中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2025版

中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2025版一、定义与流行病学急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB）指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管、胆管出血及胃空肠吻合术后吻合口附近病变出血，是临床常见急重症。近年我国ANVUGIB的病因谱发生显著变化：消化性溃疡仍为首位病因，占比40%~60%；其次为急性胃黏膜病变（15%~20%）、上消化道肿瘤（8%~15%）、Dieulafoy病（2%~5%）、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisssyndrome,MWS，3%~8%）、吻合口出血（4%~7%）、血管畸形（2%~4%）等。随着非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药等）在心脑血管疾病一级、二级预防中的广泛应用，药物相关性ANVUGIB占比从2015年的12%升至2024年的21%，已成为仅次于消化性溃疡的第二大诱因。我国ANVUGIB总体病死率为1.5%~4.0%，其中高龄（≥65岁）、合并严重基础疾病（心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍）患者病死率可达10%~15%；再出血率约为8%~12%，内镜止血后再出血率约为5%~10%。二、诊断（一）临床表现诊断1.典型表现：呕血、黑便是ANVUGIB的特征性表现。出血部位在幽门以上者常出现呕血，若出血量少、速度慢可无呕血，仅表现为黑便；幽门以下病变若出血量大、速度快，血液可反流入胃，也可引起呕血。呕血多呈咖啡渣样，出血量大时可为鲜红色血凝块；黑便多呈柏油样，出血量大、肠蠕动过快时可呈暗红色血便。2.失血性周围循环衰竭：出血量＜400ml可无明显临床症状；出血量400~1000ml可引起头晕、乏力、心动过速、体位性低血压；出血量＞1000ml（或占循环血容量20%以上）可出现休克，表现为烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、发绀、血压下降（收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg）、心率增快（＞120次/分），未及时干预可进展为多器官功能衰竭。3.实验室表现：出血后3~4小时开始出现血红蛋白（hemoglobin,Hb）下降，出血24小时内网织红细胞可升高；大量出血后血尿素氮可升高，一般出血后数小时开始升高，24~48小时达高峰，3~4天恢复正常，若持续尿素氮升高提示出血未止。（二）病情严重程度评估基于我国人群研究数据，推荐采用Glasgow-Blatchford评分（GBS）进行初始危险分层，Forrest分级用于内镜下溃疡出血危险分层，Rockall评分用于术后预后评估。具体分层标准如下：1.Glasgow-Blatchford评分（GBS）：总分0~23分，GBS≤1分者再出血及死亡风险＜1%，可安全门诊诊疗；GBS≥6分者为高危，需住院急诊内镜干预。各指标评分：收缩压＞130mmHg（0分），100~129mmHg（1分），90~99mmHg（2分），＜90mmHg（3分）；脉搏＜100次/分（0分），≥100次/分（1分）；Hb男性≥120g/L（0分），100~119g/L（1分），＜100g/L（3分）；Hb女性≥120g/L（0分），100~119g/L（1分），＜100g/L（2分）；血尿素氮＜6.5mmol/L（0分），6.5~8.0mmol/L（1分），8.0~10.0mmol/L（2分），10.0~25mmol/L（3分），＞25mmol/L（4分）；合并黑便（1分）、晕厥（2分）、肝病（2分）、心力衰竭（2分）。2.Forrest内镜分级：ForrestIa（喷射性出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（血管显露）、IIb（附着血凝块）、IIc（黑色基底）、III（洁净基底），其中Ia~IIa为高危再出血（再出血率40%~90%），IIb为中危（再出血率15%~20%），IIc~III为低危（再出血率＜5%）。3.改良Rockall评分：总分0~11分，≤2分者病死率＜1%，再出血率＜5%；≥5分者病死率＞10%，再出血率＞25%。（三）病因诊断1.胃镜检查：是诊断ANVUGIB病因的首选方法，诊断准确率达90%以上，可同时进行内镜下止血治疗。对怀疑上消化道出血者，推荐发病后24小时内进行急诊内镜检查，对于高危患者（GBS≥6分、活动性出血）推荐发病后12小时内完成内镜检查，可显著降低再出血率，不增加操作相关并发症。2.影像学检查：对于内镜检查未发现病因、生命体征稳定的患者，可选择CT血管造影（CTangiography,CTA）检查，对出血量＞0.5ml/min的出血诊断敏感度达80%~90%，可明确出血部位及病因，尤其适用于不明原因的消化道出血、血管病变诊断。选择性血管造影适用于活动性出血且内镜止血失败，准备介入治疗的患者，可明确出血部位并同时进行栓塞治疗，对出血量＞1ml/min的出血敏感度为60%~80%。胶囊内镜适用于出血停止后怀疑小肠来源的出血，诊断敏感度约70%~80%。3.手术探查：仅用于各种检查后仍无法明确出血部位且持续出血危及生命者。三、治疗（一）一般处理与血流动力学复苏1.所有疑似ANVUGIB患者需立即监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），记录尿量，高危患者需留置中心静脉导管监测中心静脉压；活动性出血患者需禁食禁水，出血停止后24~48小时可逐渐恢复流质饮食。2.容量复苏：遵循“先快后慢、晶体优先、胶体补充”的原则，首选晶体液（等渗氯化钠溶液、复方氯化钠）输注，合并低蛋白血症者补充白蛋白，严禁使用低分子右旋糖苷等可能影响凝血功能的扩容药物。容量复苏目标：收缩压维持在90~120mmHg，心率＜100次/分，尿量＞0.5ml/(kg·h)，神志清楚，无明显脱水征，血乳酸水平＜2mmol/L。推荐限制性容量复苏策略：对于未合并低血压的活动性出血患者，维持Hb在70~90g/L即可；合并冠心病、严重心脑血管疾病患者，可将Hb目标值提高至90~100g/L，避免过度扩容升高门静脉压力加重出血。3.输血指征：Hb＜70g/L时输注红细胞悬液；Hb70~90g/L且合并高龄、缺血性心脏病患者可考虑输血；活动性出血伴凝血功能障碍（INR＞1.5）者输注新鲜冰冻血浆，血小板计数＜50×10^9/L者输注血小板。（二）药物治疗1.质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）：是ANVUGIB止血治疗的基础用药，可通过抑制胃酸分泌提高胃内pH值，促进血小板聚集和血栓形成，避免血凝块溶解。内镜检查前预处理：对于高危患者，推荐入院后立即静脉输注PPI，可降低内镜检查时Forrest分级，提高止血成功率；用法：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续静脉输注，或泮托拉唑40~80mg静脉推注后，8mg/h持续输注。内镜止血后用药：高危出血患者（ForrestIa~IIb），内镜止血后给予PPI持续输注72小时，之后改为常规剂量PPI静脉滴注（每12小时1次），出血停止后改为口服PPI，疗程4~8周；低危出血患者（ForrestIIc~III），可给予常规剂量口服PPI即可。2.H2受体拮抗剂（H2RA）：抑酸效果弱于PPI，仅用于低危出血不能耐受PPI的患者。3.生长抑素及其类似物：不推荐作为ANVUGIB的常规用药，对于怀疑Dieulafoy病、血管性出血或内镜止血后再出血高风险患者，可短期使用，用法：生长抑素250μg静脉推注后，250μg/h持续输注，疗程2~3天。4.止血药物：氨甲环酸可通过抑制纤溶蛋白溶解减少再出血，推荐用于合并纤溶亢进的患者，用法：1g静脉滴注，每8小时1次，疗程2~3天；去甲肾上腺素冰盐水局部冲洗仅用于胃镜下辅助止血，不推荐口服常规使用；维生素K仅用于合并凝血因子缺乏的患者。（三）内镜治疗内镜治疗是ANVUGIB活动性出血的一线止血方法，推荐根据Forrest分级选择不同的治疗方式：1.ForrestIa~Ib（活动性出血）、IIa（血管显露）：需立即行内镜止血治疗，常用方法包括：注射治疗：常用1:10000肾上腺素黏膜下注射，每点注射1~2ml，总剂量不超过10~15ml，可通过压迫血管、收缩血管止血，因单独注射再出血率较高（约20%），推荐联合热凝或止血夹治疗。热凝固治疗：包括氩离子凝固术（APC）、热探头等，适用于平坦病变的渗血性出血，对直径＞2mm的血管出血效果有限。止血夹治疗：适用于直径＜2mm的血管性出血、溃疡边缘出血、Dieulafoy病、MWS，可直接夹闭出血血管，止血成功率达90%以上，对正常组织损伤小，是目前非静脉曲张性出血的首选内镜止血方法。套扎治疗：适用于胃黏膜恒径动脉出血、孤立性静脉瘤出血，止血效果确切。联合治疗：对于高危活动性出血，推荐肾上腺素注射联合止血夹或热凝治疗，较单一治疗可降低再出血率约10%~15%。2.ForrestIIb（附着血凝块）：推荐先尝试冲洗去除血凝块，明确病变分级后再行治疗，若血凝块无法去除且为高危患者，可行内镜下治疗，不可贸然暴力剥离以免诱发大出血。3.ForrestIIc~III（低危溃疡）：无需内镜止血治疗，仅给予药物治疗即可。对于不同病因的特殊处理：贲门黏膜撕裂综合征多数为黏膜层撕裂，止血夹夹闭撕裂边缘止血效果确切；Dieulafoy病首选止血夹联合注射治疗，止血成功率可达95%以上；吻合口出血，止血夹治疗安全有效，避免注射治疗导致吻合口水肿影响愈合；血管畸形出血，推荐APC联合注射治疗。内镜治疗后再出血的处理：内镜治疗后5~7天内再出血者，可再次行内镜检查，若条件允许再次行内镜止血，再次止血成功率约70%~80%，若再次止血失败，可行介入栓塞或手术治疗。（四）介入治疗介入治疗适用于内镜止血失败、不能耐受手术的ANVUGIB患者，要求造影时活动性出血速度＞1ml/min才能明确出血部位，栓塞治疗止血成功率约70%~90%，围手术期病死率约5%~10%。常用栓塞材料为明胶海绵、微弹簧圈，对于胃左动脉、胃右动脉等终末动脉栓塞，需注意避免异位栓塞导致胃壁坏死。对于病因不明的难治性上消化道出血，可行经验性胃左动脉栓塞，止血成功率约50%~60%。（五）手术治疗随着内镜和介入技术的发展，ANVUGIB外科手术占比已从2000年的20%降至2024年的3%以下，手术指征为：①经内镜、介入治疗后仍持续出血，血流动力学不稳定；②合并穿孔、幽门梗阻等需要外科处理的并发症；③怀疑恶性病变出血，病情稳定后可择期手术，危及生命时急诊手术。手术方式根据病变部位、性质选择，包括溃疡局部切除、胃大部切除、迷走神经切断等，强调术前尽可能明确出血部位，避免盲目探查。四、特殊情况处理（一）抗栓药物相关ANVUGIB1.止血阶段处理：对于活动性出血患者，需评估出血风险与血栓栓塞风险：①极高血栓风险（近期30天内植入冠脉支架、急性心肌梗死、严重瓣膜性心脏病）：暂停华法林、新型口服抗凝药，使用低分子肝素桥接治疗，抗血小板药物保留阿司匹林，暂停氯吡格雷等P2Y12受体抑制剂；②高血栓风险（12个月内植入药物洗脱支架、1个月内植入裸金属支架、既往心肌梗死、缺血性卒中）：暂停口服抗凝药，可保留低剂量阿司匹林，氯吡格雷可暂停3~5天；③低血栓风险（无上述高危因素，仅为一级预防）：可停用所有抗栓药物，出血停止后评估是否需要重启。2.出血停止后重启抗栓治疗：推荐出血停止后3~5天重启抗栓治疗，高危血栓患者可在出血停止后24~72小时重启，低危患者可延迟至出血停止后7天。重启后优先选择小剂量阿司匹林联合氯吡格雷，避免大剂量联合用药；抗凝药物需调整剂量，将INR控制在目标范围低限，新型口服抗凝药根据肾功能调整剂量，推荐优先选择短半衰期药物（如利伐沙班、阿哌沙班），便于出血时快速代谢。（二）老年ANVUGIB老年患者合并基础疾病多，药物相关性出血占比达40%以上，病死率是非老年患者的3~5倍。处理要点：①严格容量复苏，避免过度扩容诱发心力衰竭、肺水肿，遵循限制性复苏策略，维持Hb在70~80g/L即可；②优先行急诊胃镜检查，警惕上消化道肿瘤，老年患者无痛内镜检查需评估心肺功能，做好围操作期监护；③合并凝血功能障碍时及时补充凝血因子、血小板，重视基础疾病的管理。（三）吻合口出血胃大部切除术后、减重术后吻合口出血是常见并发症，多数可通过内镜止血成功，首选止血夹夹闭出血点，避免大剂量肾上腺素注射导致吻合口水肿、漏；内镜止血失败可行介入栓塞治疗，尽量避免急诊手术。五、预后评估与二级预防1.治疗后需密切观察生命体征、呕吐物、粪便颜色，动态监测Hb、血尿素氮变化，判断出血是否停止。内镜止血后7天是再出血高发期，需密切监测。2.二级预防：对于消化性溃疡出血患者，停药后需检测幽门螺杆菌（Hp），Hp阳性者必须行根除治疗，可降低溃疡复发率及再出血率至5%以下；长期服用NSAIDs、抗血小板药物者，需常规口服PPI预防出血，高风险患者（既往消化道出血史、