中国急诊镇痛镇静指南2025版

中国急诊镇痛镇静指南2025版1概述急诊是急危重症患者集中救治的核心场所，约50%~70%的急诊患者因创伤、炎症、脏器缺血、手术操作等病因伴随中重度疼痛，30%~40%的急危重症患者因呼吸衰竭、感染性休克、颅内高压等病因需要接受镇静治疗。疼痛控制不足可导致交感神经兴奋、心肌氧耗增加、深静脉血栓风险升高、慢性疼痛转化概率增加；过度镇静则会延长机械通气时间、增加医院获得性肺炎发生率、升高ICU转出延迟率及远期认知功能障碍风险。为进一步规范急诊镇痛镇静临床实践，基于近年急诊领域循证医学证据更新，结合我国急诊医疗资源分布特征，制定本指南，为各级医疗机构急诊提供可落地的临床指导。本指南推荐强度分为3级：A级推荐（强推荐，明确获益大于风险，临床应强制执行）；B级推荐（弱推荐，获益/风险尚不明确，需结合临床情境选择）；C级推荐（专家共识，缺乏高质量循证证据，基于临床经验推荐）；证据等级分为1级（多中心随机对照研究/RCT、系统评价/Meta分析）、2级（单中心RCT、队列研究）、3级（病例对照研究、回顾性研究）、4级（专家意见、病例报告）。2急诊镇痛镇静的核心原则急诊镇痛镇静遵循先镇痛后镇静、多模式镇痛、最小化镇静三大核心原则：1.优先镇痛：所有急诊入院患者需在10分钟内完成疼痛初筛，疼痛是第五生命体征，控制疼痛为首要干预目标，避免因诊断未明确推迟镇痛；推荐等级：A级，证据等级：1级。2.多模式镇痛：联合不同作用机制的镇痛药物与非药物镇痛方法，减少单一药物剂量，降低不良反应发生率；推荐等级：A级，证据等级：1级。3.最小化镇静：维持患者清醒可配合状态，仅在患者存在躁动、器官功能支持需求时予以目标导向性镇静，避免过度镇静；推荐等级：A级，证据等级：1级。3急诊疼痛与镇静深度评估3.1疼痛评估根据患者意识状态选择评估工具：1.清醒合作患者：首选数字疼痛评分表（NRS），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛；其次可选择面部疼痛表情量表（FPS-R），适用于语言交流障碍的成年患者及儿童；推荐等级：A级，证据等级：1级。2.不能交流的危重症患者：推荐行为疼痛评估量表（BPS）、重症疼痛观察工具（CPOT），BPS评分≥5分、CPOT评分≥3分提示存在临床意义的疼痛；推荐等级：A级，证据等级：1级。3.动态评估要求：镇痛干预后30分钟需复评疼痛，镇痛方案稳定后每4~6小时复评1次，操作相关性疼痛需在操作前、操作中、操作后分别评估；推荐等级：A级，证据等级：2级。3.2镇静深度评估1.清醒镇静患者：首选Richmond躁动镇静评分（RASS），评分范围为+4（极度躁动）~-5（不能唤醒），目标镇静范围为0~-2分（清醒安静到轻度镇静）；推荐等级：A级，证据等级：1级。2.深度镇静/机械通气患者：推荐RASS联合Ramsay镇静评分，Ramsay评分1分为清醒焦虑躁动，6分为深睡无反应，深度镇静目标为Ramsay3~4分，RASS-3~-4分；推荐等级：B级，证据等级：2级。3.谵妄筛查：所有接受镇静治疗的急诊患者每日采用ICU谵妄筛查表（ICDSC）或意识模糊评估法（CAM-ICU）筛查谵妄，ICDSC≥4分、CAM-ICU阳性可诊断谵妄；推荐等级：A级，证据等级：1级。4.评估频率：镇静起始阶段每15~30分钟评估1次，达到目标镇静深度后每2~4小时评估1次，特殊人群（老年、肝肾功能异常）需缩短评估间隔至1~2小时；推荐等级：A级，证据等级：2级。4急诊镇痛治疗4.1非阿片类镇痛药物4.1.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，发挥解热镇痛抗炎作用，是轻中度疼痛的首选用药，也可作为中重度疼痛多模式镇痛的基础用药。常用药物：静脉用对乙酰氨基酚，成人每次1g，每6小时1次，每日最大剂量不超过4g，肝肾功能不全者调整剂量；氟比洛芬酯，成人每次50mg静脉推注，每6~12小时可重复1次，每日最大剂量200mg；布洛芬口服，成人每次0.2~0.4g，每6~8小时1次，每日最大剂量2.4g。注意事项：禁用于活动性消化道溃疡、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、重度心力衰竭、阿司匹林哮喘患者；用药期间需监测肾功能与消化道症状，连续用药不超过5天；老年患者（≥65岁）需减半剂量，慎用选择性COX-2抑制剂以外的NSAIDs；推荐等级：A级，证据等级：1级。4.1.2非阿片类中枢性镇痛药代表药物为曲马多，通过抑制5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取，联合弱阿片受体激活发挥镇痛作用，镇痛强度为吗啡的1/10~1/8，呼吸抑制作用弱于阿片类药物。用法用量：成人每次50~100mg口服/静脉注射，每日最大剂量不超过400mg；注意事项：慎用于癫痫病史、中枢神经系统疾病患者，可增加5-羟色胺综合征风险，禁与单胺氧化酶抑制剂联用；推荐等级：B级，证据等级：2级。4.2阿片类镇痛药物阿片类药物是中重度疼痛的核心用药，急诊应优先选择短效、可滴定剂量的药物，便于快速调整镇痛强度。1.吗啡：镇痛强度高，起效时间5~10分钟，半衰期2~3小时；成人初始剂量每次2~5mg静脉推注，5~10分钟可重复滴定，维持剂量按需给予；不良反应包括呼吸抑制、低血压、组胺释放诱发支气管痉挛，禁用于呼吸衰竭未建立气道患者，老年患者初始剂量减半；推荐等级：A级，证据等级：1级。2.芬太尼：镇痛强度为吗啡的100~150倍，起效时间1~2分钟，半衰期30~60分钟，对循环影响小，无明显组胺释放，适用于血流动力学不稳定的急危重症疼痛、创伤疼痛、操作相关镇痛；成人初始剂量每次0.5~1μg/kg静脉推注，可每5~10分钟重复滴定；不良反应为剂量依赖性呼吸抑制、胸壁僵硬，大剂量给药需监测呼吸功能；推荐等级：A级，证据等级：1级。3.舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼的5~10倍，半衰期1~2小时，镇静作用更强，适用于机械通气患者的镇痛镇静；成人初始剂量0.1~0.3μg/kg静脉推注，维持剂量0.01~0.05μg/(kg·h)静脉泵入；推荐等级：B级，证据等级：2级。4.瑞芬太尼：超短效阿片类药物，通过血浆酯酶代谢，起效时间1分钟，半衰期10~15分钟，代谢不依赖肝肾功能，停药后快速苏醒，特别适用于急诊短时间操作（如内镜检查、骨折复位、清创缝合）的镇痛镇静；用法：0.05~0.1μg/(kg·min)起始泵入，根据疼痛评分调整剂量，范围0.025~0.2μg/(kg·min)；不良反应为剂量依赖性呼吸抑制、心动过缓、低血压，停药后10~15分钟可自行恢复；推荐等级：A级，证据等级：1级。5.氢吗啡酮：镇痛强度为吗啡的5~10倍，起效时间5~15分钟，半衰期2~3小时，不良反应发生率低于吗啡，尤其适用于慢性疼痛急性发作、癌痛爆发痛；成人初始剂量每次1~2mg静脉推注，可每3~4小时重复给药；推荐等级：B级，证据等级：2级。阿片类药物使用规范：所有接受阿片类镇痛的患者需常规监测呼吸频率、血氧饱和度，呼吸频率<12次/分提示呼吸抑制风险，NRS评分≤3分维持当前镇痛方案；对于未明确诊断的急腹症患者，可在完善影像学检查、生命体征监测的基础上给予镇痛，不推荐因诊断未明确推迟镇痛，Meta分析显示早期镇痛不影响急腹症诊断准确性；推荐等级：A级，证据等级：1级。阿片类药物诱发的呼吸抑制，首选纳洛酮拮抗，初始剂量0.04~0.1mg静脉推注，可每2~3分钟重复给药，直至呼吸恢复，瑞芬太尼诱发的呼吸抑制停药后可迅速恢复，仅需辅助通气，极少需要纳洛酮拮抗。4.3局部与区域阻滞镇痛局部浸润麻醉、外周神经阻滞属于非药物联合多模式镇痛的重要方案，镇痛效果确切，全身不良反应少，适用于创伤性疼痛（如肢体骨折、切割伤）、术后切口疼痛、操作相关性镇痛；利多卡因局部浸润浓度1%~2%，最大剂量不超过4mg/kg；罗哌卡因区域阻滞浓度0.2%~0.5%，最大剂量不超过200mg；急诊超声引导下神经阻滞可提高穿刺成功率，减少并发症，推荐用于四肢创伤急性疼痛；推荐等级：A级，证据等级：1级。4.4不同类型急诊疼痛的镇痛方案1.创伤性疼痛：轻度疼痛（NRS1~3分）：对乙酰氨基酚联合NSAIDs；中度疼痛（NRS4~6分）：对乙酰氨基酚+NSAIDs+短效阿片类药物滴定；重度疼痛（NRS≥7分）：芬太尼/瑞芬太尼联合区域阻滞，血流动力学不稳定者首选芬太尼；推荐等级：A级，证据等级：1级。2.急性胸痛（怀疑ACS）：NRS≥4分立即给予吗啡2~4mg静脉推注，可每5~10分钟重复，镇痛同时可降低交感神经兴奋，减少心肌氧耗；对吗啡不耐受者可选用芬太尼；推荐等级：B级，证据等级：2级。3.急性腹痛：诊断未明确前可给予对乙酰氨基酚镇痛，中重度疼痛可给予短效阿片类药物，不推荐大剂量NSAIDs，避免影响循环功能与肾功能；推荐等级：A级，证据等级：1级。4.操作相关性疼痛：骨折复位、清创缝合、胸腔穿刺、腹腔穿刺等有创操作，推荐表面麻醉+局部浸润+小剂量芬太尼/瑞芬太尼镇痛，条件允许者联合区域阻滞；推荐等级：A级，证据等级：1级。5急诊镇静治疗5.1镇静指征急诊明确需要镇静的指征包括：①躁动谵妄，威胁患者自身安全或影响诊疗操作；②机械通气患者需要耐受气管插管，降低人机对抗；③各种有创操作/特殊检查（如CT增强、纤支镜、胃镜、心脏电复律）需要镇静；④颅内高压患者需要降低脑代谢，控制颅内压；⑤癫痫持续状态、恶性高热需要控制肌肉强直与痉挛；推荐等级：A级，证据等级：1级。5.2常用镇静药物急诊优先选择短效、代谢快、不良反应少的镇静药物，便于调整镇静深度，利于早期评估神经功能。1.丙泊酚：起效时间10~30秒，半衰期2~4分钟，停药后苏醒快，代谢产物无活性，适用于操作镇静、机械通气镇静、颅内高压患者镇静；用法：操作镇静：1~2mg/kg静脉推注，维持剂量0.05~0.1mg/(kg·min)泵入；机械通气：负荷剂量0.5~1mg/kg静脉推注，维持剂量0.3~4mg/(kg·h)泵入；不良反应：剂量依赖性呼吸抑制、低血压，禁用于低血压休克未纠正、严重高脂血症患者；老年患者负荷剂量减半；推荐等级：A级，证据等级：1级。2.右美托咪定：高选择性α₂肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛作用，几乎无呼吸抑制，可维持可唤醒镇静状态，符合最小化镇静目标，适用于机械通气患者保留自主呼吸的镇静、非插管患者操作镇静、谵妄镇静；用法：负荷剂量1μg/kg静脉推注（10分钟以上），维持剂量0.2~0.7μg/(kg·h)泵入；不需要深度镇静者可省略负荷剂量，直接维持剂量起始；不良反应：心动过缓、低血压，禁用于二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓患者；推荐等级：A级，证据等级：1级。Meta分析显示，右美托咪定相较于丙泊酚、咪达唑仑，可缩短机械通气时间，降低谵妄发生率，减少ICU住院时间，推荐作为急诊机械通气患者的一线镇静用药。3.咪达唑仑：苯二氮䓬类药物，起效时间1~2分钟，半衰期1.5~2.5小时，具有镇静、抗惊厥、抗焦虑作用，适用于躁动患者快速镇静、癫痫持续状态镇静；用法：负荷剂量2~5mg静脉推注，可每5~10分钟重复，维持剂量0.05~0.1mg/(kg·h)泵入；不良反应：呼吸抑制、顺行性遗忘，长期使用可增加谵妄发生率，老年患者半衰期延长，容易出现蓄积镇静；推荐等级：B级，证据等级：1级，仅推荐用于其他镇静药物控制不佳的躁动、癫痫持续状态，不推荐作为常规长期镇静用药。4.依托咪酯：起效时间10~30秒，半衰期2~5分钟，对循环影响极小，无明显呼吸抑制，适用于休克、心功能不全患者的操作镇静；用法：0.1~0.3mg/kg静脉推注，单次给药适用于短时间操作；不良反应：一过性肾上腺皮质功能抑制，单次给药不影响预后，不推荐连续泵入维持镇静；推荐等级：B级，证据等级：2级。5.3不同场景镇静方案1.非插管患者操作镇静：目标镇静深度为RASS-2~0分，优先选择右美托咪定或丙泊酚；操作时间<30分钟首选丙泊酚单次推注，操作时间>30分钟选择丙泊酚泵入或右美托咪定；右美托咪定无呼吸抑制，适用于保留自主呼吸的操作，心肺功能不稳定者首选依托咪酯单次给药；推荐等级：A级，证据等级：1级。2.机械通气患者镇静：目标镇静深度为RASS-2~-1分，每日唤醒评估镇静深度；一线方案为右美托咪定联合阿片类镇痛药物，可减少镇静药物用量，维持可唤醒状态；需要深度镇静者（如颅内高压、严重人机对抗）联合丙泊酚，右美托咪定+丙泊酚联合方案可减少单一药物剂量，降低不良反应；不推荐常规持续输注咪达唑仑，可增加谵妄发生率与机械通气时间；推荐等级：A级，证据等级：1级。3.躁动谵妄患者镇静：首先去除诱因（如疼痛、尿潴留、药物不良反应、低氧血症），轻度躁动首选右美托咪定镇静，可降低谵妄严重程度；重度躁动威胁安全者，首选丙泊酚或咪达唑仑快速控制躁动，症状稳定后转换为右美托咪定维持；推荐等级：A级，证据等级：1级。4.颅脑损伤患者镇静：目标RASS-3~-2分，需要降低脑代谢、控制颅内压，首选丙泊酚联合芬太尼，丙泊酚可降低脑血流量、降低颅内压；右美托咪定可用于血流动力学稳定的轻中度颅脑损伤，不影响神经功能评估；咪达唑仑仅用于严重躁动无法控制时使用；推荐等级：B级，证据等级：2级。6特殊人群镇痛镇静6.1老年患者（≥65岁）老年患者肝肾功能减退，药物清除率下降，容易发生药物蓄积与过度镇静，推荐：①镇痛首选对乙酰氨基酚，剂量减半，每日最大剂量不超过3g，慎用NSAIDs，避免连续用药超过3天；阿片类药物初始剂量为成人常规剂量的1/2~2/3，优先选择瑞芬太尼等短效药物；②镇静首选右美托咪定，符合最小化镇静目标，呼吸抑制风险低，减少谵妄发生；避免常规使用咪达唑仑，丙泊酚剂量减半；③缩短评估间隔，每1~2小时评估疼痛与镇静深度，每日评估谵妄；推荐等级：A级，证据等级：1级。Meta分析显示，老年急诊疼痛患者控制不足率达45%，不推荐因担心不良反应推迟镇痛。6.2儿童患者儿童疼痛评估首选FPS-R与FLACC量表（适用于不能交流的儿童），镇痛：①轻中度疼痛首选对乙酰氨基酚（10~15mg/kg口服，每4~6小时1次，每日最大剂量<60mg/kg）、布洛芬（5~10mg/kg口服，每6~8小时1次，每日最大剂量<40mg/kg）；②中重度疼痛首选芬太尼1~2μg/kg静脉推注，镇痛效果确切，呼吸抑制风险可控；镇静：操作镇静首选丙泊酚1~2mg/kg静脉推注，维持剂量0.1~0.2mg/(kg·min)泵入，右美托咪定可用于非插管操作镇静，负荷剂量0.5~1μg/kg，维持剂量0.2~0.5μg/(kg·h)；所有儿童镇痛镇静需要常规监测呼吸、心率、血压，由具备气道管理能力的医师操作；推荐等级：A级，证据等级：1级。6.3肝肾功能不全患者肝功能不全：轻度不全无需调整剂量，中度不全（Child-PughB级）阿片类药物减量50%，重度不全（Child-PughC级）禁用吗啡，首选瑞芬太尼，瑞芬太尼代谢不依赖肝功能；镇静首选右美托咪定，减量30%~50%，避免大剂量丙泊酚；肾功能不全：eGFR30~60ml/min/1.73m²，NSAIDs减量50%，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用NSAIDs；阿片类药物首选瑞芬太尼、芬太尼，吗啡、氢吗啡酮减量；镇静无需调整瑞芬太尼、右美托咪定剂量，咪达唑仑代谢产物经肾脏排泄，避免连续输注；推荐等级：B级，证据等级：2级。6.4创伤休克患者创伤休克患者存在循环容量不足，镇痛镇静需要关注循环稳定性：镇痛首选芬太尼，对循环影响小，避免吗啡诱发组胺释放导致低血压；镇静首选依托咪酯单次给药，循环稳定者可选