大面积烧伤患者护理查房

大面积烧伤患者护理查房一、前言大面积烧伤是临床最具挑战性的急危重症之一，不仅造成皮肤组织的毁灭性破坏，更会引发低血容量性休克、感染、多脏器功能衰竭等致命并发症。据统计，大面积烧伤（烧伤面积＞50%TBSA）患者的病死率高达30%-50%，而优质的护理干预能将病死率降低至15%以下——这不仅是对护理技术的考验，更是对“全人照护”理念的践行。大面积烧伤患者的痛苦远超常人：身体上，创面的剧痛、焦痂的压迫、功能的丧失；心理上，对死亡的恐惧、对毁容的自卑、对未来的迷茫。护理工作者既是“救命者”，也是“陪伴者”——既要精准把控休克期补液、感染期创面管理等关键环节，也要用温度化解患者的心理阴霾。本次护理查房以一位65%TBSA深Ⅱ度-Ⅲ度烧伤患者为例，结合临床实践梳理护理逻辑、分享并发症预防经验、传递人性化护理细节。希望通过本次查房，让护理团队更深刻理解“大面积烧伤护理≠创面护理”，而是涵盖生理支持、心理疏导、康复指导的全周期照护，为临床提供可复制、有温度的护理参考。二、病例介绍患者张某，男，52岁，某日因家中液化气泄漏爆炸致全身多处烧伤，伤后30分钟由急救车送入我院烧伤科。（一）入院情况一般状态：意识清楚，表情痛苦，烦躁不安，自述“全身像被火烙着，每动一下都疼得要命”；

生命体征：体温36.1℃（低体温，休克期典型表现），血压82/50mmHg（低血容量性休克），心率135次/分（代偿性增快），呼吸30次/分（缺氧），血氧饱和度91%（吸空气时）；

创面情况：烧伤面积65%TBSA，其中深Ⅱ度40%（躯干前侧、双侧上肢）、Ⅲ度25%（双侧下肢、躯干后侧）；创面渗液量大（每小时约60ml），Ⅲ度区域形成黑褐色焦痂（触之坚硬，无弹性），右侧上肢焦痂压迫腕部血管（桡动脉搏动减弱）；面部散在浅Ⅱ度烧伤（水疱直径1-2cm，疱液清亮），口鼻周附着烟灰（提示吸入性损伤）；

辅助检查：血常规示血红蛋白155g/L（血液浓缩）、白细胞13×10⁹/L（应激性升高）；血生化示血钠131mmol/L（低钠血症）、血肌酐96μmol/L（肾灌注不足）；尿量12ml/h（少尿，休克未纠正）。（二）初期处理与病情进展入院后立即启动烧伤休克期救治流程：

1.液体复苏：建立两路静脉通路（右颈内静脉、左肘正中静脉），按“体重×烧伤面积×1.5ml+生理需要量”公式补液（第一个24小时需补液8300ml），前8小时输入4150ml；

2.气道管理：因吸入性损伤行气管插管，机械通气（SIMV模式，FiO₂40%），血氧饱和度升至95%；

3.创面处理：无菌纱布覆盖创面，右侧上肢行焦痂减张切开（缓解血管压迫）；

4.对症治疗：静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、吗啡止痛（8mg/次，每4小时1次）。经过8小时救治，患者血压回升至108/68mmHg，心率112次/分，尿量增至38ml/h（休克逐步纠正），但仍诉创面疼痛（数字评分法7分），情绪焦虑（反复询问“我会不会死”）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的核心依据，需从生理、心理、社会三维度全面覆盖，尤其关注“隐蔽性问题”（如吸入性损伤的气道水肿、应激性溃疡的胃肠道缺血）。（一）生理评估休克与循环：补液后血压、心率趋于稳定，但血钠仍低（132mmol/L），尿比重1.032（提示脱水未完全纠正）；

创面状态：躯干创面渗液量减少（每小时30ml），右侧上肢减张切口渗液淡红（正常）；双侧下肢焦痂干燥但触之发热（警惕皮下感染）；面部水疱疱液清亮（无感染）；

脏器功能：①呼吸：机械通气下血氧饱和度95%，咳出少量白痰（较入院时黑色痰好转）；②肾：血肌酐降至88μmol/L，尿素氮5.1mmol/L（正常）；③消化：肠鸣音2次/分（减弱，提示胃肠缺血）；

营养代谢：血清白蛋白31g/L（低蛋白血症），空腹血糖10.8mmol/L（应激性高血糖），伤后体重下降2kg（体液丢失）。（二）心理与认知评估患者意识清醒时反复追问3个问题：“我会不会死？”“手能不能保住？”“以后还能出门吗？”——声音颤抖，双手紧攥妻子的手，拒绝护士触碰创面（说“我不想看自己的样子”）。家属（妻子）虽全程陪伴，但眼神慌乱，反复问“为什么输这么多液”“会不会有后遗症”（对病情认知不足）。（三）社会支持评估患者为普通工人，家庭经济一般，儿子在外地上班（尚未赶回），妻子无护理经验，心理压力大（常躲在走廊擦眼泪）。四、护理诊断根据马斯洛需求层次理论与病情优先级，确定以下护理诊断：

1.体液不足：与创面大量渗液、低血容量性休克有关（首优，威胁生命）；

2.疼痛：与创面损伤、焦痂压迫、减张切口刺激有关（次优，影响休克期恢复）；

3.有感染的危险：与创面暴露、免疫力下降、吸入性损伤有关；

4.营养失调：低于机体需要量：与高代谢状态、创面修复需求增加有关；

5.焦虑/恐惧：与病情危重、预后未知、容貌改变有关；

6.皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关；

7.潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、应激性溃疡、肢体缺血性坏死、急性肾功能衰竭。五、护理目标与措施（一）体液不足：纠正休克，维持有效循环目标：伤后48小时内血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥30ml/h，血钠135-145mmol/L。

措施：

1.精准补液：每小时计算补液量（晶体:胶体=2:1），根据尿量调整速度（尿量<30ml/h加快补液，>50ml/h减慢）；

2.电解质监测：每4小时测血电解质，低钠时增加0.9%氯化钠比例（从50%调至60%）；

3.血管通路管理：颈内静脉置管每日消毒（聚维酮碘），外周静脉避免在创面周围穿刺，每小时检查有无渗液。效果：伤后12小时，血压110/70mmHg，尿量40ml/h，血钠134mmol/L。（二）疼痛管理：减轻痛苦，促进舒适目标：24小时内疼痛评分≤4分，患者能耐受护理操作。

措施：

1.药物干预：遵医嘱调整吗啡剂量（从8mg增至10mg/次），用药后30分钟评估疼痛（数字评分法）；观察呼吸抑制（呼吸<12次/分立即停药）、恶心（给予甲氧氯普胺）；

2.非药物干预：①环境：病房温度28-30℃（避免寒冷加重疼痛），播放患者爱听的京剧（分散注意力）；②体位：用软枕支撑肢体（避免创面受压），轴式翻身（减少牵拉）；③心理：握住患者手说“我知道你疼，我会慢慢给你换药，疼了就喊我”（传递支持）。效果：伤后18小时，疼痛评分降至5分，患者能配合翻身。（三）预防感染：降低感染风险目标：住院期间无创面感染（体温<38.5℃、创面无脓性渗液），无肺部感染（痰培养阴性）。

措施：

1.创面护理：①休克期：每2小时更换渗湿纱布，减张切口用凡士林纱布覆盖（每日更换）；②焦痂：每日用75%乙醇擦拭（消毒），观察有无波动感（若有提示积脓）；③水疱：面部水疱抽去疱液（保留疱皮），涂湿润烧伤膏（每日2次）；

2.无菌隔离：病房每日紫外线消毒（60分钟），限制探视（每日2人），护理前手消毒（速干手消毒剂）；

3.气道管理：每2小时拍背（由下往上），雾化吸入（布地奈德+沙丁胺醇），每日更换呼吸机管道。效果：伤后3天，体温37.2℃，创面无脓性渗液，痰培养阴性。（四）营养支持：满足高代谢需求目标：伤后1周血清白蛋白≥35g/L，体重维持63kg以上，血糖<8mmol/L。

措施：

1.早期肠内营养：伤后12小时鼻饲高能量肠内乳剂（初始20ml/h，逐渐增至100ml/h），每4小时查胃残余量（>100ml减慢）；

2.肠外营养：静滴白蛋白（10g/日）纠正低蛋白血症，用胰岛素调控血糖（葡萄糖:胰岛素=4:1）；

3.经口饮食：伤后48小时（肠鸣音恢复）过渡到流质（米汤、鸡蛋羹），逐步增加高蛋白食物（鱼肉、牛奶），避免辛辣、胀气食物（豆浆、洋葱）。效果：伤后7天，血清白蛋白34g/L，体重63.5kg，血糖7.8mmol/L。（五）心理护理：缓解焦虑，增强信心目标：患者能主动表达感受，焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下。

措施：

1.建立信任：每日用15分钟沟通（坐在床边，目光接触），倾听患者担忧（如“我怕以后没法工作”），回应“你现在先养好身体，康复后我们帮你做功能训练，慢慢恢复”（避免空洞安慰）；

2.信息支持：用画图解释病情（如“这是你的创面，浅Ⅱ度2周能好，深Ⅱ度需要4周”），让患者了解进展；

3.家属支持：每周开家属座谈会，教护理技巧（如翻身、观察创面），鼓励妻子说“你握着他的手，他会更安心”。效果：伤后5天，患者主动问“我的手什么时候能做训练”，SAS评分52分。（六）皮肤完整性受损：促进创面愈合目标：浅Ⅱ度2周愈合，深Ⅱ度4周愈合，Ⅲ度为植皮做准备。

措施：

1.湿敷与生长因子：深Ⅱ度创面用生理盐水湿敷（每日2次），涂重组人表皮生长因子（促进肉芽生长）；

2.避免受压：每2小时轴式翻身，用软枕支撑空隙（背部、臀部），防止创面缺血；

3.焦痂管理：Ⅲ度焦痂每日检查（有无裂开、积脓），为后续植皮做准备。效果：伤后10天，面部浅Ⅱ度创面愈合，深Ⅱ度创面开始结痂。六、并发症的观察及护理大面积烧伤并发症病死率高，需“早观察、早处理”，重点关注以下4类：（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：呼吸>30次/分、血氧饱和度<90%（FiO₂40%）、咳血性痰、双肺湿啰音；

护理：立即报告医生，调整机械通气（小潮气量、高PEEP），每2小时拍背排痰，限制补液量（避免肺水肿）。（二）应激性溃疡观察：呕血、黑便、胃液pH<4；

护理：静滴奥美拉唑（抑制胃酸），每4小时测胃液pH，出血时禁食、胃肠减压，监测血压（每15分钟1次）。（三）肢体缺血性坏死观察：桡动脉/足背动脉搏动减弱、肢体苍白/紫绀、温度降低；

护理：立即减张切开（延长切口至搏动恢复），静滴前列地尔（扩张血管），用暖水袋热敷（<50℃）。（四）急性肾功能衰竭观察：尿量<20ml/h、血肌酐升高（>133μmol/L）；

护理：立即调整补液（增加晶体），避免肾毒性药物（庆大霉素），监测肾功能（每日1次）。七、健康教育大面积烧伤康复需6-12个月，健康教育需全程化、个性化，重点教患者及家属“自我护理技能”：（一）住院期间创面护理：教家属“渗湿纱布要喊护士，不要自己揭”“创面红肿、渗液多要报告”；

饮食：“每天吃2个鸡蛋、1杯牛奶，多喝苹果汁（补维生素C）”；

活动：“在床上做手指抓握（每天3次，每次10分钟），防止关节僵硬”。（二）出院前瘢痕护理：①压力衣：每天戴23小时（坚持6-12个月）；②按摩：用手掌顺时针按摩瘢痕（每天2次，每次10分钟）；③防晒：涂SPF≥30防晒霜（避免瘢痕变黑）；

功能康复：“手指抓弹力球（从软到硬），膝盖下蹲（扶椅子，每天3次）”；

心理：“瘢痕会软化，以后可以做激光，要相信自己能好起来”。（三）出院后复查：每周来院一次（查创面、瘢痕），若创面红肿、渗液立即就诊；

紧急处理：瘢痕破裂用碘伏消毒+无菌纱布包扎，避免感染；

生活：戒烟限酒，避免外伤，保证睡眠（每天7-8小时）。八、总结本次护理查房围绕大面积烧伤患者的“休克期-感染期-康复期”全程护理，梳理了精准补液、疼痛管理、感染预防、心理支持四大核心要点，验证了“全人照护”的重要性——患者不仅需要生理救治，更需要心理支持与康复指导。通过本次护理，患者成功度过休克期，创面逐步愈合，焦虑情绪缓解，家属掌握了护理技巧。同时，我们也发现不足：初期与