中国多囊卵巢综合征诊疗指南2025版

中国多囊卵巢综合征诊疗指南2025版一、定义与流行病学多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的生殖内分泌代谢性疾病，以高雄激素血症、排卵障碍和卵巢多囊样改变为核心特征，可贯穿女性全生命周期，是育龄女性不孕、Ⅱ型糖尿病及子宫内膜癌的首要高危因素。本指南基于2018年版中国PCOS诊疗指南，结合近7年国内大样本循证医学证据更新制定，所有推荐等级符合GRADE分级标准（1A级：强推荐，高质量证据；1B级：强推荐，中等质量证据；2A级：弱推荐，高质量证据；2B级：弱推荐，中等质量证据）。根据中国育龄女性队列研究数据，中国18~45岁女性PCOS患病率为10.2%，其中青春期患病率为8.3%，育龄期为11.3%，绝经后因代谢问题持续存在，PCOS相关糖尿病患病率较普通人群升高2.4倍。城市人群患病率高于农村（11.7%vs8.5%），超重肥胖人群患病率是体重正常人群的2.8倍（推荐1A级）。二、诊断标准（一）育龄期及围绝经期PCOS诊断采用中国PCOS研究组推荐的修正鹿特丹标准，需同时满足以下3项中的2项，并排除其他引起高雄激素、排卵障碍的疾病：①排卵障碍；②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；③卵巢多囊样改变（PCOM）：阴道超声检查提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml（体积计算公式：0.5×长×宽×厚）。核心指标定义：1.排卵障碍：临床表现为闭经（停经超过6个月）、月经稀发（月经周期>35天或<3次/年）、不规则子宫出血；基础内分泌测定黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）无周期性排卵峰变化，基础体温单相，排卵监测无优势卵泡发育及排卵可确诊。中国PCOS人群中90%以上表现为月经稀发，仅5%表现为闭经。2.高雄激素：①临床高雄：改良Ferriman-Gallwey（mF-G）评分≥4分提示多毛，持续痤疮、严重脂溢性脱发也可归为临床高雄；②生化高雄：血清总睾酮（TT）>1.72nmol/L（50ng/dl），或游离睾酮（FT）>2.62pmol/L，或游离雄激素指数（FAI）>4.5。本指南推荐首选液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）测定TT，无条件单位可采用化学发光法结合性激素结合球蛋白（SHBG）计算FAI，更符合中国人群参考范围（推荐1A级）。3.PCOM：需在月经周期第3~5天检查，闭经患者随机检查即可；检查前需停用激素类药物至少1个月，避免药物影响卵泡形态判定。（二）青春期PCOS诊断青春期PCOS诊断需同时满足以下所有条件：①初潮后月经稀发持续至少2年，或闭经；②临床高雄（mF-G评分≥5分，持续中度以上痤疮）或生化高雄；③超声显示PCOM，同时需排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿瘤等疾病（推荐1B级）。本指南不推荐对初潮2年内的青少年常规诊断PCOS：青春期下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）尚未建立成熟，约30%初潮后少女会出现暂时性月经稀发，多数可自行恢复规律排卵；此外青春期生理性卵巢增大也易被误判为PCOM，过度诊断会增加青少年心理负担。（三）鉴别诊断1.高雄激素相关疾病：先天性肾上腺皮质增生（CAH）：最常见为21-羟化酶缺乏，推荐测定17-羟孕酮（17-OHP），基础17-OHP>6nmol/L（2ng/ml）需进一步行ACTH兴奋试验鉴别；库欣综合征：通过测定24小时尿游离皮质醇、午夜血清皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验排除；分泌雄激素的卵巢/肾上腺肿瘤：表现为短期内进行性加重的高雄激素症状，TT>5.2nmol/L（150ng/dl）需高度警惕，结合影像学检查排除。2.排卵障碍相关疾病：早发性卵巢功能不全（POI）：表现为月经稀发、闭经，检测促卵泡生成素（FSH）升高、抗缪勒管激素（AMH）降低可鉴别；高催乳素血症：血清催乳素（PRL）持续升高，排除垂体泌乳素瘤后可鉴别，多数患者溴隐亭治疗后可恢复排卵。三、全生命周期评估PCOS为多系统累及疾病，首次诊断后需完成全面风险评估，后续每1~2年复查评估（推荐1B级）：（一）生殖功能评估1.月经史、生育史：记录月经周期、经量、不孕年限、流产史；2.基础内分泌：月经周期第2~4天测定FSH、LH、TT、雌二醇（E₂）、PRL、SHBG、AMH；3.经阴道超声（无性生活者经直肠超声）评估卵巢形态、窦卵泡计数；4.不孕患者需同时评估输卵管通畅度、男方精液质量。（二）代谢功能评估1.体格检查：测量身高、体重、腰围、臀围、血压，计算体重指数（BMI）=体重(kg)/身高²(m²)，中国成人判断标准：BMI18.5~23.9为正常，24.0~27.9为超重，≥28.0为肥胖；腰围≥80cm为腹型肥胖。2.糖代谢：推荐采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）同时测定空腹血糖（FPG）、服糖后2小时血糖（2hPG）及空腹胰岛素（FINS）、服糖后2小时胰岛素（2hINS），计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5，中国PCOS人群HOMA-IR≥2.69提示胰岛素抵抗；本指南不推荐仅检测空腹血糖，中国PCOS人群中约35%的糖耐量受损（IGT）仅表现为2hPG升高，仅测空腹血糖会漏诊（推荐1A级）。3.脂代谢：测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。4.肝功能、肾功能：排除药物禁忌症，排查非酒精性脂肪肝。（三）心理评估PCOS患者抑郁、焦虑发生率分别为35.4%、44.8%，远高于普通人群，首次评估及随访中需常规采用患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛性焦虑量表-7项（GAD-7）进行筛查，评分异常者需心理干预（推荐2B级）。（四）远期并发症风险分层根据评估结果分为低危、中危、高危：低危：体重正常，无胰岛素抵抗，糖脂代谢正常，无明显高雄症状，月经规律；中危：超重，轻度胰岛素抵抗，血脂异常，月经稀发；高危：肥胖，IGT或糖尿病，高血压，高雄激素血症，长期闭经，有心血管疾病家族史。四、治疗治疗基于患者年龄、生育需求及健康风险分层制定个体化方案，核心目标：改善临床症状，调节月经，促进生育，预防远期代谢、肿瘤并发症。（一）生活方式干预生活方式干预是所有PCOS患者的一线基础治疗，贯穿全治疗周期，推荐所有患者启动。对于超重/肥胖PCOS患者，减重5%~10%即可改善排卵、降低雄激素水平，提高胰岛素敏感性，自然妊娠率可提升20%~30%（推荐1A级）：1.饮食干预：每日总热量减少30%~50%（约减少500~1000kcal），碳水化合物占比45%~50%，推荐低升糖指数饮食，增加膳食纤维（每日25~30g）、优质蛋白（占总热量20%~25%）、不饱和脂肪酸（占总热量25%~30%）摄入，减少加工食品、添加糖、饱和脂肪摄入；2.运动干预：推荐每周累计150分钟以上中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每周2~3次抗阻训练，减少久坐时间，每日步数目标≥8000步；3.行为干预：戒烟限酒，避免熬夜，纠正暴饮暴食、熬夜等不良生活习惯，必要时联合认知行为干预改善心理状态；对于体重正常的PCOS患者，也推荐维持健康体重，规律运动，改善胰岛素敏感性，降低远期代谢风险。（二）调整月经周期适用于月经稀发、闭经、不规则子宫出血的患者，目标是建立规律月经，保护子宫内膜，降低子宫内膜癌风险（推荐1A级）。1.孕激素：推荐用于青春期、育龄期无生育需求、无明显高雄激素血症的患者。用法：月经周期后半周期（第11~25天）使用黄体酮胶囊100~200mg/d，或地屈孕酮10~20mg/d，或醋酸甲羟孕酮4~6mg/d，连续使用10~14天，每1~2个月重复给药。优点：不影响乳腺功能，对HPO轴抑制轻，适合长期使用；长期孕激素撤退出血方案可使子宫内膜癌风险降低70%以上。2.短效复方口服避孕药（COC）：推荐用于有高雄症状、需要避孕的育龄期PCOS患者，青春期PCOS患者初潮后即可使用，无需等待子宫发育完成（推荐1A级）。用法：常用炔雌醇环丙孕酮、屈螺酮炔雌醇，从月经第1~5天开始，每天1片，连续21天，停药7天后重复给药。COC可降低TT水平，改善多毛、痤疮症状，规律月经，降低子宫内膜增生风险；对于合并糖耐量受损、血脂轻度异常的患者，使用低剂量COC（炔雌醇含量≤35μg）不增加心血管事件风险；有中重度高血压、血栓史、吸烟年龄≥35岁的患者禁用。3.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：推荐用于无生育需求、长期闭经、肥胖、COC禁忌症的患者，可局部释放孕激素，显著降低子宫内膜增生及癌变风险，有效期5年，全身不良反应少（推荐2A级）。（三）高雄症状治疗临床高雄（多毛、痤疮）治疗需要3~6个月起效，停药后易复发，需长期维持。1.COC：作为一线治疗，可抑制性腺轴分泌LH，降低卵巢雄激素合成，同时升高SHBG，降低游离睾酮水平，用药3~6个月可改善70%以上的痤疮，用药6~12个月可改善多毛（推荐1A级）。其中炔雌醇环丙孕酮的抗高雄作用最强，是中重度高雄的首选。屈螺酮具有抗盐皮质激素作用，适合合并高血压、水肿的患者。2.螺内酯：推荐用于COC禁忌症、不能耐受COC或COC治疗效果不佳的高雄患者，用法：每天50~200mg，从小剂量（50mg/d）开始递增，不良反应为轻度乳房胀痛、月经紊乱，用药期间需监测血钾，血钾>5.0mmol/L禁用，育龄期用药需避孕（推荐1B级）。3.氟他胺、非那雄胺：仅用于重度多毛螺内酯治疗无效者，因潜在致畸性，用药期间必须严格避孕，不推荐作为一线用药。（四）代谢异常干预1.胰岛素增敏剂：对于HOMA-IR≥2.69、IGT、BMI≥24kg/m²的患者推荐使用二甲双胍，用法：初始500mg/d，1~2周递增至1000~1500mg/d，餐中服用减少胃肠道不良反应，长期使用不增加乳酸酸中毒风险（推荐1A级）。二甲双胍可改善胰岛素抵抗，降低TT水平，改善排卵，对于准备促排卵的患者可提高妊娠率，降低早期流产风险；对于肥胖型PCOS备孕患者，建议生活方式干预联合二甲双胍预处理3个月后再促排卵，可将临床妊娠率提高15%左右。对于二甲双胍不耐受或禁忌症的患者，可选用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮），可显著改善胰岛素敏感性，降低TG水平，不推荐合并骨质疏松、心力衰竭的患者使用。GLP-1受体激动剂推荐用于BMI≥28kg/m²的PCOS患者，可显著减重，改善糖脂代谢，恢复排卵，目前循证证据支持其长期安全性，合并糖尿病的患者优先推荐（推荐2A级）。2.降压、调脂治疗：PCOS合并高血压患者按照中国高血压防治指南用药，优先选用ACEI/ARB类药物，合并血脂异常者，LDL-C为首要干预靶点，按照中国血脂管理指南选用他汀类药物，必要时联合依折麦布。（五）生育促进治疗PCOS是排卵障碍性不孕的最主要病因，占排卵障碍性不孕的70%~80%，生育促进按以下阶梯方案进行：1.预处理：肥胖、胰岛素抵抗患者先进行生活方式干预减重，合并糖代谢异常者给予二甲双胍/GLP-1受体激动剂预处理，纠正高雄激素、代谢紊乱后再启动促排卵，可显著提高妊娠率，降低流产率（推荐1A级）。2.一线促排卵：来曲唑，起始剂量2.5mg/d，月经第3~5天开始，连续使用5天，无优势卵泡增长下周期递增至5mg/d，最大剂量7.5mg/d。循证证据显示，来曲唑的活产率高于克罗米芬（28%vs22%），多胎妊娠率低于克罗米芬，是PCOS促排卵的一线首选药物（推荐1A级）。克罗米芬作为传统一线药物，来曲唑不可及或不耐受时可选用，起始剂量50mg/d，最大剂量150mg/d。3.二线促排卵：促性腺激素，适用于一线促排卵失败的患者，推荐采用低剂量递增方案，起始剂量75IU/d，根据卵泡发育调整剂量，可有效降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）及多胎妊娠风险；腹腔镜下卵巢打孔术，仅推荐用于合并其他腹腔镜手术指征、促排卵失败的患者，不推荐常规手术，术后可能出现盆腔粘连、卵巢功能减退。4.辅助生殖技术：对于促排卵6个周期仍未获得排卵、合并输卵管因素或男方不孕因素、年龄≥35岁的患者，推荐采用体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕（推荐1B级）。全胚冷冻策略可显著降低OHSS风险，不影响活产率，对于高反应患者推荐使用。对于反复着床失败、合并高胰岛素抵抗的患者，推荐孕前二甲双胍维持治疗，可提高着床率，降低流产风险。5.复发流产防治：PCOS患者早期自然流产率为20%~40%，高于普通人群，合并胰岛素抵抗、肥胖者推荐孕前及早孕期使用二甲双胍，可降低流产风险约30%，不增加子代畸形风险（推荐2A级）。（六）青春期PCOS治疗核心目标为调整月经，改善高雄症状，预防远期代谢疾病，不主张过度药物干预。首先推荐生活方式干预，维持合理体重；月经稀发者定期孕激素撤退，保护子宫内膜；合并中重度痤疮、多毛者可使用低剂量COC，初潮后1年即可使用，不影响身高增长（推荐1B级）。（七）绝经后PCOS管理绝经后PCOS患者核心风险为代谢异常及子宫内膜病变，需长期监测血压、血糖、血脂，维持健康体重，对于绝经后出血、子宫内膜增厚者需及时行子宫内膜活检排除癌变，合并代谢异常者按照相关指南规范治疗，无需长期使用孕激素，仅在出现不规则出血时干预。五、远期并发症预防PCOS患者远期发生Ⅱ型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌的风险分别是普通人群的2