中国丛集性头痛诊断与治疗指南重点内容2026

中国丛集性头痛诊断与治疗指南重点内容2026丛集性头痛(clusterheadache)是一种原发性三叉自主神经性头痛。其临床特征为严格单侧的重度疼痛，主要位于眼眶、眶上、颞部或这些部位的任意组合，伴随同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂和(或)眼睑水肿等自主神经症状和(或)烦躁不安，每次发作持续时间为15~180min,发作频率为隔日1次到8次/d。根据美国和欧洲的流行病学调查结果，丛集性头痛的患病率约占一般人群的0.1%,世界不同地区的患病率可能存在差异，男女比例约为3:1。指南的证据等级及推荐强度标准参考中华医学会和国际头痛学会指南制订的方法与标准(表1)。分类2018年国际头痛协会(InternationalHeadacheSociety)发布了《国际头痛分类-第三版》(TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition,ICHD-3),将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛及很可能的丛集性头痛。诊断和鉴别诊断目前，丛集性头痛的诊断主要依靠患者病史，临床医师应注意是否存在“预警征象”,即是否有潜在病因引起的特殊症状及体征。一、头痛问诊问诊应包括以下内容：(1)患者有多少种不同类型的头痛(每种类型头痛均需要有单独的病史记录)。(2)时间相关性：①为什么现在就诊，初始发病年龄；②最近的发病情况如何；③发作频率、时间模式(要区分发作性、慢性和持续性头痛);④每次发作的持续时间。(3)头痛特征：①头痛发作的方式(有无昼夜节律、季节节律；有无丛集期);②疼痛的部位和扩散情况；③疼痛的性质；④疼痛的严重程度；⑤有无伴随症状(流泪、流涕、结膜充血、鼻塞等自主神经症状；烦躁不安)。(4)可能的病因：①易感因素和(或)诱发因素；②加重和缓解因素；③有无家族史、既往史、精神病史和其他相关病史。(5)头痛的相关反应：①患者在头痛期间会做些什么;②活动(功能)受限程度；③患者的治疗反应(药物类型、剂量及给药方式等)。(6)两次发作间期的健康状态：①是完全好转，还是残留或有持续的症状；②对反复头痛发作和(或)其病因的担忧、焦虑或恐惧。二、预警征象目前，丛集性头痛尚缺乏特异性的诊断手段，筛查是否存在头痛的“预警征象”至关重要，其往往提示存在继发性头痛的潜在病因。丛集性头痛常见的警示征象包括：视物重影、视力下降、双颞侧视野缺损、脑缺血症状、疱疹病毒感染史、垂体功能减退、面部感觉减退、球结膜水肿伴眼球突出、50岁以上的新发头痛、风湿性多肌痛病史，体检示颞动脉压痛或搏动减弱、回涕带血或伴鼻塞、脓涕、嗅觉下降等。三、诊断标准丛集性头痛的分类标准分为两层(第一层是丛集性头痛；第二层是发作性丛集性头痛/慢性丛集性头痛),因此头痛专病门诊或头痛中心需要给出更明确的诊断。(一)丛集性头痛的诊断标准丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表3。图片(二)发作性丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表4。图片(三)慢性丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表5。图片(四)很可能的丛集性头痛诊断标准的具体内容详见表6。图片四、鉴别诊断(一)丛集性头痛与继发性头痛的鉴别部分继发性头痛可以高度“模仿”丛集性头痛的症状,主要包括脑血管病(颈内动脉夹层、颅内动脉瘤、脑静脉血栓形成)、肿瘤(垂体瘤、催乳素瘤、脑膜瘤)及炎症(鼻窦炎、巨细胞动脉炎)。因此，若存在非典型临床特征或规范治疗效果不佳时应排除继发性病因。(二)丛集性头痛与其他原发性头痛的鉴别，见(表7)。图片临床上部分丛集性头痛患者会共病偏头痛。三叉自主神经性头痛主要包括丛集性头痛、阵发性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作及持续性偏侧头痛。三叉神经系统和自主神经系统的同时激活是所有三叉自主神经性头痛的共同特征，表现为严格的单侧头痛伴有同侧颜面部自主神经症状和(或)烦躁不安。上述综合征在发作的持续时间和频率上各不相同(表8)。图片治疗一、急性期治疗(一)治疗目标及原则1.治疗目标：急性发作期治疗的核心是尽快缓解疼痛、将头痛导致的不良反应限制在最低水平、减少经济及医疗资源消耗。2.治疗原则：(1)头痛发作时应该立即启动治疗；(2)推荐吸收快的给药方式，比如皮下注射和鼻吸等；(3)不推荐使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及阿片类药物。3.疗效评估：(1)15min内头痛消失；(2)30min内疼痛程度得到改善(由中重度或极重度疼痛转化为轻度或无疼痛);(3)疼痛改善持续时间达60min;(4)治疗15min内无需再次服药。(二)治疗方法高流量纯氧、舒马曲普坦皮下注射以及佐米曲普坦鼻喷是丛集性头痛急性发作的一线治疗方案。其他治疗还包括奥曲肽皮下注射、口服药以及其他非药物治疗。1.纯氧吸入治疗：纯氧吸入治疗是缓解丛集性头痛的有效措施,但不适用于严重慢性阻塞性肺疾病患者，在这些患者中使用该治疗方法有导致严重高碳酸血症和二氧化碳麻醉的风险。一项高质量随机、安慰剂对照试验结果显示，在头痛发作后使用12L/min的纯氧吸入治疗能在15min内明显缓解丛集性头痛症状。超过70%的丛集性头痛患者对纯氧吸入治疗有反应，30min内疼痛明显减轻。另一项随机双盲交叉研究结果表明，6L/min的纯氧吸入治疗比安慰剂(吸入空气)治疗有效。氧疗总体安全、耐受性好，可以作为丛集性头痛急性期的首选治疗方法。推荐意见：推荐流速6~12L/min、持续15min,使用带有储气囊或呼吸阀的非重复呼吸面罩(I级推荐，A级证据)。2.曲普坦类药物治疗：优选吸收更快的给药形式，首选皮下注射舒马曲普坦，次选佐米曲普坦和舒马曲普坦鼻喷剂，然后是口服佐米曲普坦。曲普坦类药物会引起血管收缩，不推荐用于患有血管疾病(如心肌梗死、脑梗死和未控制的高血压)的患者。多项随机、安慰剂对照试验结果显示，皮下注射舒马曲普坦6mg,20min后可有效缓解疼痛和其他相关症状，治疗的有效率约为75%,远高于安慰剂组(25%~35%)。舒马曲普坦的最大单次剂量不应超过6mg,最大累计剂量不应超过12mg/24h。重复给药的间隔时间不短于首次给药后2h,剂量通常与初始剂量相同。佐米曲普坦鼻喷剂和舒马曲普坦鼻喷剂疗效相当。两项随机安慰剂对照试验研究结果表明，佐米曲普坦鼻内给药5mg或10mg治疗丛集性头痛急性发作，在给药30min内疗效明显优于安慰剂。一项随机、安慰剂对照试验研究结果显示，给予舒马曲普坦鼻喷雾剂20mg,30min内可见效，反应率(57%比26%)和无痛率(47%比18%)均显著高于安慰剂组,45min可达到最大治疗效果。鼻内曲普坦类给药频率可根据患者需要在间隔时间≥2h重复1次，通常24h内不超过2次。佐米曲普坦还可通过口服给药。一项随机、安慰剂对照研究结果证实口服5mg或10mg佐米曲普坦，在30min内对急性发作性丛集性头痛有效。推荐意见：(1)舒马曲普坦的推荐剂量为6mg/次(皮下注射),每日最大剂量12mg(I级推荐，A级证据)。(2)佐米曲普坦的推荐剂量为5~10mg/次(鼻喷雾剂),每日最大剂量10mg(I级推荐，A级证据)。(3)舒马曲普坦的推荐剂量为20mg/次(鼻喷雾剂),每日最大剂量30mg(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)佐米曲普坦的推荐剂量为5~10mg/次(片剂),每日最大剂量10mg(Ⅱ级推荐，B级证据)。3.奥曲肽皮下注射治疗：一项小型随机、安慰剂对照试验结果表明，奥曲肽100μg皮下注射可有效治疗丛集性头痛急性发作。单剂皮下注射奥曲肽(100μg)治疗丛集性头痛在30min时的疗效优于安慰剂(57%比36%),但疗效不如舒马曲普坦6mg皮下注射23和20mg经鼻内给药。奥曲肽无血管收缩作用，可用于有曲普坦类药物禁忌症的患者。其最常见的不良反应为恶心、腹泻、腹胀等。推荐意见：推荐剂量为皮下注射100μg/次(Ⅲ级推荐，B级证据)。4.非侵入性迷走神经刺激推荐意见：非侵入性迷走神经刺激可用于治疗发作性丛集性头痛(Ⅱ级推荐，B级证据)。二、过渡期治疗(一)治疗目的过渡期治疗也称为短期预防性治疗或桥接治疗，因为预防性治疗药物需要在一定时间并达到治疗剂量才能起效，所以过渡期治疗在丛集性头痛中占有重要地位，可以在短时间内缓解疼痛症状。(二)治疗方法1.皮质类固醇：一项开放性试验评估了13例发作性丛集性头痛患者静脉给予大剂量(30mg/kg)甲泼尼龙的疗效，结果提示使用甲泼尼龙1周后，患者的头痛发作频率有所降低，其中3例患者的头痛发作完全缓解。另一项纳入19例发作性与慢性丛集性头痛患者的回顾性研究发现，给予泼尼松10~80mg/d,73%的患者发作缓解率超过50%,58%的患者未再次发作，但当泼尼松剂量降至10~20mg/d以下时，多数患者会复发。一项多中心、随机、安慰剂对照试验共纳入118例发作性丛集性头痛患者，一组口服泼尼松100mg/d,连续5d,然后逐渐减量，另一组给予安慰剂治疗，所有患者同时口服维拉帕米，研究结果显示泼尼松组可以降低头痛的发作频率，但随着皮质类固醇使用剂量的减少，一些患者会经历头痛频率的增加。推荐意见：推荐口服泼尼松剂量1mg/kg·d,连用5d后逐步减停。临床上应根据患者丛集期的长短与预防性治疗药物的起效情况个体化制订皮质类固醇的治疗方案(I级推荐，A级证据)。2.枕大神经阻滞：枕大神经局部注射激素可控制丛集性头痛急性发作或延长缓解期。推荐意见：枕大神经阻滞疗法可以作为丛集性头痛的过渡期治疗(I级推荐，A级证据)。三、预防性药物治疗(一)治疗目标及原则治疗前应与患者充分沟通。预防性治疗的目标及原则如下。1.治疗目标：减少头痛发作频率；减轻头痛程度及缩短持续时间；尽快结束丛集期；减少失能，提高生活质量。2.治疗原则：(1)预防性治疗可与急性期及过渡期治疗同时开始；(2)多数预防性药物需要逐渐增加剂量至有效治疗量；(3)慢性丛集性头痛需要长期预防性治疗；(4)单药治疗无效时，可以考虑联合治疗。3.疗效评估：头痛天数减少、频率降低和程度减轻；急性期止痛药物使用减少；健康状况和健康相关生活质量改善；不良事件发生率减少。符合以上标准可视为治疗有效。(二)预防性治疗药物1.维拉帕米：起始治疗剂量为40~80mg,给药频率为每日3次，逐渐增加至200~480mg/d,部分患者的给药剂量需要达到960mg/d方可见效。维拉帕米治疗在2~3周可达到理想疗效。因其可加重房室传导阻滞，用药前需完善患者的基线心电图检查，并应在剂量每增加160mg后复查心电图。维拉帕米常见的不良反应包括心动过缓、腿部水肿、便秘、胃肠不适、低血压、牙龈增生等，在极少数情况下，维拉帕米会导致严重的皮肤过敏反应。推荐意见：推荐剂量240~360mg/d,低剂量起始逐渐加量(Ⅱ级推荐，A级证据)。2.碳酸锂：锂盐也是丛集性头痛的有效预防治疗药物，尤其适用于不能耐受维拉帕米或有维拉帕米禁忌症者。推荐意见：推荐剂量900mg/d,低剂量起始逐渐加量。有效血锂离子浓度为0.6~0.8mmol/L,用药期间应密切监测患者的血锂离子浓度，以防止不良反应的发生(Ⅱ级推荐，B级证据)。3.托吡酯：托吡酯常见的不良反应包括感觉异常、口周麻木、疲劳、嗜睡、恶心、体重下降、视力障碍等,大多为轻中度，缓慢加量可以降低其不良反应的发生率，肾结石和青光眼患者禁用。托吡酯目前的用药证据仅来自于开放的观察性研究，缺乏相关的随机对照试验，可作为维拉帕米或锂剂无效或不耐受时的替代药物。推荐意见：推荐剂量25~200mg/d,低剂量起始逐渐加量(Ⅲ级推荐，C级证据)。4.褪黑素：一项小型、随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了20例丛集性头痛患者(包括2例慢性丛集性头痛),分别在睡前服用10mg褪黑素或安慰剂，持续14d,结果显示褪黑素组的丛集性头痛发作次数显著降低。推荐意见：推荐剂量为10mg/d,睡前服用(Ⅲ级证据，C级推荐)。5.丙戊酸盐(丙戊酸钠/丙戊酸镁):一项开放性临床试验研究结果表明，丙戊酸盐可减少部分患者的头痛发作，剂量范围为600~2000mg/d,分2次服用。目前，丙戊酸盐对丛集性头痛的预防性治疗证据有限。因其有致畸可能，育龄期妇女不推荐使用，用药期间还需监测血常规和肝功能。推荐意见：推荐剂量500~1500mg/d,低剂量起始逐渐加量(Ⅲ级证据，C级推荐)。6.加巴喷丁：加巴喷丁是钙通道拮抗剂，可与电压门控钙离子通道的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放。主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。推荐意见：推荐剂量1000~1800mg/d,低剂量起始逐渐