中国慢性胰腺炎诊治指南2025版

中国慢性胰腺炎诊治指南2025版一、定义与流行病学慢性胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病，基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害、间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张/胰管结石，临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛、胰腺内外分泌功能不全。我国CP患病率呈逐年上升趋势，2019年中国CP患病率约为13/10万，男性患病率高于女性（17.8/10万vs8.2/10万），高发年龄为40~60岁。致病病因构成较欧美地区存在显著差异：酒精性CP占比约35.6%，胆源性CP占比约32.3%，特发性CP占比约16.8%，遗传性CP占比约2.5%，自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis,AIP）占比约2.2%，高脂血症性、高钙血症性等其他病因占比约10.6%。二、病因与分类（一）按病因分类1.酒精性CP：长期大量饮酒是我国CP首要致病因素，日均酒精摄入量≥50g、饮酒持续时间≥5年，CP发病风险提升3~4倍；女性对酒精性胰腺损伤敏感度高于男性，同等饮酒量下患病风险更高。2.胆源性CP：为我国第二大病因，胆道系统结石（胆囊结石、胆总管结石）、炎症、狭窄等病变，可导致胰液流出道梗阻、胰管内高压，反复诱发胰腺炎后进展为CP。合并胆囊结石的人群CP发病风险是普通人群的2.1倍。3.特发性CP：病因未明，其中约60%可检出致病性基因变异，约30%与早期胰腺分裂、微小结石等隐匿病因相关。4.遗传性CP：符合常染色体显性遗传模式，80%以上由PRSS1基因p.R122H突变致病，发病年龄早（中位发病年龄18岁），胰腺癌终身累积患病风险达40%~50%。5.自身免疫性CP：分为1型AIP（IgG4相关性疾病累及胰腺）和2型AIP（特发性导管中心性胰腺炎），我国以1型AIP为主，占自身免疫性CP的82%，常合并胆管、唾液腺、腹膜后等其他器官受累。6.其他病因：包括高钙血症、高三酰甘油血症（TG≥11.3mmol/L时反复胰腺炎发作后易进展为CP）、胰腺外伤/手术创伤、药物性损伤、胰腺分裂等解剖异常。（二）按病理形态分类可分为钙化性CP、梗阻性CP、炎症性CP，其中钙化性CP最常见，占我国CP的70%以上。三、诊断（一）临床表现CP临床表现缺乏特异性，轻度CP可无明显症状，中重度CP可出现以下表现：1.腹痛：是最常见的首发症状，约90%的CP患者存在不同程度腹痛，多为持续性上腹部隐痛、钝痛，可放射至腰背部，前倾屈膝位可缓解，仰卧位加重；发作间期可无症状，随疾病进展腹痛发作频率逐渐增加、程度加重。2.胰腺外分泌功能不全（exocrinepancreaticinsufficiency,EPI）：表现为脂肪泻、体重下降、营养不良，当胰腺脂肪酶分泌量减少至正常的10%以下时出现显性脂肪泻，表现为排便次数增多、粪便泡沫状、恶臭、漂浮于水面；长期EPI可导致脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）缺乏，出现夜盲症、骨质疏松、凝血功能异常等。我国CP患者中约60%合并EPI，其中特发性CP、遗传性CPEPI发生率高于酒精性CP。3.胰腺内分泌功能不全：约50%~80%的CP患者合并糖耐量异常，30%~40%进展为显性糖尿病，多需依赖胰岛素控制血糖，低血糖风险高于2型糖尿病。4.并发症相关表现：胰管结石梗阻可出现黄疸，合并胰腺假性囊肿可扪及腹部包块，合并胰源性门静脉高压可出现上消化道出血、脾大。（二）影像学检查影像学检查是CP诊断的核心依据，按照诊断效能分级推荐：1.腹部CT平扫+增强：是CP首选影像学检查，敏感度约80%~90%，特异度约95%。典型征象包括：胰腺实质钙化、胰管扩张（直径≥5mm）、胰管不规则狭窄、胰腺萎缩、胰腺实质斑片状密度减低、胰管结石。对直径＞3mm的钙化和结石检出敏感度接近100%。2.磁共振胰胆管造影（MRCP）联合MRI平扫：敏感度约85%~95%，特异度约95%，对胰腺实质纤维化、轻度胰管形态改变、小胰管分支病变、胰腺假性囊肿的显示优于CT，无电离辐射，可作为CT检查禁忌（碘过敏）的替代选择，也用于术前评估胰管病变细节。3.超声内镜（endoscopicultrasound,EUS）：对早期CP诊断敏感度优于CT和MRI，敏感度约80%~90%，特异度约85%~95%。早期CP典型EUS征象为：胰实质回声不均、局灶性纤维化、小叶状结构增强、胰管壁增厚、小胰管扩张；中晚期CP可见胰管结石、胰腺钙化。EUS引导下细针穿刺活检可用于鉴别胰腺癌、自身免疫性胰腺炎，推荐用于临床表现不典型、影像学不典型的疑似CP患者。4.经腹超声检查：敏感度约50%~70，仅作为CP初筛手段，无法确诊早期CP。5.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）：曾为CP诊断金标准，为有创检查，目前仅用于拟同期进行内镜治疗的患者，不单独作为诊断手段。（三）胰腺功能检查1.胰腺外分泌功能检查粪便弹性蛋白酶-1（FEC-1）检测：是无创首选筛查方法，FEC-1＜200μg/g提示EPI，敏感度约80%，特异度约90%，检测不受胰酶替代治疗影响，适合临床广泛应用；100μg/g≤FEC-1＜200μg/g为轻度EPI，FEC-1＜100μg/g为中重度EPI。13C-三酰甘油呼气试验：敏感度约75%~85%，特异度约85%~90%，可定量评估EPI严重程度，适合无法开展FEC-1检测的中心采用。直接胰功能试验：为有创检查，敏感度特异度高，但操作复杂，仅用于临床研究。2.胰腺内分泌功能检查所有确诊CP患者均需常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白，疑似糖尿病者行口服葡萄糖耐量试验明确诊断。（四）基因与血清学检查1.基因检测：推荐发病年龄＜30岁、无明确饮酒/胆道病因、有胰腺炎家族史的特发性CP患者行PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRC等易感基因检测，辅助明确病因、评估胰腺癌风险。2.血清IgG4检测：疑似自身免疫性胰腺炎患者需检测血清IgG4，1型AIP患者约70%~80%血清IgG4水平升高（＞1.35×上限值），特异度约90%。（五）诊断标准与分期1.诊断标准满足以下任一条件即可确诊CP：（1）影像学可见典型CP征象：CT/MRI显示胰腺钙化、胰管结石、胰管不规则扩张伴胰腺萎缩；（2）病理学检查符合CP改变：胰腺活检显示胰腺间质纤维化、腺泡萎缩、慢性炎性细胞浸润，可伴有钙化；（3）临床上符合以下标准：①反复发作的胰腺炎或持续性上腹痛；②明确的EPI（FEC-1＜200μg/g）；③CT/MRI提示轻度胰管形态改变，排除胰腺癌等其他疾病。疑似CP：存在反复发作上腹痛、不明原因EPI/糖尿病，影像学无典型CP征象者，可行EUS评估，结合基因检测明确诊断。2.临床分期本指南推荐采用改良Cambridge分期结合临床症状分期，更适合指导临床治疗：早期（I期）：轻度炎症，无明显胰腺内外分泌功能不全，影像学仅见胰管轻度扩张、实质回声改变，无明显钙化/大结石，腹痛间歇发作，对生活质量影响较小；中期（II期）：出现明确胰管结石/钙化、胰管明显扩张，伴轻度胰腺内外分泌功能不全，腹痛发作频繁，影响日常活动，需镇痛药物控制；晚期（III期）：胰腺广泛纤维化钙化，合并中重度EPI或糖尿病，腹痛可减轻或消失，存在明显营养不良、体重下降，常合并假性囊肿、胰源性门脉高压、胰腺癌等并发症。四、治疗CP治疗原则为：祛除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症、提高生活质量，根据分期采取个体化阶梯治疗方案。（一）一般治疗所有CP患者均需戒除烟酒，调整饮食结构：避免高脂、高糖饮食，控制每日脂肪摄入占总能量比例＜30%，补充脂溶性维生素、蛋白质、膳食纤维，少食多餐；存在EPI患者需补充胰酶，合并糖尿病患者行血糖管控，合并骨质疏松患者补充钙剂与维生素D。（二）疼痛治疗遵循镇痛三阶梯原则，结合病因治疗：1.病因干预：存在胰管梗阻、结石者，优先通过内镜或手术解除梗阻，多数患者疼痛可缓解；酒精性CP患者完全戒酒后约30%~40%疼痛可缓解。2.药物镇痛：轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、对乙酰氨基酚），避免长期大剂量使用，警惕消化道损伤风险；中度疼痛：选用弱阿片类药物（如曲马多）；重度疼痛：选用强阿片类药物（如羟考酮、吗啡），优先选择长效缓释剂型，按时给药，规范预防便秘、恶心呕吐等不良反应。不推荐长期大剂量使用阿片类药物，避免药物依赖。3.介入治疗：药物镇痛效果不佳、无明确胰管梗阻者，可选择超声/CT引导下腹腔神经丛阻滞术，约60%~70%患者3~6个月内疼痛缓解，远期缓解率约30%~40%；神经损毁术可用于复发患者，需警惕腹泻、体位性低血压等不良反应。4.内镜治疗：对于合并胰管扩张（直径＞5mm）、胰管结石位于胰头/体部主胰管、无胰管弥漫性狭窄的患者，首选内镜治疗，包括ERCP下胰管括约肌切开、胰管取石、胰管支架置入、体外振波碎石（ESWL）联合内镜取石。ESWL联合内镜取石治疗主胰管结石疼痛完全缓解率约60%~75%，1年结石清除率约70%~80%，微创、并发症发生率低于手术（并发症发生率约5%~10%，主要为胰腺炎、出血、感染），适合多数疼痛合并胰管梗阻患者。对于胰腺假性囊肿合并疼痛，可行内镜下囊肿胃/十二指肠引流术。（三）胰腺功能不全治疗1.胰腺外分泌功能不全：所有确诊EPI的CP患者均需启动胰酶替代治疗（pancreaticenzymereplacementtherapy,PERT），推荐首选肠溶胰酶胶囊，推荐剂量为：每餐摄入脂肪50~75g时，补充脂肪酶25000~40000IU，随餐服用，根据脂肪泻改善情况、体重变化调整剂量，每日最大剂量不超过150000IU。质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌，提高胰酶活性，对于大剂量胰酶治疗效果不佳者，可加用质子泵抑制剂。PERT可有效改善脂肪泻、体重下降，降低营养不良并发症发生率，同时可部分缓解腹痛。2.胰腺内分泌功能不全：CP合并糖尿病治疗以控制血糖、降低并发症风险为目标，优先选择胰岛素治疗，多数患者需要胰岛素每日多次注射；低血糖风险高，需加强血糖监测，避免低血糖发生；对于病程早期、血糖轻度升高者，可尝试口服降糖药，避免大剂量使用二甲双胍，警惕乳酸酸中毒风险。（四）手术治疗手术治疗指征包括：①经内科/内镜治疗无法控制的顽固性疼痛；②合并胰管结石直径＞10mm、无法经内镜取出；③合并胰腺假性囊肿（直径＞6cm、持续不吸收、合并感染/出血）、胰源性门静脉高压合并出血、胰管狭窄、怀疑合并胰腺癌；④合并胆道梗阻、十二指肠梗阻。手术方式选择遵循个体化原则：1.引流手术：适合主胰管全程扩张（直径＞7mm）、无明显胰腺纤维化肿块的患者，常用术式为胰管空肠侧侧吻合术，远期疼痛缓解率约60%~70%，可保留胰腺组织，对内外分泌功能影响小。2.切除手术：适合胰腺局限性病变（胰头肿块型胰腺炎、合并胰腺癌不能排除、胰头多发结石无法取出），包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、局部胰头切除术；其中保留十二指肠胰头切除术适用于良性胰头病变，可保留消化道完整性，生活质量优于胰十二指肠切除术。3.神经切断手术：包括腹腔神经丛切断术，仅用于其他手术无法缓解疼痛的患者，远期疼痛缓解率约40%~50%。机器人辅助腹腔镜手术与传统开放手术相比，创伤小、恢复快，引流与切除手术均可在腹腔镜/机器人下完成，不增加并发症发生率，有条件中心优先选择。（五）自身免疫性胰腺炎治疗1型AIP诱导缓解治疗首选糖皮质激素，推荐泼尼松起始剂量0.5~0.6mg/(kg·d)，2~4周后逐渐减量，每周减量5mg，至维持剂量5~10mg/d，维持治疗3~6个月后停药，复发患者可再次使用激素，或联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤、利妥昔单抗）治疗；合并胆道梗阻需要引流减压者，可行内镜下胆管支架置入。2型AIP对激素治疗敏感，预后良好，复发率低于1型AIP。五、并发症管理1.胰腺假性囊肿：直径＜3cm、无症状者可随访观察；直径＞6cm、进行性增大、合并疼痛/感染/出血者，需干预治疗，可选择内镜引流、外科手术引流/切除。2.胰源性门静脉高压：多数因胰腺炎症累及脾静脉导致血栓形成、门静脉高压，表现为胃底静脉曲张出血，治疗首选脾切除，出血急性期可行内镜下止血，择期行脾切除可预防再次出血。3.胰腺癌：CP患者胰腺癌发病风险是普通人群的10~15倍，遗传性CP风险更高，推荐所有CP患者每6~12个月行腹部CT/MRI联合肿瘤标志物（CA19-9、CEA）筛查，早期发现胰腺癌，提高生存率。4.营养不良：约60%中晚期CP患者合并营养