中国吉兰-巴雷综合征诊疗指南

中国吉兰-巴雷综合征诊疗指南一、概述吉兰-巴雷综合征（Guillain-BarréSyndrome,GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，临床特征为急性起病，对称性弛缓性肢体肌无力，可伴随感觉异常、脑神经受累，严重者可出现呼吸肌麻痹危及生命。我国GBS年发病率为0.66~1.85/10万人，发病高峰年龄为15~35岁和50~75岁，男性发病率略高于女性（1.25~1.5:1）。约2/3患者发病前4周内存在前驱感染，最常见为空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni,CJ）感染，我国CJ前驱感染率约为30%~45%，显著高于欧美国家；其他前驱感染包括巨细胞病毒、EB病毒、寨卡病毒、肺炎支原体感染及手术、疫苗接种等。GBS包括多种亚型：①急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathy,AIDP）：为我国最常见亚型，占比约60%~70%，主要病变为周围神经髓鞘脱失；②急性运动轴索性神经病（AcuteMotorAxonalNeuropathy,AMAN）：我国占比约10%~30%，以运动神经轴索损伤为主，多与CJ感染相关，病情重、恢复慢；③急性运动感觉轴索性神经病（AcuteMotorSensoryAxonalNeuropathy,AMSAN）：占比<5%，同时累及运动和感觉轴索，病情更重；④Miller-Fisher综合征（MillerFisherSyndrome,MFS）：占比约5%~10%，临床以眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征为核心表现，预后较好；⑤其他少见亚型：包括纯感觉型GBS、纯运动型GBS、脑神经型GBS等。二、临床表现（一）病程特点多为急性或亚急性起病，80%患者在发病2周内病情达到高峰，90%在4周内停止进展，少数患者起病4周后仍有进展，归类为亚急性进展型GBS。病情稳定后逐渐进入恢复期，多数患者在1~6个月开始恢复，1~2年可达临床痊愈。（二）核心表现1.运动障碍：首发症状多为肢体对称性迟缓性肌无力，自下肢向上升发展累及躯干、上肢，严重者累及肋间肌和膈肌导致呼吸肌麻痹，发生率约10%~23%，需要机械通气支持。脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见，占比约50%~75%，其次为舌咽、迷走神经受累，表现为吞咽困难、饮水呛咳；动眼神经、三叉神经、舌下神经等也可受累。2.感觉障碍：多为伴随症状，表现为肢体远端对称性感觉异常，如麻木、刺痛、烧灼感，可出现手套-袜套样感觉减退。部分患者可有腓肠肌压痛，发生率约30%~50%。感觉障碍一般轻于运动障碍，少数患者可无明显感觉异常。3.自主神经功能障碍：常见表现为皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、体位性低血压、尿潴留或便秘，严重者可出现窦性停搏、猝死，发生率约2%~5%。少数患者可出现皮肤营养障碍、霍纳综合征。（三）不同亚型特征1.AIDP：符合上述核心表现，髓鞘脱失为主，电生理提示运动神经传导速度减慢、末端潜伏期延长、传导阻滞。2.AMAN：起病更急，进展更快，多无前驱感觉异常，肌力恢复慢，复发率约5%~8%，高于AIDP。电生理提示运动神经波幅降低，传导速度正常。3.AMSAN：同时累及感觉和运动轴索，波幅均降低，多数患者遗留严重残疾。4.MFS：急性起病，以眼外肌麻痹（眼睑下垂、复视、全眼外肌瘫痪）、肢体共济失调、腱反射消失为核心，多数患者无肢体肌无力，血清抗GQ1b抗体阳性率>90%，预后良好。三、辅助检查（一）脑脊液检查典型表现为蛋白-细胞分离，即脑脊液蛋白含量升高而白细胞计数正常或轻度升高。该表现多出现于发病2~4周，第1周阳性率约50%，第3周阳性率可达90%。我国GBS患者脑脊液蛋白中位水平为0.65g/L，范围0.15~3.5g/L，白细胞计数多<10×10^6/L，若白细胞计数>50×10^6/L需排除其他疾病如炎症性疾病、感染性神经根病。部分患者脑脊液可出现寡克隆区带阳性，但无特异性诊断价值。（二）血清学检查1.前驱感染筛查：发病2周内血清CJIgM抗体阳性提示近期CJ感染，阳性率约26%~43%，与轴索型GBS显著相关；巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体抗体可辅助明确前驱病因。2.神经节苷脂抗体检测：抗神经节苷脂抗体对GBS分型及预后判断有重要价值：①抗GD1a/GM1抗体阳性：多见于AMAN，提示轴索损伤、预后差；②抗GQ1b抗体阳性：MFS阳性率90%以上，急性全眼肌麻痹型GBS也可阳性；③抗GT1a抗体阳性：多见于咽喉颈臂型GBS，表现为咽喉肌、颈肌、上肢肌无力。我国GBS患者总体神经节苷脂抗体阳性率约40%~60%。（三）电生理检查电生理检查是GBS诊断、分型及判断预后的核心手段，建议发病1周后首次检查，发病2周复查提高阳性率，各亚型异常特点如下：1.AIDP：主要异常为：①运动神经传导速度减慢，低于正常下限的80%；②末端潜伏期延长，超过正常上限的125%；③运动神经传导阻滞或异常波形离散；④F波潜伏期延长或消失，发生率约70%~80%。2.AMAN/AMSAN：主要异常为：①运动神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低，低于正常下限的80%，传导速度正常或轻度减慢；②感觉神经动作电位（SNAP）波幅正常（AMAN）或降低（AMSAN）；③可见可逆性传导阻滞，部分患者发病后数天CMAP消失，提示预后差。（四）影像学检查脊柱MRI可见神经根增强，尤其是颈神经根、马尾神经根增粗强化，对存在疼痛、不对称性无力、怀疑椎管占位的患者有鉴别诊断价值；胸部CT可排除纵隔病变，颈部血管超声排除颈动脉夹层等类似GBS表现的疾病。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床必备特征：①急性或亚急性起病，进行性对称性肢体无力，病情多在4周内达峰；②肢体肌张力减低，腱反射减弱或消失；③排除其他病因导致的周围神经病。2.支持特征：①发病前4周内有前驱感染史；②伴随感觉异常、脑神经受累、自主神经功能异常；③脑脊液蛋白-细胞分离；④电生理符合GBS神经病变特点；⑤特征性神经节苷脂抗体阳性；⑥MFS具备典型眼外肌麻痹+共济失调+腱反射消失三联征。（二）鉴别诊断1.急性脊髓炎：脊髓炎急性期表现为脊髓休克，可出现四肢迟缓性瘫痪，需与GBS鉴别。鉴别要点：急性脊髓炎存在明确的脊髓损害平面，病变平面以下感觉缺失，大小便功能障碍，腱反射早期消失、后期逐渐亢进，病理征阳性，脑脊液白细胞可升高，脊髓MRI可见脊髓内长节段异常信号，可资鉴别。2.周期性瘫痪：为离子通道病，表现为突发对称性肢体近端无力，无感觉异常，腱反射多存在，发作时血钾降低（低钾型）或升高（高钾型），脑脊液正常，补钾治疗后迅速恢复，既往多有反复发作史，可鉴别。3.重症肌无力：重症肌无力急性全身型可出现进行性全身无力，需鉴别。鉴别要点：重症肌无力症状呈波动性，晨轻暮重，劳累后加重，疲劳试验、新斯的明试验阳性，重复神经电刺激提示低频递减，乙酰胆碱受体抗体阳性，无蛋白-细胞分离，可鉴别。4.急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：多发生于感染或疫苗接种后，急性起病，同时累及脑、脊髓和周围神经，可出现意识障碍、中枢神经系统损害体征，头颅MRI可见脑实质多发脱髓鞘病灶，脑脊液白细胞及蛋白均升高，可鉴别。5.卟啉病合并周围神经病：急性间歇性卟啉病可出现急性运动性周围神经病，类似GBS，鉴别要点：卟啉病伴随腹痛、精神症状、尿色改变（发作期尿呈紫红色），尿卟胆原检测阳性，可鉴别。6.肉毒中毒：有误食变质食物史，急性起病，表现为脑神经麻痹（尤其是眼肌麻痹）、肢体无力，类似MFS或GBS，鉴别要点：肉毒中毒患者感觉正常，脑脊液无蛋白-细胞分离，粪便可检出肉毒杆菌毒素，可鉴别。五、治疗GBS治疗原则为：早诊断、早治疗，针对病因开展免疫治疗，加强支持护理，防治并发症，早期开展康复训练。（一）一般支持治疗1.病情监测：对所有疑似GBS患者，需常规监测生命体征、血氧饱和度、肺活量，建议每4~6小时评估一次呼吸功能，当肺活量<1L（或<20ml/kg）、血氧分压<70mmHg，或出现呼吸困难、咳痰无力时，及时转入重症监护病房，尽早进行气管插管或气管切开，予机械通气支持，机械通气率约为12%~26%。2.延髓功能评估：存在吞咽困难、饮水呛咳者，尽早留置胃管，予肠内营养支持，避免误吸，误吸是GBS患者致死的常见原因之一，发生率约8%~15%。3.并发症防治：①预防深静脉血栓：对瘫痪患者需常规穿戴弹力袜，无禁忌证者予低分子肝素抗凝，降低肺栓塞风险；②尿潴留患者给予导尿，便秘者给予缓泻剂；③加强翻身拍背，预防压疮和肺部感染；④存在疼痛者，首选加巴喷丁、普瑞巴林或非甾体类抗炎药止痛，严重神经痛可短期使用阿片类药物。5.自主神经功能紊乱处理：对体位性低血压患者，可适当补充容量，穿戴弹力袜，必要时使用升压药物；心动过速一般无需特殊处理，严重心动过缓、窦性停搏者需及时安装临时起搏器。（二）免疫治疗1.静脉注射免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin,IVIG）：为GBS一线治疗方案，推荐所有中度及以上无力（不能独立行走）、进展性GBS患者，在发病2周内启动治疗，最佳给药时间为发病7天内。治疗方案：总剂量2g/kg，分2天输注（1g/kg·d），或分5天输注（0.4g/kg·d），两种方案疗效相当，耐受性差异无统计学意义。我国研究显示，对重型GBS患者，2g/kg分2天输注的耐受性良好，不增加不良反应发生率。注意事项：①过敏体质或对免疫球蛋白过敏者禁用；②严重肾功能不全、充血性心力衰竭患者慎用，输注过程中需减慢速度，监测肾功能和心功能；③部分患者输注后可出现发热、头痛、恶心等轻度不良反应，对症处理可缓解，严重不良反应如血栓栓塞、急性溶血发生率<1%。④对于治疗后病情仍进展的患者，可重复1个疗程IVIG治疗。2.血浆置换（PlasmaExchange,PE）：为另一线治疗方案，疗效与IVIG相当，推荐用于发病2周内的中重度GBS患者。治疗方案：常规进行5次血浆置换，每次置换血浆量为40~50ml/kg，间隔1~2天进行1次，轻型GBS可予2次置换。注意事项：PE需要建立血管通路，存在感染、出血、低血压、电解质紊乱的风险，不适用于严重感染、凝血功能障碍、低血压、严重心律失常的患者；老年患者耐受性差于IVIG。3.联合治疗：目前循证医学证据不支持IVIG联合PE治疗，不推荐常规联合使用，仅对极重型GBS患者可个体化评估后试用。糖皮质激素：目前研究显示单独使用糖皮质激素治疗GBS不能改善远期预后，不推荐常规单独使用糖皮质激素；对部分合并自身免疫性疾病、严重水肿的患者，可在IVIG/PE基础上短期小剂量使用激素。（三）康复治疗康复治疗应尽早启动，病情稳定后即可开展，对瘫痪肢体保持功能位，早期进行被动运动、按摩，预防关节挛缩和肌肉萎缩；恢复期根据肌力恢复情况，逐步开展主动运动、平衡训练、步态训练、作业训练，结合物理治疗、针灸治疗，促进神经功能恢复，提高生活质量。对遗留严重肢体畸形者，可予以矫形手术矫正。六、预后GBS总体预后良好，约70%~75%患者可完全恢复，20%~25%患者遗留不同程度的肢体无力残疾，约3%~7%患者死亡。影响预后的主要危险因素包括：①发病后进展速度快，7天内达高峰；②发病时即存在严重肌无力，需要机械通气支持；③前驱为空肠弯曲菌感染；④轴索型GBS（AMAN/AMSAN）；⑤抗GM1/GD1a抗体阳性；⑥发病时年龄>60岁；⑦治疗启动时间延迟。符合上述危险因素越多，预后越差。约1%~6%的GBS患者在首次临床痊愈后可复发，复发后多数患者仍对免疫治疗有效。七、特殊人群处理1.儿童GBS：儿童GBS年发病率约0.5~1.5/10万人，临床表现与成人相似，多以肌无力起病，部分儿童可表述为疼痛，容易误诊。治