中国手足口病诊疗指南2025版

中国手足口病诊疗指南2025版一、概述手足口病（Hand,FootandMouthDisease,HFMD）是由肠道病毒感染引起的急性发热出疹性传染病，发病人群以5岁以下儿童为主，多数患者症状轻微，少数病例可出现神经系统受累、心肺功能衰竭等严重并发症，甚至导致死亡。中国是全球手足口病发病大国，年报告病例数长期居法定传染病首位，2016-2024年年均报告病例约150万-220万，重症病例年报告约1万-3万，病死率约0.3‰-0.5‰。为进一步规范手足口病的临床诊疗，降低重症病例病死率，结合近年来我国手足口病病原谱变迁、疫苗应用数据、临床研究进展，对2018版诊疗指南进行更新，制定本指南。本指南适用于各级医疗机构儿科、感染科、急诊科等相关临床医务人员对手足口病的诊断与治疗。病原学特征引起手足口病的肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，主要包括：肠道病毒A组的柯萨奇病毒A组（CVA）2、4、5、7、9、10、16型，肠道病毒71型（EV-A71）；肠道病毒B组的柯萨奇病毒B组（CVB）1-5型、埃可病毒等；近年来CVA6、CVA10占比持续上升，已成为我国主流流行血清型。据我国2019-2024年全国肠道病毒监测网络数据：流行病原谱构成中，CVA6占比41.2%，CVA10占比23.7%，EV-A71占比12.1%，CVA16占比11.8%，其他血清型占比11.2%。自2016年EV-A71灭活疫苗上市以来，EV-A71相关重症及死亡病例下降超过70%，但EV-A71仍是导致重症手足口病的首要病原，占所有重症病例的62.3%、死亡病例的89.1%。肠道病毒对外界环境抵抗力较强，在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在室温下可存活数日；对75%酒精、乙醚、来苏儿不敏感，对紫外线、干燥、高温敏感，56℃30分钟即可灭活，含氯消毒剂可有效灭活病毒。流行病学特征1.传染源：患者、隐性感染者和健康带毒者为主要传染源。患者发病后1周内传染性最强，疱疹液、粪便中病毒含量高，粪便排毒可持续4-8周，隐性感染率可达75%-90%，是社区传播的主要传染源。2.传播途径：主要经粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫、接触患者疱疹液/黏膜分泌物/被污染的手、玩具、衣物、餐具等物品传播，饮用被病毒污染的水、食用被污染的食物可导致感染，托幼机构内可因共用物品、聚集活动发生暴发疫情。3.易感人群：人群普遍易感，感染后可获得对应血清型的持久免疫力，不同血清型之间无交叉保护，因此可反复多次发病。5岁以下儿童为高发人群，占所有病例的90%以上，其中<1岁婴儿重症风险最高，发病率约为(120-150)/10万，重症率约1.2%-2.1%。4.流行特征：我国全年均可发病，存在明显季节性，北方地区流行高峰为5-7月，南方地区存在5-6月和10-11月双高峰；每3-5年出现一次较大规模流行，与病原血清型更替相关。二、发病机制肠道病毒经口咽部或呼吸道黏膜侵入人体，首先在扁桃体、咽后壁淋巴结等淋巴组织复制，进入血液循环形成第一次病毒血症，随后扩散至全身网状内皮组织、淋巴结等继续复制，再次进入血液循环形成第二次病毒血症，播散至皮肤黏膜、中枢神经系统、心肺等靶器官。多数感染者病毒被机体免疫清除，仅出现皮肤黏膜疱疹或发热等轻微症状；部分感染者，尤其是<3岁儿童，因免疫功能未发育完善，病毒可突破血脑屏障侵入中枢神经系统，引起脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎，导致交感神经兴奋过度激活，释放大量儿茶酚胺，引起全身血管收缩、外周阻力升高、体循环血液大量进入肺循环，引发神经源性肺水肿、肺出血；同时病毒可直接损伤心肌细胞，导致心肌炎、心功能不全，严重者出现循环衰竭。EV-A71嗜神经性强于其他血清型，更易侵犯中枢神经系统，因此重症及死亡病例占比远高于其他血清型。三、临床表现潜伏期多为2-10天，平均3-5天，根据临床病情严重程度分为普通型、重型、危重型三类。（一）普通型多数患者表现为普通型，主要症状：发热，多为低至中度发热，体温波动于37.5℃-39.0℃，部分CVA6感染者可出现高热，体温可达39.5℃以上；口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，多见于舌、颊黏膜、硬腭、牙龈、咽峡部，疼痛明显，婴幼儿可因口腔疼痛出现拒食、流涎、哭闹；手、足、臀部、臂部、腿部出现散在斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，皮疹瘙痒不明显，一般无色素沉着，1周左右皮疹消退，预后良好。特殊临床表现：CVA6感染可出现大疱样皮疹、泛发性皮疹，可累及四肢躯干，皮疹消退后可出现脱甲，发生率约10%-15%，多在发病后2-4周出现，1-2个月后可自行恢复；CVA10感染皮疹更广泛，可出现大疱疹、瘀斑样皮疹，部分可合并全身浅表淋巴结肿大。（二）重型重型定义为出现神经系统受累表现，多发生于发病后1-5天内，主要临床表现：1.持续高热：体温超过39℃，常规退热效果不佳，持续超过24小时；2.神经系统表现：精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、易惊、肢体抖动、站立或坐立不稳、肌阵挛、抽搐、惊厥、呕吐（喷射性呕吐多见）；3.体征：脑膜刺激征阳性，腱反射减弱或消失，病理征可阳性，婴儿可出现前囟饱满。（三）危重型危重型定义为重型基础上出现心肺功能衰竭，多发生于发病后2-4天，病死率可达10%-25%，主要临床表现分三期：1.早期（心肺功能衰竭前期）：心率增快（超出对应年龄正常范围上限20%以上）、呼吸增快（超出对应年龄正常范围上限20%以上）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（≥2秒），该阶段持续数小时，若及时干预可逆转病情；2.中期（心肺功能衰竭期）：心动过速或心动过缓、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克、持续昏迷、瞳孔对光反射迟钝或消失；3.晚期：多器官功能衰竭，表现为严重代谢性酸中毒、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、肝损伤，最终死亡。四、辅助检查（一）血常规普通型患者白细胞计数正常或轻度升高，分类以淋巴细胞为主；重症患者可出现白细胞计数升高，>15×10^9/L，危重型患者可因血液浓缩出现白细胞>20×10^9/L，也可出现血小板进行性升高或降低，血小板<100×10^9/L提示病情危重。（二）血生化检查部分患者可出现轻度谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；重症及危重型患者可出现血糖升高，血糖>8.3mmol/L提示重症风险，血糖>11.1mmol/L提示预后不良；可出现电解质紊乱，如低钠、低钾，肌钙蛋白、乳酸升高，乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足，预后较差。（三）病原学检查1.核酸检测：采用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）或实时荧光定量PCR检测咽拭子、粪便、肛拭子、疱疹液、脑脊液中肠道病毒核酸，可区分具体血清型，灵敏度和特异度可达95%以上，是临床诊断的首选病原学方法；发病1周内咽拭子阳性率最高，发病1-2周粪便阳性率最高，脑脊液核酸阳性提示中枢神经系统感染。2.病毒分离培养：是病原学诊断的金标准，但操作复杂、耗时久，仅用于流行病学研究，不用于常规临床诊断。3.血清学检测：检测急性期血清EV-A71特异性IgM抗体，或急性期和恢复期双份血清EV-A71IgG抗体滴度4倍及以上升高，可明确诊断，多用于回顾性诊断。（四）脑脊液检查合并神经系统受累的患者需行腰椎穿刺脑脊液检查，表现为外观清亮，压力轻度升高，白细胞计数轻度升高，多为（50-500）×10^6/L，分类以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。（五）影像学检查1.胸部X线：普通型患者多无异常；重症患者可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例可出现单侧或双侧大片实变影；动态监测可早期发现神经源性肺水肿。2.胸部CT：对于X线不典型的肺部病变，CT可更早发现间质性水肿、渗出改变，敏感度优于X线。3.头颅磁共振成像（MRI）：对于合并神经系统受累的患者，头颅MRI可发现脑干、脊髓、丘脑等部位的异常信号，EV-A71感染多表现为脑桥、延髓、脊髓前角的对称性异常信号，可用于评估病情严重程度及预后。（六）心电图及超声心动图重症患者心电图可表现为窦性心动过速或过缓、ST-T段改变、QT间期延长；危重型患者可出现心肌损伤、心功能下降表现，超声心动图可显示左心室射血分数降低、室壁运动异常、心肌收缩力下降，可评估心功能状态。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断：流行季节，发病年龄<5岁，出现发热伴手、足、口、臀部皮疹，即可临床诊断。2.病原学确诊：临床诊断基础上，符合以下任一条件即可确诊：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒，并鉴定为相关血清型；③急性期血清特异性IgM抗体阳性；④恢复期血清特异性IgG抗体滴度较急性期4倍及以上升高。3.临床分型：根据临床表现分为：普通型：仅有发热和皮疹，无神经系统及心肺受累；重型：出现神经系统受累表现；危重型：重型基础上出现心肺功能衰竭。（二）重症早期识别早期识别重症是降低病死率的关键，存在以下指标提示重症高风险，需密切监测：1.年龄<3岁；2.持续高热不退超过24小时，常规退热效果不佳；3.精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动、频繁呕吐；4.呼吸增快、心率增快，超出对应年龄参考范围：不同年龄呼吸心率参考值：<1岁呼吸>50次/分，心率>160次/分；1-3岁呼吸>40次/分，心率>140次/分；3-5岁呼吸>35次/分，心率>120次/分；>5岁呼吸>30次/分，心率>110次/分；5.出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间≥2秒；6.辅助检查异常：外周血白细胞>15×10^9/L、血糖>8.3mmol/L、血乳酸>2mmol/L、CK-MB持续升高；7.EV-A71感染。（三）鉴别诊断1.水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹呈向心性分布，躯干多四肢少，皮疹分批出现，可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，口腔黏膜也可受累，可通过病原学检测鉴别。2.疱疹性咽峡炎：由同一组肠道病毒引起，仅表现为咽峡部疱疹，无手足臀部皮疹，部分可进展为重症，需同手足口病鉴别。3.丘疹性荨麻疹：多由蚊虫叮咬过敏引起，皮疹多分布于四肢伸侧，瘙痒明显，皮疹为红色风团样丘疹，中心可有水疱，无口腔黏膜受累，血常规可见嗜酸性粒细胞升高，可鉴别。4.麻疹：由麻疹病毒引起，发热3-4天出疹，出疹期热更高，皮疹从耳后颈部开始逐渐蔓延至全身，有特征性麻疹黏膜斑，可合并肺炎，通过病原学鉴别。5.药物疹：有近期用药史，皮疹为多形性，瘙痒明显，停药后皮疹逐渐消退，肠道病毒核酸阴性，可鉴别。6.脑干脑炎合并其他病原感染：如单纯疱疹病毒脑炎、流行性乙型脑炎，单纯疱疹病毒脑炎多有口唇疱疹史，脑脊液可有红细胞，颞叶异常信号，乙脑有蚊虫叮咬史，流行季节为夏秋季，通过病原学可鉴别。六、治疗手足口病治疗原则：早识别、早干预，普通型对症支持治疗为主，重症需积极控制颅内压、保护重要脏器功能，危重型需及时生命支持，降低病死率。（一）普通型治疗1.一般治疗：居家隔离，避免交叉感染，隔离至症状消失后1周，避免接触其他儿童；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，发热患儿予以物理降温或药物退热，补充水分，维持水电解质平衡。2.对症治疗：体温≥38.5℃伴明显不适者，予以退热药物，首选对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，每6小时1次，每日不超过4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，每6-8小时1次，每日不超过4次）；<3月龄婴儿发热不建议自行用药，需及时就医；避免使用阿司匹林类药物，避免发生Reye综合征；口腔疼痛明显者可予以局部镇痛药物、康复新液含漱或湿敷；皮肤疱疹未破溃者无需特殊处理，避免抓挠，破溃者可予以局部抗感染处理。3.抗病毒治疗：目前不常规推荐使用抗病毒药物，对于发病24-48小时内的重症高风险病例，可酌情使用干扰素α雾化治疗，剂量为2万-4万IU/kg，加入2ml生理盐水雾化吸入，每日1次，疗程3-5天，可缩短病程，降低重症转化率；利巴韦林因不良反应较大，不推荐常规使用。（二）重型治疗1.一般治疗：收入院治疗，密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、血糖、乳酸、血气分析，记录出入量，累及神经系统者需严格卧床休息，避免烦躁哭闹，减少氧耗。2.控制颅内高压：限制液体入量，给予20%甘露醇脱水降颅压，剂量为0.25-1g/kg/次，每4-8小时1次，根据颅内压调整给药间隔，严重颅内压增高可联合使用呋塞米（1-2mg/kg/次）静脉注射，或甘油果糖（5-10ml/kg/次）静脉滴注，对于出现脑疝表现者，可酌情使用糖皮质激素，甲泼尼龙琥珀酸钠1-2mg/kg/d，疗程2-3天。3.静脉用免疫球蛋白（IVIG）：对于合并神经系统受累的重症患者，建议尽早使用IVIG，剂量为1-2g/kg，分1-2天输注，可中和病毒抗原，降低炎症反应，减少进展为危重型的风险。4.对症支持治疗：维持水电解质酸碱平衡，纠正低钠、低钾血症，保护心肌，心肌损伤者予以营养心肌药物，持续惊厥者予以止惊治疗，首选地西泮（0.3-0.5mg/kg/次）缓慢静脉注射，无效可使用咪达唑仑、丙泊酚持续静脉泵入，监测生命体征。（三）危重型治疗1.心肺功能衰竭前期干预：该阶段是治疗的黄金时间，及时干预可显著降低病死率。严格控制液体入量，一般按生理需要量的60%-70%给予，避免大量补液；适当利尿，根据尿量、血压、心功能调整利尿剂使用，可予以呋塞米1-2mg/kg/次静脉注射；米力农：对于血压升高、心功能下降者，可予以米力农改善心功能，负荷量50μg/kg缓慢静脉注射，之后0.25-0.5μg/kg/min维持，根据血压调整剂量；适当氧疗，维持血氧饱和度在95%以上；尽早使用IVIG2g/kg一次性输注，联合甲泼尼龙琥珀酸钠2-5mg/kg/d，病情严重可短期加大剂量至10-20mg/kg/d，疗程2-3天逐渐减量停用，可抑制过度炎症反应，改善预后。2.心肺功能衰竭期治疗：呼吸支持：保持呼吸道通畅，出现呼吸急促、血氧饱和度下降者，及时予以氧疗，鼻导管、面罩吸氧不能改善者，尽早予以无创呼吸机辅助通气，仍无改善或出现呼吸停止、大量粉红色泡沫痰者，及时行气管插管，有创机械通气，采用肺保护性通气策略，低潮气量（6-8ml/kg），适当提高呼气末正压（PEEP），改善氧合。循环支持：维持血流动力学稳定，对于低血压休克者，予以快速补液，首选晶体液，10-20ml/kg快速输注，补充容量后仍低血压者，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素0.05-1μg/kg/min持续静