慢性冠脉综合征指南

慢性冠状动脉综合征指南1、慢性冠状动脉综合征指南2、血脂异常指南3、糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南4、急性肺栓塞指南5、室上性心动过速指南背景更新内容疾病定义1抗血栓治疗2合并糖尿病治疗3慢性冠状动脉综合征患者，就是除急性冠状动脉综合征之外的其他缺血性心脏病患者。内涵：强调CCS是一动态变化的疾病过程。涵盖了既往稳定性冠状动脉性疾病的内容。新概念更能反映出冠状动脉性疾病动态变化的病理生理特征。冠状动脉性疾病稳定只是暂时的、相对的，随时都有发展至急性冠脉综合征的风险。可以通过生活方式、药物治疗和血运重建加以控制，从而促进疾病稳定或好转。慢性冠脉综合征示意图临床前期近期诊疗期长程诊疗期分类诊断与风险评估

对于有症状且临床评估不能排除阻塞性CAD的患者，推荐首选无创影像学或冠脉CTA检查。Ⅰ建议综合考虑CAD的临床可能性、病人本身条件、当地医疗水平及可获得的检测手段等因素首选无创性检查。Ⅰ若冠脉CTA无法明确诊断或无法确定功能状态，推荐应用功能性影像学检查诊断心肌缺血。Ⅰ划重点对于临床高度可疑、症状严重且药物治疗效果不佳，或少量运动即可诱发典型心绞痛且临床评估高危的患者，推荐使用有创性冠脉造影明确CAD诊断。患者在血运重建前必须使用有创性功能学检查用于评估冠脉狭窄程度，除非冠脉血管病变程度非常严重（狭窄程度＞90%）。Ⅰ无创检查无法确诊时，可应用有创性冠脉造影加有创性功能学检查用于明确冠心病的诊断。Ⅱa应用其他无创检查不能明确诊断时，可考虑冠脉CT检查，用于替代有创性冠脉造影检查。Ⅱa对于因冠脉广泛钙化、心律不齐、过度肥胖或不能屏气配合或其他任何原因影响图像质量的患者不建议做冠脉CTA。Ⅲ窦性心律患者的抗栓治疗对于缺血高风险但没有出血高风险的患者，需考虑阿司匹林加第二种抗栓药物作为长期二级预防。Ⅱa对于中度以上缺血风险但没有出血高风险的患者，可考虑阿司匹林加第二种抗栓药物作为长期二级预防。Ⅱb抗栓治疗缺血高风险或中等程度风险，且无出血高风险患者使用包含阿司匹林（75-100mgqd）的双联抗血栓治疗推荐方案缺血高风险患者弥漫性多支病变的冠心病，合并以下至少一项。1.需要药物治疗的糖尿病；2.再发心肌梗死；3.外周动脉疾病；4.慢性肾脏病，eGFR在15-59ml/min/1.73m2。中等程度缺血风险患者满足以下至少一项。弥漫性/多支病变的冠心病；需要药物治疗的糖尿病；再发心肌梗死；外周动脉疾病；心力衰竭；慢性肾脏病，eGFR在15-59ml/min/1.73m2。

出血高风险患者脑出血、卒中或其他颅内病变病史；近期的胃肠道出血，或可能由胃肠道出血所致的贫血，或其他增加出血风险的胃肠道病变；肝功能衰竭；易出血体质或凝血功能障碍；高龄或体质衰弱；慢性肾衰需要透析治疗，或eGFR＜15ml/min/1.73m2。

合并房颤的CCS患者的抗栓治疗适合应用新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，优先选择NOAC而非维生素K拮抗剂（VKA）Ⅰ对于合并房颤的CCS患者（CHA2DS2-VASc评分男性≥2分，女性≥3分）推荐长期应用口服抗凝药治疗(NOAC或VKA治疗时间百分比>70%）。Ⅰ对于合并房颤的CCS患者（CHA2DS2-VASc评分男性1分，女性2分）可考虑长期应用口服抗凝药治疗(NOAC或VKA治疗时间百分比>70%）。Ⅱa合并房颤或其他抗凝指征的PCI术后患者的抗栓治疗适合应用新型口服抗凝药物（NOAC）的患者，优先选择NOAC（阿哌沙班5mgbid，达比加群150mgbid，依度沙班60mgqd，利伐沙班20mgqd）而非维生素K拮抗剂（VKA）。与抗血小板药物联合应用。Ⅰ对于出血高危，而支架内血栓或缺血性卒中相对低危的患者在与单联或双联抗血小板药物联合应用时，减少利伐沙班（20mgqd，减少到15mgqd）或达比加群（150mgbid减少到110mgbid）Ⅱa合并房颤或其他抗凝指征的PCI术后患者的抗栓治疗对于非复杂病变的PCI，且支架内血栓的风险低，或者认为出血的风险超过支架内血栓的风险时，早期（1周内）停用阿司匹林，仅应用口服抗凝药（OAC）加氯吡格雷是可以选择的方案，不需考虑植入支架的种类。Ⅱa对于支架血栓风险超过出血风险的患者，可考虑应用阿司匹林、氯吡格雷加OAC三联治疗1个月以上，整体疗程（不超过6个月）依据出院时准确的危险评估。Ⅱa合并房颤或其他抗凝指征的PCI术后患者的抗栓治疗应用VKA加阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的患者，华法林剂量需精准控制，保持INR调整于2～2.5，至少70%的时间在此范围内。Ⅱa对于支架内血栓中高危的患者，可考虑应用一种OAC加替格瑞洛或普拉格雷的双联抗血栓方案代替OAC加阿司匹林、氯吡格雷的三联抗栓方案，不需考虑植入支架的种类。Ⅱb其他药物治疗质子泵抑制剂：胃肠道出血高危的患者在应用阿司匹林单联治疗、双联抗血小板治疗或OAC单联治疗时，合并应用质子泵抑制剂Ⅰ降脂治疗：应用最大可耐受剂量他汀仍未达标的患者联合应用依折麦布Ⅰ对于应用最大耐受剂量他汀和依折麦布仍未达标的极高危患者，联合应用PCSK9抑