次发作时同时存在Gd增强与不增强病灶。3.特殊人群诊断补充：对于亚洲人群高发的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD），必须通过血清自身抗体检测进行鉴别，避免误诊。疑似PPMS患者需满足：疾病进展持续≥1年，同时满足以下3项中2项：（1）颅内存在典型MS病灶；（2）脊髓存在≥2个节段的T2高信号病灶；（3）脑脊液寡克隆区带阳性或IgG指数升高。三、鉴别诊断MS需与多种中枢神经系统疾病鉴别，核心鉴别要点如下：1.NMOSD：我国最易与MS混淆的疾病，约30%的NMOSD初诊被误诊为MS。NMOSD患者多以纵向延伸长节段脊髓炎（LETM）、极后区综合征、视神经炎起病，血清AQP4-IgG阳性率约80%-90%，病灶多位于脊髓中央、脑室周围导水管周围、极后区，MS典型的脑室旁、近皮质病灶少见，脑脊液寡克隆区带阳性率仅约15%-20%，显著低于MS的40%-60%。2.MOGAD：好发于儿童与青年，多表现为双侧视神经炎、急性播散性脑脊髓炎，病灶多为皮质下弥漫性T2高信号，视神经肿胀常见，血清MOG-IgG阳性可明确鉴别。3.中枢神经系统血管炎：可表现为多发颅内病灶伴复发缓解病程，患者多伴随全身炎症反应，如发热、皮疹、血沉增快、抗核抗体阳性，血管造影可见多发血管狭窄，激素治疗有效但影像学病灶形态不符合MS典型分布。4.脊髓型颈椎病：PPMS患者常以脊髓病变起病，易误诊为颈椎病。颈椎病脊髓病灶多位于颈髓前方，与椎间盘突出压迫位置一致，无颅内MS典型病灶，脑脊液无炎性改变可鉴别。5.视神经炎：特发性视神经炎、视神经周围炎需与MS相关视神经炎鉴别，头颅MRI排查颅内MS病灶、血清自身抗体检测可明确。四、疾病评估（一）基线评估患者确诊后需完成全面基线评估，为后续治疗与随访提供基础：1.临床评估：采用扩展残疾状态量表（EDSS）评分评估神经功能缺损程度，同时记录发病年龄、首发症状、发作频率、既往治疗史、合并疾病（甲状腺疾病等自身免疫病）、生育需求等信息。2.影像学评估：基线完善头颅+全脊髓MRI平扫+增强扫描，明确病灶数量、位置与强化情况，我国MS患者脊髓病灶发生率约60%，全脊髓扫描可避免漏诊。3.实验室评估：必须完善血清AQP4-IgG、MOG-IgG检测；脑脊液检测包括常规、生化、寡克隆区带、IgG指数；常规检测血常规、肝肾功能、甲状腺功能、淋巴细胞亚群、乙肝病毒、结核菌素试验/结核分枝杆菌干扰素释放试验，为疾病修正治疗（DMT）筛选禁忌。4.功能评估：针对患者认知、视力、膀胱直肠功能、运动功能进行专项评估，对于EDSS≤3分的患者建议完成符号数字模态测试（SDMT）评估认知功能，约40%-50%RRMS患者发病初期即可出现认知损伤。（二）随访评估1.RRMS患者：建议每6个月进行一次临床评估（EDSS评分）与头颅MRI检查，急性发作后1个月需追加评估，调整治疗方案后3个月需完成安全性评估。2.进展型MS患者：建议每3-6个月进行临床评估，每年完成一次头颅+脊髓MRI检查，评估疾病进展速度。3.长期DMT治疗患者：每3-6个月监测血常规、肝肾功能，不同DMT药物需增加针对性监测：如应用那他珠单抗需每3个月监测JC病毒抗体滴度；应用芬戈莫德需监测心率、淋巴细胞计数；应用奥瑞珠单抗需监测免疫球蛋白水平、结核感染状态。五、治疗MS治疗分为急性期治疗、疾病修正治疗（DMT）与对症治疗三部分，核心治疗目标为减少复发、延缓残疾进展、改善生活质量。（一）急性期治疗急性期治疗适用于急性发作导致明确神经功能缺损的患者，治疗目标为快速改善症状，避免残留残疾：1.大剂量糖皮质激素冲击治疗：为首选方案，推荐用法：甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连用3-5天，之后改为口服泼尼松逐渐减量，总疗程不超过4周。冲击治疗需注意激素不良反应，合并高血压、糖尿病、消化道溃疡患者需监测不良反应，避免长期大剂量应用激素。我国临床数据显示，激素冲击治疗可使约80%的MS急性期患者获得症状改善。2.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：适用于妊娠患者、合并激素禁忌证的患者，推荐剂量为0.4g/kg/d连用3-5天，妊娠患者复发后可优先选择IVIG，安全性数据良好。3.血浆置换（PE）：适用于激素冲击治疗无效的重症患者，如视神经炎导致视力严重下降、横贯性脊髓炎导致截瘫的患者，推荐进行3-5次血浆置换，有效率约为40%-60%。（二）疾病修正治疗（DMT）DMT是MS长期治疗的核心，确诊MS后应尽早启动DMT，越早启动DMT患者长期预后越好，发病1年内启动DMT的RRMS患者，10年残疾进展风险降低约40%。1.DMT分层选择结合我国MS患者疾病活动度、预后风险、药物可及性，将DMT分为一线（中效）DMT与二线（高效）DMT：分类适用人群代表药物我国获批适应症年复发风险降低幅度一线（中效）DMT非活动期RRMS、低复发风险RRMS（年复发<1次、EDSS<2分、无明显gadolinium增强病灶）干扰素β-1a、干扰素β-1b、醋酸格拉默、特立氟胺、芬戈莫德、西尼莫德RRMS30%-50%二线（高效）DMT活动期RRMS（年复发≥1次、存在Gd增强病灶或新发T2病灶）、高风险SPMS、中高风险RRMS奥瑞珠单抗、那他珠单抗、阿仑单抗、奥法妥木单抗、乌帕替尼RRMS/SPMS50%-70%（1）RRMS患者：低疾病活动度患者可选择一线DMT，首选口服药物特立氟胺（14mg/d口服），安全性良好，适合长期应用；中高疾病活动度患者建议直接启动高效DMT，我国近年数据显示，RRMS患者中高活动度比例约为60%，起始高效DMT可显著降低SPMS转化率。对于JC病毒抗体阴性的患者可选择那他珠单抗，每4周静脉滴注300mg，年复发率降低可达68%；对于JC病毒抗体阳性患者可选择奥瑞珠单抗，每6个月静脉滴注600mg，年复发率降低约52%，或选择奥法妥木单抗，每月皮下注射20mg，年复发率降低约55%，给药方便适合居家使用。（2）SPMS患者：仍存在复发活动的SPMS患者，推荐启动奥瑞珠单抗或西尼莫德治疗，奥瑞珠单抗可延缓SPMS残疾进展约30%，西尼莫德可降低复发率约21%，对于非活动期SPMS患者，需评估残疾进展风险，结合患者意愿选择DMT或对症治疗。（3）PPMS患者：仅奥瑞珠单抗获批PPMS适应症，可延缓PPMS残疾进展约25%，无禁忌证的PPMS患者推荐尽早启动奥瑞珠单抗治疗。（4）生育需求患者：计划妊娠的女性患者，建议妊娠前3-6个月换用对妊娠安全性较高的DMT，如醋酸格拉默、干扰素β，停药后疾病活动度高的患者，可在妊娠前启动DMT，妊娠期间维持低剂量DMT，或妊娠期间暂停DMT，产后尽早恢复DMT；妊娠期间复发优先选择IVIG或激素治疗，哺乳期患者可选择奥法妥木单抗，目前数据未发现奥法妥木单抗对乳儿存在明确不良影响。（5）特殊人群：合并乙肝病毒感染患者，启动DMT前需进行抗病毒预处理，治疗期间监测病毒载量；合并结核感染患者，需完成规范抗结核治疗后再启动DMT。3.DMT治疗转换原则应用一线DMT治疗期间，若1年内出现≥1次复发、或随访MRI发现≥2个新发T2病灶、或出现明确残疾进展，定义为治疗失败，需转换为高效DMT；应用DMT期间出现不可耐受的严重不良反应，也需及时转换治疗方案。（三）对症治疗对症治疗可显著改善MS患者生活质量，需根据症状个体化处理：1.疲劳：是MS患者最常见的症状，约70%-80%患者会出现，推荐调整生活方式，避免过度劳累，症状严重者可应用金刚烷胺（100-200mg/d）或莫达非尼（100-200mg/d）治疗。2.痉挛状态：约50%MS患者会出现下肢痉挛，轻度者可进行康复训练，重度者可应用巴氯芬（初始5mg/d，逐渐加量至10-20mg每日3次）、替扎尼定治疗，药物治疗无效者可进行鞘内巴氯芬泵植入治疗。3.膀胱功能障碍：尿频尿急患者可应用抗胆碱能药物托特罗定、索利那新治疗；尿潴留患者可应用α受体阻滞剂，或间歇性清洁导尿处理。4.认知障碍：约50%MS患者会出现认知损伤，推荐进行认知康复训练，症状严重者可应用多奈哌齐改善症状。5.疼痛：神经病理性疼痛可应用加巴喷丁、普瑞巴林治疗，急性疼痛可应用卡马西平。6.抑郁焦虑：约30%-40%MS患者合并抑郁焦虑，推荐进行心理干预，症状严重者应用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药物治疗。六、预后MS患者预后异质性较大，我国人群数据显示，以下因素提示预后不良：（1）发病年龄>40岁；（2）首发症状即出现运动障碍或认知障碍；（3）发病初期年复发≥2次；（4）MRI显示颅内病灶数量多、存在较多Gd增强病灶；（5）基线EDSS评分≥2分；（6）早期转化为SPMS。存在2项及以上不良预后因素的患者，10年残疾进展风险超过60%，需尽早启动高效DMT治疗。近年随着DMT药物的可及性提升，我国MS患者10年生存率已从2010年的75%提升至2024年的90%，尽早规范治疗可使超过70%的RRMS患者长期维持低残疾状态，保留工作与生活能力。七、诊疗管理