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文档简介

药剂科医院感染管理一、组织与制度管理1.制度健全①

科室感染管理小组职责明确，有年度工作计划及整改记录。

②制定《静脉用药调配中心（PIVAS）感染防控制度》《抗菌药物使用管理制度》等专项文件。

2.培训落实①全员每年参加院感培训≥8学时，考核合格率100%（查培训记录、试卷）。

②重点岗位（如PIVAS、化疗药配置人员）每季度专项培训。

3.监测与反馈①每月自查手卫生依从性、消毒剂浓度、空气培养等数据，记录完整。

②对院感暴发事件（如配药污染）有应急预案及演练记录。二、药品储存与配置环节1.药品储存①药品分类存放：抗菌药物、化疗药物、高危药品专区管理，标识清晰。

②冷藏药品温度实时监控（2-8℃），记录完整，超温有处理流程。

2.静脉用药调配中心（PIVAS）

①洁净区空气洁净度达标（配置台局部百级，整体万级），定期检测（沉降菌≤5CFU/皿）。

②生物安全柜/水平层流台每日操作前后清洁消毒，紫外线灯累计使用时间≤1000小时。

3.化疗药与抗菌药物①化疗药配置人员佩戴双层手套、护目镜，废弃物按感染性医疗废物处理。

②抗菌药物分级管理，特殊级抗菌药物处方权限审核记录完整。三、消毒隔离与无菌操作1.手卫生①配置间、拆零窗口配备非手触式洗手设施，速干手消毒剂开启后在有效期内使用，详见产品说明书。

②手卫生依从性≥95%（现场抽查：配药前、接触不同批次药品后必须执行）。

2.设备与物品消毒。

①药勺、量杯等器具一用一消毒（含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟后清水冲洗晾干）。

②治疗车、药架每日用75%乙醇擦拭，无可见污渍。

3.无菌操作①静脉配置时严格执行无菌技术，加药针头一用一换，西林瓶开启后有效期≤2小时。四、医疗废物与职业防护

1.医疗废物管理

①分类准确：抗生素安瓿、化疗药空瓶按“药物性废物”处理，置黄色专用容器。

②锐器盒装满3/4即封闭，转运记录完整（时间、种类、重量双签名）。

2.职业防护①接触化疗药人员每年健康体检（重点查肝肾功能、血常规）。

②防护用品配备齐全（防渗透围裙、N95口罩），使用后规范处置。五、重点环节

1.拆零药品管理

①拆零药品包装标注有效期（原包装有效期≤6个月时，拆零后≤24小时）。

②拆零工具每日紫外线消毒≥30分钟，记录完整。

2.中药煎煮

①煎药机一用一清洁，滤网无药渣残留，煎药室每月空气培养达标（细菌总数≤4CFU/皿）。六、考核评分与整改1.总分100分**，≥90分为优秀，80-89分为合格，＜80分限期整改。

2.重点问题追踪：

①连续两次考核不合格，扣科室年度评优资格。

②发生严重院感事件（如配置污染导致患者感染），实行“一票否决”。依据文件：

①《静脉用药集中调配质量管理规范》（2021版）

②《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）

③《医疗废物分类目录》（2021版）

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