中国十二指肠镜诊疗指南(2025版)

中国十二指肠镜诊疗指南(2025版)一、定义与适应证（一）定义十二指肠镜诊疗指经口插入侧视型电子十二指肠镜，经食管、胃进入十二指肠降段，完成对胆胰疾病、十二指肠疾病的诊断与介入治疗，是经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）的延伸与拓展，目前已成为胆胰疾病微创诊疗的核心技术之一。截至2023年，我国大陆开展十二指肠镜诊疗的医疗机构超2800家，年诊疗量突破150万例，较2015年增长127%。（二）适应证诊断适应证1.经影像学检查（CT/MRI/MRCP）提示，病因未明的梗阻性黄疸；2.怀疑存在胆道结石、肿瘤、寄生虫、先天畸形等胆道系统疾病；3.怀疑存在胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺先天发育异常、复发性胰腺炎病因不明确者；4.怀疑存在十二指肠乳头、壶腹周围病变，需行活检明确病理性质者；5.原因不明的胆源性胰腺炎，病情稳定后需明确病因者；6.胆囊切除或胆道术后仍有反复腹痛、黄疸等症状，需明确病因者。治疗适应证1.急性梗阻性化脓性胆管炎的胆道减压引流；2.胆总管结石（包括胆囊切除术后残留结石、复发结石）；3.胆源性胰腺炎伴胆道梗阻；4.良性或恶性胆道梗阻的内/外引流；5.急性胆源性胰腺炎、创伤性胰腺炎合并胰管梗阻的胰管引流；6.慢性胰腺炎合并胰管狭窄、胰管结石；7.壶腹周围肿瘤、十二指肠乳头良性病变的内镜切除；8.胆道、胰腺术后并发症（如胆漏、胰漏、吻合口狭窄）；9.先天性胆总管囊肿合并胰胆合流异常的引流治疗；10.Oddi括约肌功能障碍（SOD）经规范非手术治疗无效者。二、禁忌证1.严重心、肺、脑、肝、肾功能不全，无法耐受操作；美国麻醉医师协会（ASA）分级≥Ⅳ级者，需经麻醉科评估后谨慎操作。2.严重凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）＞2.5，血小板计数＜50×10⁹/L，未纠正者；3.严重的上消化道狭窄、解剖结构异常（如高位胃切除术后食管空肠吻合口狭窄），内镜无法抵达十二指肠降段者；4.疑有胃肠道穿孔；5.处于休克等循环不稳定状态；6.对碘造影剂过敏者禁忌使用离子碘造影剂，可选用非离子碘造影剂或无造影剂透视操作。三、术前准备（一）患者评估1.详细询问病史，包括药物过敏史、既往腹部手术史、抗凝/抗血小板药物服用史；完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片/胸部CT检查，梗阻性黄疸患者常规完善MRCP检查明确胆道走行。2.抗凝抗血小板药物管理：①服用阿司匹林单药者，无需停药，操作前维持原剂量；②服用氯吡格雷单药者，缺血风险低者停药5~7d，缺血风险高（如冠脉支架植入术后6个月内）者，可桥接治疗或评估后操作；③服用华法林者，术前将INR调整至1.5以下，血栓高风险者予低分子肝素桥接；④新型口服抗凝药（NOAC），术前停药1~2个半衰期，肾功能不全者适当延长停药时间。（二）患者准备1.操作前禁食至少8h，禁水至少4h，胃排空障碍者适当延长禁食禁水时间。2.术前常规签署知情同意书，告知操作目的、风险、可能的并发症及替代治疗方案。3.推荐常规进行静脉麻醉，减轻患者操作不适，提高操作成功率；生命体征不稳定、呼吸道高风险患者可选择气管插管全麻，需由麻醉医师全程监测生命体征。4.术前可常规静脉输注质子泵抑制剂（PPI），减少胃酸分泌，降低术后感染风险；梗阻性黄疸术前可不予常规预防性抗生素，仅对预计操作时间＞30min、存在胆道引流不畅、糖尿病、免疫抑制状态患者，术前30min预防性给予第二代头孢菌素。（三）器械准备1.器械选择：优先选用电子侧视十二指肠镜，镜身直径选择：成人常用外径12.0~13.5mm，儿童或上消化道解剖结构异常者可选用外径＜10mm的小儿镜；配套器械包括造影导管、导丝、切开刀、取石网篮/球囊、扩张气囊/探条、塑料支架/金属支架、鼻胆引流管等，所有器械需严格按照消毒灭菌规范处理。2.设备调试：术前调试X线透视设备、内镜图像处理系统，设定曝光参数，确保图像清晰；配备精准的剂量控制设备，有效降低患者辐射暴露，我国指南推荐成人单次操作有效辐射剂量不超过10mSv。四、操作规范（一）进镜与乳头定位经口进镜，循腔进镜至食管，通过贲门后进入胃腔，吸尽胃内液体，对准幽门缓慢进镜进入十二指肠球部，将内镜顺时针旋转拉镜，使镜身沿十二指肠壁滑入降段，调整角度寻找十二指肠乳头。约10%~15%的患者乳头位于十二指肠降段近端，少数位于升段或憩室内，需耐心调整内镜位置寻找，全程避免过度用力牵拉造成黏膜损伤。（二）插管技术1.选择性胆管插管：乳头插管是操作成功的核心，推荐优先选择导丝引导下选择性插管，成功率可达90%~95%。标准胆管插管角度为乳头开口11~1点钟方向，插管深度不宜过深，避免误入胰管，导丝顺利进入肝内胆管后确认位置，再注入造影剂，造影剂浓度控制在15%~30%，避免浓度过高掩盖小结石。2.困难插管处理：反复插管（≥5次或时长＞15min）仍无法进入目标胆管者定义为困难插管，发生率约8%~15%，可选择经胰管预切开、针状刀乳头开窗、经副乳头插管等方法，不推荐反复盲目试插，可显著降低术后胰腺炎（PEP）发生率。（三）常见操作技术规范1.Oddi括约肌切开术（EST）根据乳头大小、结石直径、胆管宽度确定切开长度，普通患者切开长度不超过乳头隆起部的2/3，憩室旁乳头切开长度不超过1cm，避免切开过大导致穿孔、出血。出血高危患者推荐行内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）替代EST，或采用小切开联合球囊扩张，可保留Oddi括约肌功能，降低远期胆道感染发生率。2.胆总管结石取石术结石直径＜1cm者，可直接采用取石网篮取出；结石直径1~2cm者，可采用EST或小切开联合球囊扩张后取石；结石直径＞2cm者，推荐先行机械碎石网篮碎石，再分次取出；对于巨大结石、难以碎石取出者，可先行胆道支架置入引流，待2~3个月后结石缩小后再行取石，也可选择体外震波碎石（ESWL）联合内镜取石。取石完成后需常规用球囊清扫胆道，确认无结石残留，单次取石成功率约90%，直径＞2cm结石单次成功率约75%。3.胆道引流术恶性胆道梗阻：高位梗阻可选择双侧胆道支架引流，低位梗阻可选择单侧金属支架引流，不可切除的恶性梗阻推荐使用覆膜自膨式金属支架，通畅时间优于塑料支架，中位通畅时间为6~12个月；预计生存期＜3个月者可选择塑料支架。良性胆道狭窄：优先选择多根塑料支架分期更换，中位通畅时间可达4~5年；也可选择可取出全覆膜金属支架，避免多次更换支架的痛苦。4.胰管诊疗慢性胰腺炎合并胰管结石，主胰管扩张者可采用EST后取石，胰管狭窄者置入塑料支架引流；急性胰腺炎合并胰管断裂、胰漏者，可置入胰管支架促进漏口愈合，支架留置时间通常为4~12周。五、并发症防治（一）术后胰腺炎（PEP）PEP是最常见的并发症，总体发生率约3%~5%，高危患者可达10%~20%，高危因素包括：年轻患者、SOD、既往PEP病史、反复胰管插管、胰管造影、操作时间＞30min。预防推荐：①术前1~2h直肠给予双氯芬酸钠100mg，无禁忌证者常规使用，可降低PEP发生率约40%；②对高危患者预防性放置胰管支架，可降低PEP风险60%以上；③术中尽量减少胰管造影次数，避免过度推注造影剂；④术后常规监测血清淀粉酶，术后24h升高超过正常上限3倍伴腹痛者即可诊断。治疗：轻度PEP按急性胰腺炎常规保守治疗，中重度需禁食、补液、抑制胰腺分泌、抗感染，出现胰腺坏死、感染时需外科干预。（二）出血出血发生率约1%~2%，分为术中出血和迟发性出血，高危因素包括：EST切开过大、凝血功能障碍、服用抗凝药物、肝硬化门静脉高压。术中少量渗血可采用局部肾上腺素盐水（1:10000）冲洗、电凝止血，动脉性出血可采用止血夹夹闭，迟发性出血多数可经内镜止血成功，内镜止血失败需介入栓塞或外科手术治疗。（三）穿孔穿孔发生率约0.3%~0.5%，高危因素包括：憩室旁乳头、EST切开过大、解剖结构异常、操作粗暴。小的腹膜后穿孔无腹膜炎体征者，可予禁食、胃肠减压、抗感染、静脉营养保守治疗，多数可愈合；大穿孔伴弥漫性腹膜炎者需尽早外科手术治疗。（四）胆道感染发生率约1%~3%，多因胆道引流不畅所致，高危因素包括恶性胆道梗阻、结石残留、操作时间过长。表现为术后发热、腹痛、黄疸加重，严重者出现脓毒血症，治疗需尽快经内镜再次引流胆道，联合应用广谱抗生素，纠正水电解质紊乱。六、特殊人群处理（一）解剖结构异常患者1.胃切除术后：毕Ⅱ式吻合患者，输入袢进镜成功率约85%~90%，Roux-en-Y吻合患者，可选择长镜身小肠镜辅助插管，或经腹腔镜辅助进镜，成功率约70%~80%。2.十二指肠乳头旁憩室（PAD）：PAD发生率约15%~23%，困难插管发生率升高2~3倍，插管时需明确乳头开口位置，避免憩室内盲目进镜，选择小切开，避免穿孔。（二）妊娠患者仅在出现严重胆道梗阻、急性化脓性胆管炎必须操作时进行，操作需做好腹部辐射防护，优先选择非离子造影剂，减少辐射剂量，全程监测胎心，妊娠早中期操作安全性优于妊娠晚期。（三）老年患者年龄≥80岁老年患者，只要ASA分级≤Ⅲ级，可安全耐受操作，操作时优先选择短操作时间、姑息引流方案，减少麻醉风险，围操作期密切监测生命体征。七、术后管理1.操作结束后常规禁食禁水24h，无并发症者可逐步恢复流质饮食、半流质饮食，PEP高危患者适当延长禁食时间。2.术后24h常规监测血清淀粉酶、血常规，伴有腹痛、发热者及时完善腹部CT检查明确有无并发症。3.留置鼻胆引流管者，每日记录引流量，观察引流液性状，定期冲洗引流管保持通畅，无结石残留、引流满意后可拔除。4.术后药物管理：无并发症者，术后24h可恢复常规服用抗血小板/抗凝药物；PEP患者需暂停非必需抗凝药物，待病情稳定后恢复。5.随访：良性疾病术后1、3、6个月复查肝功能、超声，明确有无结石复发、狭窄复发；恶性胆道梗阻术后每3个月复查评估支架通畅情况，发现支架堵塞及时更换。八、质量控制与培训1.开展十二指肠镜诊疗的医疗机构需具备X线透视设备、完整