病历质量管理办法

病历质量管理办法一、总则（一）目的为加强病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本医疗机构内所有涉及病历书写、审核、保管等相关工作的部门和人员。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规、部门规章及诊疗规范，确保病历质量符合法律要求。2.客观真实原则：病历记录应如实反映患者病情、诊疗过程及结果，不得虚假记载。3.准确完整原则：病历内容应准确无误，各项记录完整无缺漏，能够全面反映医疗服务过程。4.及时规范原则：病历书写应及时、规范，按照规定的格式和要求进行记录。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历应由取得相应执业资格的医务人员书写，书写过程中应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）门（急）诊病历书写规范1.门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（包括患者姓名、性别、年龄、职业、过敏史等）、病历记录、检查检验结果、诊断证明等。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，原则上应在就诊当时书写。对急诊患者应在接诊同时或处置完成后及时书写病历。3.门（急）诊病历记录应简明扼要，重点突出，记录患者的症状、体征、诊断、治疗措施等。4.门（急）诊病历中的检查检验申请单应填写完整、准确，包括患者基本信息、检查检验项目、目的等。（三）住院病历书写规范1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录：应在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。入院记录应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。3.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。日常病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情不稳定的患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录。4.手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。5.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。6.辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检查检验结果的记录。辅助检查报告单应包括检查检验项目、结果、报告日期等内容，并加盖检查检验科室专用章。7.体温单：为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。三、病历审核制度（一）审核人员职责1.科室主任：负责对本科室病历进行定期审核，重点审核病历的完整性、准确性、规范性及诊疗合理性。每月至少组织一次本科室病历质量分析会，对本科室病历质量进行总结分析，提出改进措施。2.医疗质量管理部门：指定专人负责对全院病历进行抽查审核，对发现的问题及时反馈并督促整改。每季度对全院病历质量进行汇总分析，形成病历质量分析报告，上报医疗机构管理层。3.上级医师：对下级医师书写的病历应及时进行审核，提出修改意见，确保病历质量。上级医师应在下级医师完成病历书写后48小时内完成审核签字。（二）审核内容1.病历书写是否符合书写规范：包括格式、字体、签名等。例如，病历首页格式是否符合规定，各级医师签名是否清晰可辨，是否存在代签现象。2.病历内容是否完整：各项记录是否齐全，有无缺漏项。如入院记录中的既往史、个人史、家族史是否记录完整；病程记录中病情变化、诊疗措施及效果是否记录全面。3.病情描述是否准确：诊断是否明确，治疗措施是否合理、有效。例如，诊断依据是否充分，治疗方案是否符合诊疗规范和患者病情。4.医嘱开具是否规范：用药是否合理，有无药物不良反应记录。检查医嘱的开具是否符合规范，药物的使用剂量、用法、疗程是否合理，是否存在药物相互作用等问题。5.辅助检查申请是否必要：检查结果是否及时回报并进行分析。评估辅助检查申请是否与患者病情相关，检查结果是否及时记录在病历中，医师是否对检查结果进行了分析和处理。6.病历中涉及的医疗纠纷、医疗事故等相关记录是否真实、准确、完整。在发生医疗纠纷或事故时，病历中的相关记录应能够真实反映事件的经过和处理情况。（三）审核流程1.科室审核：科室主任定期组织本科室病历审核工作，对每份病历进行详细审查，并在病历审核登记表上签字确认。科室应建立病历审核登记本，记录审核时间、病历号、审核人、存在问题及整改情况等。2.科室自查：科室医师在完成病历书写后，应进行自我检查，发现问题及时修改。医师在病历书写过程中应养成自我检查的习惯，确保病历质量。3.医疗质量管理部门抽查：医疗质量管理部门定期对全院病历进行随机抽查审核，将审核结果反馈给相关科室，并跟踪整改情况。医疗质量管理部门应制定抽查计划，明确抽查比例和时间间隔，确保审核工作的全面性和有效性。4.反馈与整改：审核人员将审核中发现的问题及时反馈给病历书写责任人，责任人应在规定时间内进行整改，并将整改情况报告给审核人员。一般问题应在3个工作日内完成整改，重大问题应在7个工作日内完成整改，并提交整改报告。四、病历保管与借阅制度（一）病历保管1.病历由病案管理部门统一保管，按照规定的分类方法进行整理、归档。病案管理部门应建立完善的病历归档制度，确保病历归档的准确性和及时性。2.住院病历应在患者出院后7个工作日内归档，门诊病历应定期整理归档。因特殊情况不能按时归档的，应说明原因并经科室主任签字同意后，报病案管理部门备案。3.病案管理部门应建立病历保管制度，确保病历的安全、完整，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。病历库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，定期进行安全检查。4.病历保管期限应按照国家有关规定执行，一般病历保存期限不少于30年，涉及医疗纠纷、医疗事故的病历应永久保存。（二）病历借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，借阅人员应填写病历借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。申请表应包括借阅人姓名、科室、借阅病历号、借阅目的、借阅时间等信息。2.病案管理部门应对借阅申请表进行审核，核实借阅人员身份及借阅目的，对符合要求的予以办理借阅手续，并登记借阅时间、归还时间、借阅病历种类及数量等信息。病案管理部门应建立严格的借阅登记制度，确保病历借阅的可追溯性。3.借阅人员应在规定时间内归还病历，如需延期借阅，应提前办理续借手续。一般借阅期限不超过1周，如需延长借阅时间，应说明原因并经病案管理部门同意。4.借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得擅自涂改、复印病历。如发现病历有损坏、丢失等情况，应及时报告病案管理部门，并承担相应责任。借阅人员应遵守病历保管的相关规定，确保病历的安全。5.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历不得外借，确因工作需要查阅的，应按照相关规定办理审批手续。审批手续应包括医疗机构负责人签字同意等程序，确保病历查阅的合法性和安全性。五、病历质量监控与考核（一）质量监控1.医疗质量管理部门定期对病历质量进行检查评估，采用随机抽查与重点检查相结合的方式，对病历质量进行全面监控。每月至少进行一次随机抽查，每季度进行一次重点检查，重点检查疑难病例、死亡病例、手术病例等。2.建立病历质量监控指标体系，包括病历甲级率、乙级率、丙级率、病历缺陷率等，对病历质量进行量化考核。病历甲级率应达到90%以上，乙级率控制在10%以内，杜绝丙级病历。病历缺陷率应控制在一定范围内，具体指标根据医疗机构实际情况确定。3.对病历质量检查中发现的问题进行分类统计分析，找出存在的共性问题及薄弱环节，制定针对性的改进措施。例如，针对病历书写不规范的问题，组织专项培训；针对病程记录内容不完整的问题，加强对医师的考核和监督。（二）考核办法1.将病历质量纳入科室及个人绩效考核体系，与科室奖金分配、个人职称晋升、评优评先等挂钩。病历质量考核结果作为科室和个人绩效考核的重要依据，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行处罚。2.对病历质量不达标的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。整改后仍不符合要求的，按照绩效考核办法进行相应处罚。例如，扣除科室一定比例的奖金，对个人进行警告、罚款等处罚。3.对病历书写质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，树立榜样，激励全体医务人员提高病历质量。每年评选出病历书写质量优秀的科室和个人，给予物质和精神奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。六、病历质量持续改进1.定期分析总结：医疗质量管理部门每月对病历质量检查情况进行汇总分析，形成病历质量分析报告，上报医疗机构管理层。报告应包括病历质量总体情况、存在的问题及原因分析、改进措施及效果评估等内容。2.召开病历质量分析会：定期召开病历质量分析会，组织相关科室人员参加，共同探讨病历质量存在的问题及改进措施。分析会应邀请病历书写质量优秀的科室和个人介绍经验，对存在问题较多的科室进行重点分析和指导。3.开展培训与教育：针对病历质量存在的问题，开展有针对性的培训与教育活动，