中国深静脉血栓形成防治指南2025版

中国深静脉血栓形成防治指南2025版一、流行病学与疾病负担深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的疾病，全身主干静脉均可发病，以下肢深静脉最为常见，可继发肺动脉栓塞（PE），血栓后综合征（PTS）是其远期主要并发症，DVT与PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。据2024年全国住院患者VTE流行病学调查数据，我国住院患者DVT发生率为0.38%，其中外科手术患者DVT发生率为1.32%，内科住院患者为0.25%，重症监护病房患者发生率高达5.2%；年龄≥60岁人群DVT发病率为1.2‰/年，较30年前升高82%，人口老龄化、肥胖人群增加、血管介入操作普及是发病率上升的主要原因。我国DVT患者中，约32%为近端DVT，18%合并PE，发病1年内PTS发生率为25%~30%，重度PTS发生率达5%，严重降低患者生存质量，DVT相关PE的病死率约为8.5%，疾病负担居血管疾病第三位。二、危险因素与风险评估（一）危险因素分类DVT危险因素分为遗传性与获得性两类：1.遗传性危险因素：包括V因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等，我国人群遗传性易栓症患病率约为3.8%，在年龄<40岁的特发性DVT患者中，遗传性易检症检出率达28%。2.获得性危险因素：手术/创伤（尤其是髋膝关节置换术、脊柱手术、骨盆骨折，术后DVT风险升高20~40倍）、恶性肿瘤（活动性恶性肿瘤患者DVT风险是健康人群的6倍，化疗患者升高15倍）、妊娠/产褥期、口服避孕药/激素替代治疗、中心静脉置管（置管侧肢体DVT发生率为5%~30%）、制动/长期卧床（卧床>3天DVT风险升高8倍）、肥胖（BMI≥30kg/m²人群风险升高2倍）、高龄（年龄每增加10岁，DVT风险升高1.6倍）、吸烟、心血管疾病、肾病综合征等。约50%的DVT患者存在≥2种混合危险因素。（二）风险评估工具推荐1.住院患者：推荐采用Caprini评分进行风险分层，评分0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危，分层准确率达82%。其中低危DVT发生率<0.5%，中危0.5%~1.5%，高危1.5%~10%，极高危>10%。2.外科手术患者：骨科大手术（全髋置换、全膝置换、髋部骨折手术）直接归为极高危，无需额外评分。3.门诊内科患者：推荐采用Padua评分，评分<4分为低危，≥4分为高危，对高风险患者识别灵敏度达86%。三、临床表现与辅助检查（一）临床表现1.周围型DVT（小腿肌肉静脉丛血栓）：主要表现为小腿肿胀、疼痛，腓肠肌挤压试验阳性，可无明显全身症状，约40%的无症状血栓可进展为近端DVT。2.中央型DVT（髂股静脉血栓）：起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区压痛，浅静脉扩张，体温多不超过38.5℃，左侧发病多于右侧（约2:1），与左髂总动脉跨压左髂总静脉的解剖结构相关。3.全下肢DVT：累及全下肢深静脉，严重者出现股青肿：皮肤发亮呈紫绀，皮温降低，可出现水疱，动脉搏动消失，甚至发生静脉性坏疽。约50%~60%的DVT患者无明显临床表现，首次症状即为PE，因此高危人群需主动筛查。（二）辅助检查1.D-二聚体检测：敏感度高达95%以上，阴性预测值达99%，低中风险患者D-二聚体阴性可排除DVT，推荐采用高敏检测法，cutoff值为500μg/L（FEU），年龄>80岁患者可采用年龄校正cutoff值：年龄×10μg/L，可提高特异性至72%。2.加压超声检查：是DVT首选影像学检查，对近端DVT诊断灵敏度95%、特异度98%，对于小腿DVT灵敏度约为70%~85%，阴性患者需3~7天后复查，指南不推荐常规进行全下肢连续超声扫查，但高风险人群建议延伸至小腿。3.CT静脉造影（CTV）：对近端DVT诊断灵敏度94%、特异度97%，可同时检查腹腔、盆腔静脉，同步完成肺动脉CTA排查PE，适用于超声检查受限、怀疑中央型血栓的患者，肾功能不全患者需慎选。4.磁共振静脉造影（MRV）：无辐射，对盆腔、下肢近端DVT诊断准确率与CTV相当，适用于妊娠、肾功能不全患者，禁忌证为体内金属植入物、幽闭恐惧症。5.数字减影血管造影（DSA）：为诊断金标准，但属于有创检查，仅用于介入治疗前定位评估，不作为常规筛查诊断手段。四、预防策略根据风险分层实施分层预防，优先推荐基础预防联合物理预防，中高危以上风险加用药物预防：（一）基础预防所有人群均需实施：1.健康生活方式，戒烟控酒，控制体重，避免久坐久站；2.手术患者优化术前准备，缩短手术时间，减少血管内膜损伤；3.住院患者尽早下床活动，多饮水，维持水电解质平衡，避免脱水；4.避免在同一静脉反复穿刺，减少对静脉内膜的损伤。（二）物理预防适用于中低危患者，或高出血风险的高危患者，措施包括：间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS，压力梯度15~30mmHg）、足底静脉泵，物理预防可降低DVT风险约50%。禁忌证：充血性心力衰竭、下肢严重水肿、下肢坏疽、近期下肢皮肤移植、下肢动脉硬化性缺血。（三）药物预防1.低危（Caprini0~1分）：仅基础预防，无需药物预防。2.中危（Caprini2分）：基础+物理预防，若出血风险低，加用低剂量普通肝素（LDUH，5000Uq12h皮下注射）或低分子肝素（LMWH，依诺肝素40mgqd皮下注射），可降低DVT风险约60%。3.高危（Caprini3~4分）：基础+物理+药物预防，推荐LMWH，或利伐沙班10mgqd口服，疗程7~14天。4.极高危（Caprini≥5分，含骨科大手术）：基础+物理+药物预防，骨科大手术推荐疗程：全髋置换、髋部骨折手术预防35天，全膝置换预防14天，药物方案：①LMWH，术前12小时或术后12~24小时给药，常规剂量每日一次；②利伐沙班，术后6~8小时给药，10mgqd；③阿哌沙班，术后12~24小时给药，2.5mgbid；④阿司匹林仅用于出血高风险不能应用抗凝药物者，不推荐作为一线预防。5.特殊人群预防：恶性肿瘤住院患者：Padua评分≥4分，无出血高风险者推荐LMWH预防，疗程至出院；活动期恶性肿瘤门诊化疗患者，推荐LMWH或低剂量直接口服抗凝药（DOAC）预防。妊娠：高危妊娠人群推荐LMWH预防，不推荐DOAC、华法林，产后预防疗程至少6周。颅内手术、脊柱手术：出血风险高，推荐术后先采用物理预防，出血控制后24~72小时启动药物预防。五、诊断与分型符合以下任意一项即可诊断DVT：①加压超声发现血栓；②CTV/MRV/DSA显示静脉充盈缺损；③病理检查证实血栓。临床常用分型：①按部位：周围型（腘静脉及以下）、中央型（髂股静脉）、全下肢型；②按累及范围：近端DVT（腘静脉及以上）、远端DVT（腘静脉以下）；③按病程：急性期（发病≤14天）、亚急性期（发病15~30天）、慢性期（发病>30天）、血栓后综合征。六、治疗方案（一）基础治疗急性期DVT建议卧床休息1~3天，抬高患肢20~30°，避免用力排便、按摩患肢，降低PE风险，水肿消退后可逐步下床活动，推荐穿二级压力梯度弹力袜（20~30mmHg），减轻水肿，降低PTS发生风险。（二）抗凝治疗抗凝是DVT的基础治疗，可抑制血栓蔓延，促进血栓自溶，降低PE发生率与病死率。1.初始抗凝（发病前5~10天）：出血低中风险患者：首选DOAC，利伐沙班：起始15mgbid连用3周，后改为20mgqd；阿哌沙班：10mgbid连用7天，后改为5mgbid；艾多沙班：60mgqd（体重<60kg者30mgqd）。DOAC无需常规监测凝血，治疗依从性较华法林提升30%，大出血发生率降低25%。重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、大体积近端DVT可能需要溶栓治疗：推荐LMWH，依诺肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd皮下注射，肾功能不全患者需调整剂量，eGFR<15ml/min/1.73m²禁用LMWH，改用普通肝素，监测APTT调整剂量。妊娠患者：全程推荐LMWH，不推荐华法林、DOAC。2.长期抗凝（急性期后）：疗程确定：①继发于可逆危险因素的DVT：抗凝3个月；②特发性DVT：无出血高风险者抗凝3~6个月后，评估获益风险比，低出血风险者推荐长期抗凝；③恶性肿瘤相关DVT：推荐LMWH抗凝6个月，之后长期抗凝，可转换为DOAC（除外消化道肿瘤合并出血高风险者）；④复发DVT：推荐无限期长期抗凝；⑤孤立性远端DVT：无进展危险因素（恶性肿瘤、住院、症状性）可抗凝3个月，密切随访，无症状者可仅监测，若血栓进展启动抗凝。药物选择：长期抗凝优先推荐DOAC（除妊娠、恶性肿瘤活动期），华法林需监测INR，维持目标2.0~3.0，仅用于DOAC、LMWH禁忌者。3.抗凝出血处理：轻度出血暂停抗凝，寻找出血原因，调整抗凝方案；重度出血立即停用抗凝，给予拮抗剂：DOAC拮抗剂：利伐沙班/阿哌沙班用idarucizumab，依诺肝素用鱼精蛋白，华法林用维生素K+新鲜冰冻血浆，出血控制后重新评估，尽早重启抗凝，重启时间一般为出血控制后2~7天。（三）溶栓治疗溶栓可快速清除血栓，降低PTS发生率，仅适用于急性期中央型/全下肢DVT，股青肿，无溶栓禁忌证患者。1.禁忌证：活动性出血、近期（3个月内）颅内出血/颅脑手术、恶性肿瘤、严重高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）、严重肝肾功能不全、妊娠。2.方案推荐：首选导管接触性溶栓（CDT），优于系统溶栓，出血发生率降低40%，溶栓效果提升50%，溶栓药物推荐尿激酶：总剂量25~50万U，经导管持续给药2~5天，每日造影评估溶栓效果，溶栓期间监测凝血纤维蛋白原，纤维蛋白原<1.0g/L停止溶栓。不推荐常规系统溶栓，仅用于无法开展CDT的中心。3.机械血栓清除术（PMT）：对于大体积急性期DVT，可联合CDT使用，缩短溶栓时间，降低溶栓药物用量，减少出血风险，指南推荐对于髂股静脉DVT，可优先选择PMT联合CDT的方案，血栓清除成功率达85%以上。（四）手术取栓适用于急性期股青肿，溶栓失败，血栓累及髂股静脉近端出现肢体坏疽风险的患者，目前已逐步被介入血栓清除替代，仅作为紧急解救手段。（五）下腔静脉滤器（IVCF）置入1.绝对适应证：抗凝禁忌（活动性出血、抗凝后出血并发症无法继续抗凝）、抗凝治疗失败（规范抗凝后仍发生DVT/PE）。2.相对适应证：近端DVT大体积血栓，PE高风险，需要行手术治疗，心肺功能储备差患者。3.不推荐常规置入滤器预防PE，可回收/临时滤器推荐在血栓风险解除后2~4周取出，永久滤器仅用于需要长期终身滤器保护的患者，长期置入滤器DVT复发率升高2倍，需规范随访。（六）髂静脉狭窄处理约50%的左下肢髂股静脉DVT合并髂静脉压迫综合征，指南推荐血栓清除后髂静脉残留狭窄>50%，压力差>2mmHg，同期行髂静脉支架植入术，可降低血栓复发率，支架通畅率5年达80%以上。（七）慢性期与PTS治疗慢性期DVT推荐长期穿二级压力弹力袜，规律抗凝，对于症状性PTS，可采用血管成形+支架植入开通闭塞静脉，药物治疗可选择黄酮类、七叶皂苷类药物改善静脉功能，重度PTS保守治疗无效可考虑静脉旁路手术，静脉溃疡需局部换药，压力治疗促进愈合。七、特殊人群处理1.上肢DVT：约70%继发于中心静脉置管，无置管必要尽早拔除导管，所有症状性上肢DVT均需抗凝，疗程3个月，继发于置管者保留导管且有功能需求，可抗凝同时保留导管，急性期血栓累及锁骨下静脉近端，可考虑CDT溶栓。2.妊娠合并DVT：LMWH全程抗凝，分娩前12小时停用LMWH，分娩后12~24小时重启，产后抗凝至少6周，总疗程不少于3个月，禁用华法林、DOAC，不推荐置入滤器作为常规处理，分娩后3个月可转换为华法林或DOAC哺乳。3.恶性肿瘤相关DVT：LMWH为初始治疗首选，疗程6个月后，可长期维持LMWH或转换为DOAC，出血风险高者推荐长期LMWH，定期评估血栓与出血风险，对于肿瘤终末期患者，以改善生存质量为主，调整抗凝强度。4.老年DVT患者：年龄≥75岁患者DOAC需调整剂量，利伐沙班维持剂量可改为15mgqd，eGFR<30ml/min/1.73m²避免使用DOAC，优先LMWH，监测出血风险，合并肾功能不全者定期复查肾功能调整药物剂量。八、长期管理与随访DVT患者需长期规范化管理，降低复发率与PTS发生率：1.急性期治疗后1个月、3个月、6个月、