中国淹溺急诊救治指南2025版

中国淹溺急诊救治指南2025版1定义与流行病学淹溺定义为液体进入气道导致气道阻塞，进而引发窒息和缺氧的急症，根据结局分为非致命性淹溺与致命性淹溺；根据淹溺环境分为淡水淹溺、海水淹溺、冰水淹溺（淹溺时水温<15℃）。根据中国疾病预防控制中心2024年发布的《中国意外伤害监测年报》，我国每年因淹溺死亡人数约为5.7万人，0~14岁儿童淹溺死亡率为6.2/10万，占儿童意外伤害死亡的第1位，45~64岁男性淹溺死亡率呈逐年上升趋势，年增幅达4.1%，野外公开水域淹溺占所有淹溺事件的68.2%。2病理生理淹溺核心病理生理过程为液体进入肺泡后破坏肺泡表面活性物质，导致肺泡塌陷、肺换气功能障碍，进而引发低氧血症、高碳酸血症与酸中毒，严重者出现心脏骤停。1.淡水淹溺：淡水渗透压低于血浆，进入肺泡后快速经肺毛细血管进入循环，约30%患者可出现血容量增加、红细胞稀释性溶血，血钾升高、游离血红蛋白升高，严重溶血可诱发急性肾损伤；低钠血症发生率约12%~18%。2.海水淹溺：海水含3.5%氯化钠，渗透压约是血浆的3倍，水分从循环渗透进入肺泡腔，引发肺间质水肿、肺泡水肿，导致有效循环血容量减少，血液浓缩，高钠血症（血钠>145mmol/L）发生率约22%~30%，肺水肿发生率高于淡水淹溺。3.冰水淹溺：低温可触发潜水反射，引起外周血管收缩、心率减慢、冠脉血流增加，同时降低脑组织氧消耗，核心温度30℃时脑组织氧代谢率降至正常的30%，为心脏骤停后的复苏预留更长时间窗，但低温可诱发心律失常、凝血功能障碍，增加复苏后多器官损伤风险。需明确：既往认为淹溺存在“干性淹溺”（即喉痉挛导致气道关闭无液体进入肺内）比例约10%~20%，近年循证医学研究显示，即使发生喉痉挛，最终仍会有少量液体进入肺内，无实质性病理差异，本指南不再使用“干性淹溺”“继发性淹溺”分类，仅保留延迟性缺氧性肺损伤概念（指淹溺后数小时出现的进行性肺水肿、低氧血症）。3现场急救现场急救是降低淹溺死亡率的核心环节，生存率与淹溺后开始复苏的时间直接相关：4分钟内开始复苏存活率约60%，8分钟后复苏存活率低于10%。3.1救援流程1.优先岸上救援：施救者优先选择延伸物（竹竿、绳索）、漂浮物开展岸上救援，避免下水救援降低自身风险，非专业人员严禁未防护下水救援。公开水域救援必须由持证专业救援人员开展，穿戴浮力防护装备，评估水流、水温风险。2.脱离水环境后快速评估：将患者转移至平坦硬地面后，立即评估意识与呼吸：拍打双肩呼喊判断意识，观察胸腹部起伏5~10秒，判断有无自主呼吸。如患者无反应、无呼吸或仅有叹气样濒死呼吸，立即启动心肺复苏（CPR）。3.清除异物：快速清除口腔、鼻腔可见的泥沙、水草、呕吐物等异物，无需常规进行胸部按压排水、海姆立克法排水——仅当怀疑气道存在固体异物梗阻时才实施海姆立克法，研究显示盲目排水会延误胸外按压启动时间，可使死亡率升高2.1倍。3.2心肺复苏顺序淹溺导致心脏骤停为缺氧性心脏骤停，优先纠正低氧是复苏核心，因此复苏顺序为开放气道（A）→人工呼吸（B）→胸外按压（C），不同于心源性心脏骤停的C-A-B顺序：1.开放气道：采用仰头抬颏法开放气道，怀疑颈椎损伤时采用托颌法。2.人工呼吸：先行2次有效人工呼吸，每次通气1秒，可见胸廓起伏即可，避免过度通气。3.胸外按压：按压频率100~120次/分，按压深度成人5~6cm，儿童5cm，婴幼儿4cm，按压与通气比为30:2（单人复苏），双人复苏成人30:2、儿童/婴幼儿15:2。4.自动体外除颤器（AED）：如现场有AED，快速连接电极分析心律，存在可除颤心律立即除颤1次，除颤后立即恢复胸外按压；淹溺心脏骤停85%以上为心室停搏或无脉电活动，可除颤心律比例不足15%，不可因等待AED延误CPR。3.3现场转运指征1.所有淹溺患者均需转运至有急诊、ICU救治能力的医疗机构，即使患者复苏成功、自主呼吸恢复，也需留院观察至少24小时，排除延迟性缺氧性肺损伤。2.转运时稳定生命体征，保持气道通畅，予高流量吸氧，建立静脉通路，持续心电监护；低体温患者注意保温，核心温度低于32℃时需主动复温。3.意识清楚的轻症患者，也不可现场观察后放走，延迟性肺损伤多发生在淹溺后4~6小时，最晚可发生在淹溺后24小时。4院内急诊评估与分层管理患者到达急诊后，按简化APACHEⅡ评分结合氧合情况进行分层管理：分层评估标准处理原则低危意识清楚，呼吸频率12~20次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）≥95%（空气环境），无咳嗽咳痰，胸部X线未见异常留观24小时，监测生命体征与SpO2，如24小时无异常可出院中危意识清楚，呼吸频率20~30次/分，SpO290%~94%（吸氧5L/min条件下），轻度咳嗽，胸部X线可见局限性渗出收入急诊观察区，予氧疗，动态评估影像学与血气高危意识障碍，呼吸频率>30次/分或<12次/分，SpO2<90%（氧疗条件下），休克或心脏骤停，胸部影像学可见弥漫性渗出立即收入急诊抢救室/ICU，启动呼吸循环支持1.生命体征：持续监测心电、血压、SpO2、呼吸频率、核心体温，常规测量肛温判断核心温度。2.动脉血气分析：即刻检测pH、PaO2、PaCO2、血钾、血钠、乳酸，评估酸碱紊乱与电解质情况，每6小时复查直至稳定。3.影像学：首选胸部CT检查，敏感性优于胸部X线，可早期发现少量渗出与肺水肿；怀疑颅脑损伤（跳水淹溺多合并颈髓损伤、颅脑外伤）行颅颈CT检查。4.生化与凝血：检测肝肾功能、肌酸激酶、凝血功能、游离血红蛋白，明确有无溶血、急性肾损伤。5呼吸支持治疗呼吸功能障碍是淹溺最常见的并发症，发生率约40%，需根据低氧血症程度选择阶梯化呼吸支持方案：5.1氧疗对于低危、中危无严重低氧的患者，首选经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），起始参数：流量40~60L/min，FiO2根据SpO2调整，维持SpO2在92%~96%之间。HFNC可冲刷鼻咽部死腔，维持气道开放，降低呼吸做功，对轻度肺水肿的治疗效果优于普通鼻导管与面罩吸氧。5.2无创正压通气（NIPPV）对于中危合并低氧血症，意识清楚可配合的患者，HFNC治疗1小时后SpO2仍低于92%，启动NIPPV，模式选择持续气道正压（CPAP）或压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP），PEEP从5cmH2O开始滴定，维持SpO2≥92%，最高不超过15cmH2O。NIPPV治疗1~2小时后如低氧无改善，及时转换为有创机械通气，避免延误插管时机。5.3有创机械通气对于意识障碍、呼吸骤停、中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS，PaO2/FiO2<300mmHg）的患者，立即建立人工气道行有创机械通气，采用肺保护性通气策略：潮气量：6~8ml/kg预测体重，避免大潮气量导致肺损伤；PEEP滴定：根据FiO2与氧合情况，采用5~15cmH2OPEEP维持肺泡开放，纠正低氧；平台压控制在<30cmH2O，避免气压伤；允许性高碳酸血症：只要pH≥7.20，无需为纠正PaCO2升高增加潮气量。对于严重ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg），推荐常规实施肺复张，每日1~2次，每次维持30~40cmH2O持续吸气压10~15秒，复张后重新滴定PEEP；必要时采用俯卧位通气，每日俯卧时间不少于16小时，可降低死亡率约18%。不推荐常规使用糖皮质激素治疗淹溺相关性ARDS，仅对于合并严重脓毒症、难治性休克的患者，可予小剂量氢化可的松200mg/日持续泵入。5.4体外膜氧合（ECMO）对于年龄<65岁，无严重基础疾病，常规机械通气无法维持氧合的严重ARDS，或心脏骤停复苏后心功能不全无法维持循环的患者，尽早启动ECMO治疗，推荐静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）用于单纯呼吸衰竭，静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）用于循环衰竭或心脏骤停。国内研究显示，严重淹溺合并ARDS应用ECMO治疗后存活率可达62.5%，明显高于常规治疗的28%。6循环管理与心肺复苏后处理6.1液体管理淹溺患者液体管理需根据淹溺类型个体化调整：1.淡水淹溺合并低钾血症，若血钾<3.5mmol/L，予静脉补钾，维持血钾在4.0~4.5mmol/L；合并轻度低钠血症（血钠130~135mmol/L）无需特殊处理，中重度低钠血症（血钠<130mmol/L）予等渗生理盐水缓慢纠正，24小时血钠提升不超过8mmol/L。2.海水淹溺合并高钠血症、血液浓缩，予等渗葡萄糖注射液联合等渗生理盐水静脉输注，纠正容量不足，高钠血症纠正速度控制在每24小时不超过10mmol/L。3.已发生肺水肿、ARDS的患者，采用限制性液体管理，维持中心静脉压在8~12cmH2O，出入量轻度负平衡（每日-500~-1000ml），避免容量过负荷加重肺水肿；如果合并低血压，在血流动力学监测下补液，必要时加用血管活性药物。6.2心脏骤停复苏后目标体温管理对于淹溺后心脏骤停复苏成功仍昏迷的患者，无论是否合并低体温，均推荐实施目标体温管理（TTM），目标温度控制在32~36℃，持续维持24小时，之后缓慢复温，复温速度不超过0.5℃/小时。冰水淹溺患者核心温度低于32℃时，不要在现场放弃复苏，需持续CPR同时转运至院内，启动主动复温联合ECMO治疗，文献报道核心温度降至18℃的淹溺患者复苏成功后无神经系统后遗症。6.3器官功能支持1.急性肾损伤：溶血导致游离血红蛋白堵塞肾小管是淹溺后急性肾损伤的主要原因，发生率约8%~15%，一旦发生，维持容量充足基础上予碱化尿液（静脉输注碳酸氢钠维持尿pH在7.0~7.5），严重少尿无尿、高钾血症尽早启动肾脏替代治疗（CRRT）。2.中枢神经系统损伤：淹溺后缺氧性脑病是最常见的远期并发症，存活患者中约15%遗留不同程度神经功能障碍，复苏后维持平均动脉压≥65mmHg，维持PaCO2在35~45mmHg，控制颅高压，必要时予脱水降颅压治疗，预后评估需等待72小时以上，不可因早期昏迷轻易放弃治疗。7并发症防治7.1延迟性缺氧性肺损伤指淹溺后初始症状轻微，数小时内出现进行性肺水肿、低氧血症，发生率约1.5%，多发生在淹溺后2~12小时，危险因素包括淹溺时间超过1分钟、初始胸部X线有渗出、吸烟史。所有淹溺患者需留观24小时，出院前复查SpO2与胸部影像学，一旦出现胸闷、呼吸困难，立即启动氧疗，必要时机械通气。7.2感染淹溺后肺部感染发生率约12%，开放水域淹溺多为革兰阴性杆菌感染，淡水淹溺需警惕嗜水气单胞菌，海水淹溺需警惕弧菌属，此类感染进展快，可快速引发坏死性肺炎。不推荐预防性使用抗生素，仅对于有明确感染证据（发热、白细胞升高、影像学新发渗出、痰培养阳性），尽早经验性使用覆盖致病菌的广谱抗生素，之后根据药敏结果调整。7.3电解质紊乱与溶血溶血多见于淡水淹溺，发生率约5%~10%，轻度溶血无需特殊处理，监测血红蛋白与肾功能即可，严重溶血合并血红蛋白尿、急性肾损伤，需碱化尿液、CRRT治疗，必要时输注红细胞。电解质紊乱需根据血气结果及时纠正，避免高钾血症诱发恶性心律失常。8特殊人群淹溺处理8.1儿童淹溺儿童是淹溺高发人群，0~4岁儿童淹溺多发生在居家游泳池、浴缸，复苏时按压深度为胸廓前后径的1/3，单人复苏按压通气比30:2，双人复苏15:2，所有儿童淹溺无论病情轻重均需留观24小时。儿童淹溺复苏后神经系统预后优于成人，不可轻易放弃治疗，研究显示儿童淹溺心脏骤停复苏后存活率可达35%，其中约60%存活者无严重神经后遗症。8.2冰水淹溺与冬泳淹溺核心体温<32℃时，患者可出现意识丧失、心律失常，现场CPR需持续进行，院内采用主动核心复温：可经静脉输注加温液体（40~42℃）、胃/膀胱灌洗加温液体、体外循环复温或ECMO复温，复温速度控制在1~2℃/小时，核心温度升至32℃以上再评估心律，不要在低体温时判断临床死亡。8.3跳水淹溺跳水淹溺患者约15%合并颈椎损伤、颅脑外伤，现场搬运时需保护颈椎，保持脊柱轴线稳定，院内常规行颅颈CT检查，明确有无骨折、脱位，合并颈髓损伤时尽早请骨科干预，维持颈椎稳定性。9出院与预后评估1.低危患者留观24小时后，无呼吸困难、SpO2正常、胸部影像学无异常，可出院，出院告知患者如出现胸闷、呼吸困难需立即返院。2.中高危患者出院后，1~3个月复查胸部CT与肺功能，多数轻症患者肺功能可完全恢复，严重ARDS患者可遗留轻度肺弥散功能障碍，需长期随访。3.预后不良相关因素：